护理记录的缺陷分析与干预对策

目的为了提高护理书写病历的质量,减少病历缺陷引起的相关法律问题,对干预对策进行探讨。方法在我院归档病历中随机抽取760份,对其存在的问题进行总结、归类和分析。结果通过分析后发现护理记录缺陷有197处,主要表现为：记录没有体现因人施护和因需施护占2183％,病情记录不及时、不准确占1574％,医护记录时间不统一、内容不相符占18．37％,医、护记录不相符占14．72％,缺乏连续性占660％,涂改现象占22．84％。结论加强对护理人员法律知识和专业知识的培训,提高业务水平,增强防范意识,加强护理病历质童控制管理,及时反馈改进,才能减少护理记录缺陷,防范医疗纠纷或医疗事故于未然。     

护理记录书写中存在问题的原因分析与管理对策

收集我院2011年元月-2011年12月护理部监控的环节和终末病历 8732份,发现护理记录存在不足或缺陷的有2314份,占26.5%.笔者根据<贵州省护理病历书写规范>、<病历书写规范>对护理记录的书写质量进行分析,结果 发现护理记录书写中存在的主要问题有:记录缺乏连贯性;记录不及时、内容不准确、重点不突出;病情变化时未能及时记录;记录频次不符合患者病情需要;记录后缺书写者签名或签名无法辨别;记录中专科护理内容少;记录中存在主观判断内容;护理记录与交班报告内容混淆等.针对护理记录书写中存在的不足,其管理对策有:严格执行和规范护理记录书写标准;加强护理人员的法律意识;加强专科理论知识学习;提高护士的书写能力;严格环节和终末质量监控等管理对策.规范护理记录书写,提高护理人员的法律意识,减少或避免护理纠纷医疗护理.     

护理记录的缺陷分析与应对措施

目的提高病案护理记录书写质量，减少病历缺陷引起的医疗纠纷或医疗事故。方法随机抽取住院病历290份，对其存在的问题进行总结．归类和分析。结果检查发现护理记录缺陷主要表现在几个方面：客观性缺陷；真实缺陷；准确性缺陷；及时性缺陷，完整性缺陷。结论加强对护理人员法律知识和专业知识的培训，提高业务水平，增强防范意识，加强护理病历质量控制管理，及时反馈改进，才能减少护理记录缺陷，防范医疗纠纷或医疗事故于未然。     

1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策

目的分析1020份护理电子病历记录的缺陷,探讨提高护理电子病历质量的对策。方法从2010年1月-12月在本院随机抽查了1020份护理电子病历,对存在的缺陷进行分析,并提出干预对策。结果发现护理记录不及时,漏手写签名或替代、模仿他人手写签名,记录不完整,未体现专科特点,缺乏连续性,记录不一致等缺陷。结论加强对护士的法律意识及护理电子病历书写知识培训,强化病历安全系统管理及监督,安装电子移动工作站,实行病历环节质量控制等,是减少缺陷和提高病案质量的有效方法。     

护理文书书写存在的问题及对策

目的 探讨护理文书书写中存在的问题及管理对策.方法 随机抽取2004年6月～2005年6月已出院的病历1000份及死亡病历40份,针对护理方面的内容逐一检查,对发现的问题进行分析.结果 医疗记录与护理记录不一致占26份;医嘱与护士执行时间不一致占38份;护理记录存在真实性缺陷占105份等.结论 通过加强护士在职教育及培训、提高护士的法律意识和书写能力、培养敬业精神、加强医护交流、加强环节质量监控,可提高护理文书书写能力.     

护理文件书写缺陷分析及对策

目的:分析护理文件书写缺陷,查找原因,提高护理文件书写质量。方法:对1019份住院病历和出院病历进行检查分析。结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为病情记录不具体、重点不突出;病情记录缺乏连续性、前后不呼应;记录不及时、不准确;医护记录不相符;记录简单、相关护理内容记录少;项目填写不全或有误。结论:通过培训、考核、评价和有效的改进措施,可较快地提高护理记录质量,护理文件书写缺陷是能够有效控制的。     

护理病历100份存在问题及对策

目的探讨护理病历中存在的问题并提出相应改进对策.方法随机抽取100份护理病历,找出其中存在的问题,分析原因,制定对策.结果100份护理病历中有问题者80份,占80%.主要问题包括：病历书写语言不规范,护理操作、措施记录不全面,过于简单等.原因有护士知识缺乏、法制观念淡薄、与医生缺乏沟通等.结论及时分析护理病历中存在的问题,并提出相应改进对策,是提高护理病历质量的重要环节.     

护理记录书写缺陷原因分析及对策

目的分析护理记录书写缺陷原因并提出管理对策。方法从出院病历中随机抽查护理记录1280份,由护理质控组进行质量评价。结果护理记录书写中存在的缺陷依次为重点不突出;内容缺乏连贯性;医护记录内容不一致;护理问题、措施和效果评价缺乏针对性;病情观察内容缺乏完整性、客观性;病程观察欠及时、准确,未能反映病情的变化及个体化护理等。结论加大护理记录的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、护理记录书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,规范护理记录书写。     

护理文件书写中存在的问题及缺陷因素分析

目的:分析护理记录单书写存在的问题,提高护理记录质量。方法:从住院病历中随机抽取护理记录784份,由护理质控组进行质量评价。结果:护理记录单书写中存在的缺陷依次为内容缺乏连续性、记录治疗内容多护理内容少、缺乏个性化、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当。结论:加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、病历书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,以规范护理记录的书写。     

社区护理病历书写缺陷存在的原因及其改进措施研究

目的：分析研究社区护理病历书写缺陷存在的原因及其改进措施。方法：抽取2012年8月至2013年8月笔者所在社区的护理病历160份,根据社区护理病历书写规范要求对其进行分析和评价。结果：在我社区160份护理病历中,高于90分的为98份,占61.25%;80-89分的53份,占33.13%;60-79分的为9份,占5.62%。说明这些护理病历书写仍存在一定的缺陷。结论：加强学习,提升护理人员的遵规守法意识,掌握护理病历的书写规范,加强医护之间的沟通,有助于提高社区护理病历书写的质量。     

护理记录缺陷分析

20 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印或复制客观病历 ,护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用 ,要求护理人员书写病历要严格、认真、字迹清楚、无涂改 ,书写有真实性 ,所以各级医院要加强护理管理和提高护士业务水平 ,掌握对患者病情变化的判断能力 ,做到及时、准确记录。1　对象与方法1.1　调查对象　我们对 2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历抽查80份进行评估。1.2　方法　采用系统抽样抽取 ,2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历 80份 ,按照本院《护理文件书写质量检查表》的要求 ,逐一进行检查对照 ,找出护理文书中的缺陷 ,分析与法律有关的问题。2　结果护理记录中存在着明显的不足 ,见表 1。表 1　 80份病历中护理记录的书写缺陷缺陷份数发生率 (% )护理记录书写不重视 10 12 .5护理记录不够具体明确 14 17.5缺乏连续性 12 153　原因分析3.1　护士对护理记录书写不够认真　认为动笔杆子是医生的事 ,病历书写等医生写完 ,抄一下就可以 ,并没有认真去观察病情变化 ,及时去记录 ,特别是危重病人变化...     

护理记录单书写缺陷原因分析及对策

目的:探讨分析护理记录单存在缺陷的原因并提出对策。方法:从2012年2-12月我院肿瘤科护理病历中随机抽出护理病历500份,对照《护理文书书写规范》对护理记录单进行查阅,记录护理病历中存在的问题,对发现的问题进行原因分析,针对原因提出干预措施。结果:经查阅发现有问题护理病历30份,占6%。结论:加强病历内涵质量的整改,杜绝护理缺陷,能明显提高护理服务内涵质量。     

精神科护理记录中的缺陷分析及对策

目的:分析精神科护理记录中存在的缺陷,提出改进对策。方法:随机抽取2013年5～7月我院精神科在院及出院病历260份,对照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《精神卫生法》要求进行检查,发现其中存在的缺陷,进行原因分析,制定干预对策。结果:护理记录中存在的主要缺陷有记录不完整;记录不及时,连续性差;与其它医疗文件记录不一致;记录中带有主观判断;保护性约束记录缺陷。结论:必须规范精神科护理记录书写,以提高护理记录质量。     

肿瘤住院病人首次护理记录单存在的缺陷与分析

目的对护理病历中的住院病人首次护理记录单进行质量检查,对存在的缺陷进行分析,以提高护士对病情的准确评估与书写能力。方法随机抽样选取528份护理病历,以《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版及我院《护理病历书写质量标准》为依据进行检查,对出现缺陷的首次护理记录单进行总结与分析。结果 528份护理病历中有缺陷的住院病人首次护理记录单共102份占19.32%;出现问题总频次136次,以评估与病情不符占首位达49.26%,其中跌倒评估占27.94%,其次是专科护理记录不全占17.39%。结论加强护理风险评估意识,突出专科护理,落实护理记录质量管理机制。     

护理记录缺陷分析及对策

目的探讨护理记录中存在的缺陷并提出相应对策。方法对出院病历中480份护理病历进行检查分析。结果护理记录主要存在102处缺陷。结论针对存在的缺陷加强法制教育，加强护理病历质量监控，全面提高护士护理记录的书写能力.     

1860份产科病案护理记录缺陷分析与对策

目的提高护理记录质量,减少护理记录缺陷引起的医疗纠纷。方法分析某医院产科出院病案1860份护理记录书写质量,对记录中存在的缺陷进行归类,分析并提出防范对策。结果检查病案中有586份护理记录存在缺陷,占病案数的31.5%,共15项686处。结论提高护理人员法律意识及综合素质,加强医护沟通,实行全程,全员参与质控,可持续提高护理质量,减少医疗纠纷。     

外科护理记录书写缺陷原因分析研究与干预对策

目的分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法对2003年1-12月抽检130份病历发现问题进行分析。结果 130份病历中存在各种缺陷的病历合计为106份,占82%;护理记录书写合格的病历为24份,占18%。结论护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

提高护理记录质量的探讨

目的分析护理记录存在的缺陷,探讨提高护理记录质量。方法检查我院10个护理单元3036份出科病历,对存在的缺陷进行总结归类分析。结果体温单存在的缺陷共计198份,医嘱单存在的缺陷87份,护理记录单存在的缺陷336份。结论加强护理病历质量的管理,提高护理记录的质量,更好地为医院患者和社会服务。     

护理记录缺陷分析及对策

目的 探讨护理记录中存在的缺陷并提出相应对策.方法 对出院病历中480份护理病历进行检查分析.结果 护理记录主要存在102处缺陷.结论 针对存在的缺陷加强法制教育,加强护理病历质量监控,全面提高护士护理记录的书写能力.     

提高护理记录质量的探讨

目的分析护理记录存在的缺陷，探讨提高护理记录质量。方法检查我院10个护理单元3036份出科病历，对存在的缺陷进行总结归类分析。结果体温单存在的缺陷共计198份，医嘱单存在的缺陷87份，护理记录单存在的缺陷336份。结论加强护理病历质量的管理，提高护理记录的质量，更好地为医院患者和社会服务。