伏隔核立体定向手术治疗阿片类药物心理依赖的进展

阿片类药物成瘾(俗称吸毒) 已成为一个紧迫的社会问题,戒毒治疗后复吸一直是科学界研究的难点.伏隔核是与药物成瘾依赖有关的最重要的核团,本文对伏隔核立体定向手术方式治疗药物成瘾的神经生理机制、动物实验及临床应用等作一综述.     

伏隔核毁损术治疗药物依赖的研究进展

药物依赖（drug dependence）又称为药物成瘾（drug addiction），是一种慢性反复发作性脑病，主要表现为生理依赖（躯体依赖性）和心理依赖（精神依赖性）。前者指药物成瘾者停用药品后会出现一系列的戒断症状（流涕、流泪、哈欠、腹胀等）；后者表现为戒断期的强烈而近乎强制性的心理渴求。目前已有多种有效的临床方法控制生理依赖症状。通过治疗能够使患者达到完全脱毒的状态。     

立体定向治疗海洛因心理依赖临床报道

目的探讨立体定向手术治疗药物依赖并评估手术安全性及疗效。方法采用CT引导下立体定向双侧杏仁核、伏膈核及扣带回射频毁损，术后147～253d内随访。结果70例病人中55例药物依赖心理完全消失，9例术后复吸，并发症少。结论立体定向手术是一种有效和可行的治疗药物依赖方法。     

伏核在阿片类药物心理依赖中的作用及以其为靶点的外科治疗进展

伏核是与药物成瘾依赖有关的最重要核团,本文从伏核的神经解剖、功能、递质变化、形态学、病理以及PET成像等方面揭示阿片类药物心理依赖的机理,从而为以伏核为靶点的外科治疗防止复吸提供理论依据,进而对外科手术戒毒的前景进行展望.     

立体定向双侧伏隔核毁损术治疗阿片类药物依赖

目的探讨阿片类药物依赖手术治疗的方法及其安全性。方法采用立体定向微创手术行双侧伏隔核壳部后下份的毁损术,治疗35例病人,对其术后近期和中期随访观察,随访时间36～129天;观察术后近期生理与精神表征的变化;伴发的烟草依赖症状改善情况的调查;手术对睡眠、记忆力、性欲及工作能力的影响;观察不同时间段术后病人药物渴求程度的改变情况及重新非法用药的分析。结果该手术具有较高的安全性,术中心率减缓的情况与术后心瘾消除的比率有一定关系,手术诱发的精神障碍是阶段性的和可逆的;手术可以明显地改善大部分患者的睡眠障碍并提高工作能力;在术后不同时间段,患者吸烟量明显降低;阿片类药物渴求得到显著缓解,完全消除心瘾者27例,占79．4％,重新非法用药者3例,可疑用药者2例。结论双侧伏隔核毁损术可以有效地消除或部分缓解阿片类药物依赖患者的心理渴求,术后病人的操守率明显优于常规药物治疗,而且该手术较安全、副损伤小,所造成的生理和精神障碍均为阶段性和可逆的,是一种值得深入探索的治疗药物依赖的方法。     

双侧伏隔核立体定向射频毁损或DBS治疗海洛因精神依赖

目的 探讨外科手术治疗戒除海洛因药物成瘾所致精神依赖的有效性。方法 通过立体定向手术，对27例药物成瘾患者的双侧伏隔核进行射频毁损，1例患者双侧伏隔核行脑深部电刺激仪（DBS）植入术。结果 所有患者平均随访8个月，失随访2例，总随访数26例，其中优效者18例（69.2％），良好者4例（15.3％），一般者2例（7．7％），差效者2例（7．7％）。结论 立体定向引导下行双侧扣带回和（或）伏隔核射频热凝毁损或高频电刺激，戒除海洛因药物成瘾所致精神依赖是一种有效、可行的方法。     

立体定向伏隔核毁损术对酒精心理依赖疗效的初步研究

目的研究立体定向手术对酒精依赖患者的影响。方法 12例有严重酒精心理依赖的患者(在不同康复中心接受了3~8次系统的脱酒治疗,但戒断两周后发生复饮)接受了立体定向双侧伏隔核毁损术的手术治疗。分别在术前和术后6个月对患者实施评估以分析该疗法的有效性和安全性。结果酒精戒断术后复饮率是:半年为16.7%(2/12),一年为25%(3/12)。12例患者中,1例发生了嗅觉障碍,但在术后4个月时恢复。与术前相比,患者的总智商和记忆商有显著的改善。这些患者酒精依赖严重程度量表和酒精渴求程度量表的评分均显著下降。患者的MMPI评分也显著下降,说明在抑郁、易怒性以及精神病理表现方面均有显著改善。结论本研究说明立体定向伏隔核毁损术是一项安全的并能缓解酒精心理依赖的的治疗方法,能够有效降低复饮率且提高患者术后的生活质量。     

难治性抽动症的外科治疗进展

Tourette综合征(Tourette syndrome,TS)是一种难治性的抽动症,其药物治疗、心理治疗及其他保守疗法的效果均较差,目前已经有相关研究表明这种难治性的抽动症可以通过外科干预来减轻TS患者的抽动症状,现有的外科治疗方法包括了深部脑刺激技术(Deep Brain Stimulation DBS)以及立体定向射频毁损术。     

药物依赖患者伏隔核毁损后行为选择变化的初步研究

目的探讨伏隔核毁损对于阿片类药物成瘾患者行为选择缺陷的影响并初步分析原因。方法对伏隔核毁损前后阿片药物依赖患者(15例)以及正常对照组(14例)进行爱荷华赌博任务测验(IOWA gambling test,IGT),剑桥赌博任务测验(Cambridge gambling test,CGT),go／nogo逆转学习／行为抑制测验以及数字记忆广度的测评,采用LSD-t检验、配对t检验以及levene方差齐性检验法进行统计学分析。结果IGT测试显示手术组术前较术后和正常组成绩均偏低,术前与术后差异有统计学意义(t=2．547,P<0．01),术后与正常对照组差异无统计学意义(t=0．746,P>0．1)。CGT测试术前与术后差异无统计学意义(t=1．254,P>0．1)。go／no-go行为抑制测试术前与术后差异无统计学意义(t=1．036,P> 0．1)。数字广度测评手术组成绩较正常对照组偏低,术前及术后差异无统计学意义(t=1．126,P>0．1)。结论伏隔核毁损可以改善成瘾患者行为选择的缺陷,这种改善作用与冒险行为、工作记忆及逆转学习／行为抑制等神经心理机制无关。     

双侧伏隔核毁损术围手术期联合药物治疗海洛因成瘾9例

吸食海洛因(俗称吸毒)成瘾包括躯体依赖和精神依赖两方面,前者的治疗方法较多,但后者目前尚无理想的治疗方法。我院于2004年9-10月,对9例吸毒患者施行立体定向双侧伏隔核(nucleus accumbens,NAC)毁损术及在围手术期合并药物治疗,取得了较好的效果。现报道如下。     

伏隔核毁损戒毒术不同毁损方法对疗效的影响(附74例报告)

目的 探讨立体定向伏隔核毁损术成除海洛因依赖不同毁损方法 与疗效的关系.方法 海洛因依赖患者74例,伏隔核毁损灶初始靶点坐标值:x:(±5.0)-(±6.5)mm,y:17-22 mm,z:(-6.0)-(-8.0)mm,随机采用A、B、C、D4种毁损方法 中的一种制作毁损灶.A、B、C 3组的毁损灶总体积相同,而位置不同,A组沿伏隔核内外方向扩大毁损灶,B组沿伏隔核前后方向扩大毁损灶,C组沿伏隔核内外及前后方向均扩大毁损灶;C、D两组的毁损灶位置相同,而体积不同,D组总体积大于c组.随访期4年,调查是否复吸,是否出现与毁损核团功能相关的特异性并发症.结果 总体未复吸率56.8%.经X~2检验4组未复吸率总体差异有统计学意义,C组未复吸率(78.9%)大于A组(31.3%)及B组(31.6%),经X~2检验均有统计学意义,而C、D组(80.0%)间未复吸率差异无统计学意义.总体特异并发症发生率24.3%(18/74).经X~2检验4组特异性并发症发生率总体差异无统计学意义,A组(12.5%,2/16)并发症发生率与B组(21.1%,4/19)、C组(26.3%,5/19)间差异无统计学意义.C、D(35.0%,7/20)组间差异亦无统计学意义.结论 立体定向伏隔核毁损术是戒除海洛因依赖的有效手段之一.毁损灶位于伏隔核中后1/3部,沿内外及前后方向均扩大毁损灶,疗效最佳,并发症发生率较低,C组毁损方法 最佳.     

单靶点与多靶点联合毁损术治疗阿片类药物成瘾的长期疗效

目的比较伏隔核损毁术与伏隔核加其他靶点联合损毁术治疗阿片类药物成瘾的长期疗效。方法从我国7个医疗中心接受过双侧伏隔核毁损术(单靶点)与双侧伏隔核加其他靶点联合毁损术(多靶点)治疗阿片类药物成瘾的两组病人中分别随机抽取75名病人,术后第5年回顾性随访研究,比较两组的复吸率和副反应发生率。结果单靶点组和多靶点组各有62例和60例病人接受并按计划完成随访。两组间复吸率和非特异性副反应的病人比例差异均无统计学意义(P=0.678,P=0.780)。多靶点组特异性副反应的比例与严重程度均高于单靶点组,差异有统计学意义(P=0.011,P=0.008)。结论与立体定向伏隔核单靶点损毁术相比,伏隔核加其他靶点联合损毁术治疗阿片类药物成瘾的复吸率未降低,但特异性副反应发生率明显增高。     

立体定向双侧伏隔核射频毁损对阿片类药物成瘾者认知功能的影响

目的 探讨实施立体定向双侧伏隔核射频毁损术后不同阶段阿片类药物成瘾者认知功能变化,主要包括智力及记忆力功能变化.方法 采用韦克斯勒成人智力量表(wechsler adult intelligence scale,WAIS-RS)、临床记忆量表(clinical memory scale,CMS)和唐都医院神经外科自编随访问卷,对30例阿片类药物成瘾者术前与术后不同时间段进行测评.结果 韦氏昔表测评结果表明,术后90天言语智商(VIQ)、操作智商(PIQ)、总智商(IQ)无显著性差异(P＞0.05);但数字广度分测验和数字符号分测验较术前明显F降(P＜0.05);临床记忆量表测评结果表明,指向记忆、联系学习、图像自由回忆手术前后存在明显差异(P＜0.05),记忆商数术后较术前明下降(P＜0.05);在6个月和12个月的随访问卷调查结果表明智力功能无明显变化,记忆力情况随躯体康复及回归社会后心理变化程度逐步好转,通过特殊的记忆力训练可有所提高.结论 毁损伏隔核内特定亚区对药物成瘾者智力总体状况无显著影响;仅对短时记忆、注意力有一定近期影响,但长期随访无明显影响;提示伏隔核内可能存在与短时记忆、注意力相关的亚区或通路.     

立体定向毁损术治疗海洛因心理依赖(18个月随访分析)

目的探讨立体定向毁损治疗海洛因心理依赖手术疗效及安全性。方法应用立体定向手术治疗海洛因心理依赖58例,并于术后3个月、18个月进行随访,采用上门家访或电话随访。随访内容包括复吸与否、生活工作情况、有无神经精神功能障碍。上门家访时进行了渴求量表、欲望量表、记忆、智商、人格等精神心理测验。结果未复吸36例,复吸16例,失访6例,操守率为62.06%。记忆、智商、性欲比术前提高,无人格、行为等精神障碍。结论立体定向手术治疗海洛因心理依赖疗效明显优于常规药物戒毒治疗,是消除吸毒者心理依赖、摆脱毒瘾的有效方法,且对智力、欲望、思维、人格无明显负面影响。     

伏隔核毁损术治疗药物依赖性脑病术后疗效随访分析

目的 评价伏隔核定向毁损术戒毒的安全性和有效性。方法 伏隔核定向毁损戒毒术后随访期达1年以上者42例，通过家庭访问、门诊、书信、电话，精神心理测评量表和随访调查问卷进行长期追踪随访，分析手术对一般生理学指标、本能行为、人格特征的影响及手术疗效、复吸率、并发症。对未复吸患者，不定期随机抽查尿检和纳络酮催瘾试验。结果 除术后短期内出现中枢性高热外，手术对其他生理学指标无明显影响；对本能行为的影响主要表现为术后1个月性相关暗示刺激诱发动机降低，术后3个月恢复至正常水平。术后患者人格特征总体趋势无明显变化；短期内可出现注意力、近期记忆和睡眠障碍，于1周-1个月内自行恢复；对工作能力和远期记忆无影响；未复吸19例，复吸21例，失随访2例，术后1年期以上平均操守率45．2％，复吸率54．8％；影响手术疗效的因素：术前生理脱毒是否彻底，毁损灶大小，患者吸毒史长短、吸食毒品种类和所处社会环境；本组无死亡及感染病例。近期并发症：癫痫样发作1例（2.4％）；远期并发症：动机形成障碍、对特征性刺激注意力下降、社会活动退避反应6例（14．3％），经康复训练3-6个月后症状减轻。结论 伏隔核定向毁损术戒毒是安全、有效、可行的。手术的副反应和并发症发生率低，程度轻，是短暂的，可恢复的，与患者不能摆脱毒品折磨的痛苦相比，是在可接受范围内的。手术戒毒效果明显好于常规药物戒毒效果，是在常规药物戒毒无效的基础上，用于克服心理依赖，防止复吸的一种重要手段。     

立体定向毁损伏隔核组合治疗精神分裂

目的 观察立体定向手术方法毁损伏隔核组合治疗精神分裂的疗效.方法 对7例难治性精神分裂的病人行立体定向手术毁损伏隔核组合扣带回、杏仁核,观察其疗效.结果 1例痊愈,6例显效,6例抗精神病药物效价增高而出院.术后1例强迫症复发.术后经6～22个月的随访,6例显著进步.结论 伏隔核组合毁损可改善病人阳性症状、可提高抗精神病药物药物效价.伏隔核可能是治疗精神分裂的有效靶点之一.     

脑立体定向多靶点毁损术治疗海洛因依赖的临床分析

目的 探讨立体定向毁损术治疗海洛因依赖的手术方法并评估其手术疗效。方法 应用PET、fMRI和多排螺旋CT及手术计划系统进行靶点定位，对158例海洛因依赖者多个成瘾相关脑区进行三种不同靶点组合的定向毁损术，术后随访6-12个月，评价手术疗效。结果 术前脑PET、fMRI异常分别为145例和141例。全部病例手术顺利，术中无死亡。术后近期共有47例（29．7％）发生不同程度手术并发症和副作用，其中嗅觉或味觉减退21例，性格改变10例，短时记忆减退17例，智力下降7例，脑缺血脑梗死致偏瘫3例，其中2例合并大小便失禁，并发颅内出血及血肿2例，伤口感染2例。随访6-12个月，108例（68．4％）获较完整资料，手术疗效优52例（48．1％），良19例（17．6％），差35例（32．4％），死亡2例（1．9％）；共29例（26．9％）存在手术并发症和副作用。病例手术前后神经心理评估比较无统计学意义（P〉0．05），但与正常人比较具有统计学意义（P〈0．05），复吸病例与正常人和未发生复吸病例比较也有统计学意义（P〈0．05）。不同手术组间手术并发症和副作用发生率及复吸率无差异，但手术并发症和副作用的类型与手术方式有关。结论 海洛因依赖者存在脑功能异常区及异常精神心理行为。定向毁损术治疗海洛因依赖近期安全有效，无严重并发症，复吸率较低。发生复吸与患者精神心理因素和特定环境等有关。     

立体定向手术干预伏隔核治疗神经性厌食症

目的通过立体定向毁损术及脑深部电刺激能有效治疗神经性厌食症。方法共8例罹患神经性厌食症的患者通过立体定向手术干预伏隔核治疗神经性厌食症（其中6例患者接受双侧伏隔核毁损术,2例患者接受双侧伏隔核脑深部电刺激）。患者术前均接受正规的抗精神类药物及心理、营养治疗无效。患者术前及术后接受BMI指数、YBOCS,HAMA,HAMD量表的测定,评价疗效。结果 8例患者术后BMI指数均得到明显改善（P〈0.01）,除1名患者外,其余患者BMI指数均大于18.5kg/m^2。接受双侧伏隔核毁损术的患者术后YBOCS,HAMA,HAMD指数均得到立即改善,接受双侧伏隔核脑深部电刺激的患者术后经过程控,各项评定也均得到有效控制。结论伏隔核是治疗神经性厌食症的有效靶点,立体定向手术干预伏隔核可有效改善神经性厌食症患者的各项症状。     

伏隔核毁损治疗难治性精神分裂症的临床分析

目的探讨伏隔核（nucleus accumbens,NAC）毁损手术治疗难治性精神分裂症的可行性和安全性。方法该组先后采用CT或MRI扫描定位,脑立体定向手术,行双侧伏隔核射频毁损治疗。结果近期有效率90.70%,无严重的并发症和后遗症,智能、记忆及神经心理测验有明显提高。结论脑立体定向伏隔核射频毁是治疗难治性精神分裂症的安全有效方法,围手术期配合有针对性的心理治疗,药物及康复治疗等,使脑立体定向手术效提高,术后复发和一次治疗无效的患者可以再次手术。