临床病例讨论临床病例讨论 第336例——消瘦、乏力2年,妊娠23周伴高热、憋气、全身水肿及肢体瘫痪

患者女性，24岁。因咳嗽、心慌伴发热7d，加重伴憋气、恶心、呕吐2d，于2005年8月15日11：00急诊入院。患者于2003年始消瘦，经常腹泻、乏力，未诊治。2005年3月停经，诊断妊娠。停经3个月余心慌、乏力等症状加重，在当地医院查游离T3（FT3）13．7pmol／L（正常值2．3～9．2pmol／L），n34．2pmol／L（正常值13．4～23．7pmol／L），促甲状腺激素（TSH）0．01mIU／L（正常值0．1～4．5mIU／L），诊为甲状腺功能亢进症（甲亢）。血糖5．7mmol／L，为不影响胎儿，未用药。停经23周余时，出现咳嗽、咳痰、发热，继之发展为高热、焦虑，心慌、胸闷，憋气、咳黄色及粉红色痰，不能平卧，     

垂体性甲状腺功能亢进症一例

患者，男，30岁，工人。因反复发作下肢无力、瘫痪一月余，伴心悸、怕热、多汗等人我院门诊治疗。无头痛及视力改变。既往身体健康。查体：Bp 120／90mmHg，神清，消瘦，双眼稍突出，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大、质软、无血管杂音，心率120次／分、律齐、无杂音，手颤征( )。实验室检查：血钾3．0mmol／L，血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)18．01pmol／L(正常值2．58～9．82pmol／L)、游离甲状腺素(FT4)34．76pmol／L(正常值10～     

胰岛素自身免疫综合征三例

例1 患者男，41岁。主因“反复昏迷1个月”入院。无胰岛素应用史。患者3个月前因乏力、多汗、心慌诊为Graves病（GD），给予他巴唑5mg，3次／d，连续服用3个月。1个月前劳动时晕倒在田间，不能唤醒，无抽搐，送当地医院查血糖1．4mmol／L，输注葡萄糖后清醒。以后又多次出现昏迷，喂糖水或输葡萄糖后神志恢复。入院体检：神志清，消瘦，甲状腺Ⅱ度肿大，未闻及血管杂音。心率100次／min，律齐，腹部检查未见异常。住院后查甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）411U／ml（正常〈60U／ml），甲状腺功能测定提示甲状腺功能亢进（甲亢）。拟行5h口服葡萄糖耐量实验（OGTT）：空腹血糖（FPG）4．1mmol／L，2h血糖9．7mmol／L，4h血糖1．6mmol／L，此时的胰岛素40．1mIU／L（空腹正常值6—27mIU／L），     

高龄老年人甲状腺功能检测正常参考值

目的确立80岁以上老年人甲状腺功能正常参考值：方法健康老人81名,分为A组80～89岁高龄老人52名,B组印～69岁老人29名。测定各组血清中三碘甲状腺原氨酸(TT3)、血清总甲状腺素(TT4)、血清游离甲状腺素(FT4)、血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)及促甲状腺激素(TSH)的含量。结果和结论 80岁以上老年人血TT3为1.22～2．52nmol／L,TT4为59．31～152．49nmol／L,FT4为11．11～22．51pmol／L,FT3为3．28～5．75pmol／L;80岁以上老年男性TSH为0.8～4．2mU/L．女性TSH为0．7-6．1mU/L。     

巨大空泡蝶鞍合并原发性甲状腺功能减退症一例

患者,女性,42岁。因“头晕乏力浮肿1年,加重1个月”入院。患者1年前无明显诱因出现头晕乏力,面部及双手轻度浮肿,无畏寒怕冷,伴少言懒语、食欲不振、皮肤干燥等症状,未加重视。近1个月上述症状加重,外院腹部 B 超检查示：脂肪肝,胆囊切除术后,余未见明显异常;泌尿系统及妇科 B 超检查均未见明显异常;我院门诊查抗核抗体谱（－）;IgA、IgG、IgM、补体 C3、C4基本正常;甲状腺功能5项：促甲状腺激素（TSH）＞100 mIU ／L（0．27～4．20 mIU ／L）,游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）1．90 pmol／L（3．1～6．8 pmol／L）,游离甲状腺素 FT41．52 pmol／L （12～22 pmol／L）,抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）168．30 IU ／ml （0～34 IU ／ml）,抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）419．1 IU ／ml （0～115 IU ／ml）,诊断为原发性甲状腺功能减退,予左旋甲状腺素片（优甲乐）12．5μg,每日1次替代治疗,为进一步明确甲状腺功能减退病因收住入院。     

甲状腺功能减退症伴多发性肌炎样综合征三例

例1男，64岁。因皮肤发黄、腹胀、纳差、双下肢乏力伴四肢肌肉酸痛4个月入住我院消化科。曾在当地医院多次查转氨酶轻度升高，按“肝炎”治疗未见好转。既往两次因桥本甲状腺炎行甲状腺部分切除术，术后服用甲状腺素片，已停用1年余。入院体检：颜面水肿，表情淡漠，全身皮肤轻度发黄，弹性差，无肝掌、蜘蛛痣。实验室检查：WBC3．6×10^9／L，总胆红素（TBil）9．1μmol／L，直接胆红素（DBil）2．9p,mol／L，AST69U／L，ALT52U／L，总蛋白77．4g／L，白蛋白43．8g／L，血钾3．7mmol／L；磷酸肌酸激酶（CK）1675U／L，肌酸激酶同工酶（CK—MB）59U／L，心肌钙蛋白T（cTnT）〈0．012彬L；各型病毒性肝炎标志物均阴性，肝吸虫抗体（-）；抗核抗体（ANA）（＋），抗Jo-1（-）；游离L（FT3）1．33pmol／L，游离T4（FT4）5．91pmol／L，促甲状腺素（TSH）126mIU／L，血甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）1000U／ml，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）3000U／ml。     

亚临床甲状腺功能减退症患者及甲状腺功能正常者甲状腺功能与血糖水平的关系

目的研究亚临床甲状腺功能减退症患者及甲状腺功能正常者甲状腺功能与血糖的关系。方法采用整群抽样法于2007年至2010年从沈阳市城市成年居民中招募2751名研究对象,行问卷调查,测量血压、身高、体重、腰围、促甲状腺激素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验2h血糖、甘油三酯、总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇。将受试者分为亚临床甲状腺功能减退症组（n=193）及甲状腺功能正常组（n=2146）,甲状腺功能正常组又进一步分为促甲状腺激素低水平组（n=352,促甲状腺激素／〉0．3-〈1．0mU／L）、促甲状腺激素中水平组（n=916,促甲状腺激素≥1．0-≤1．9mU／L）、促甲状腺激素高水平组（n=944,促甲状腺激素1．9〈-≤4．8mU／L）。受试者根据血糖水平进一步分为糖耐量正常组、糖调节异常组、糖尿病组,分析甲状腺功能指标与血糖的关系。采用t检验及方差分析进行数据统计。结果亚临床甲状腺功能减退症组口服葡萄糖耐量试验2h血糖明显高于甲状腺功能正常组[（8．34-4．4）vs（7．74-4．2）mmol／L,t=一2．163,P〈0．05],2组糖调节异常及糖尿病的患病率差异无统计学意义。糖尿病组游离甲状腺素水平高于糖调节异常组和糖耐量正常组[分别为（16．8±2．1）、（16．3±2．1）、（16．2±1．9μmol／L,F=10．515,P〈0．01],女性中糖尿病组[15．3％（26／188）]及糖调节异常组[15．0％（34／227）]亚临床甲状腺功能减退症的患病率明显高于糖耐量正常组[9．5％（86／903）]（）（2值分别为7．165、5．685,均P〈0．05）,女性亚临床甲状腺功能减退症的患病率明显高于男性[11．1％（146／1318）VS4．6％（47／1027）,x2=31．852,P〈0．01]。多元线性回归分析显示,校正体质指数、腰围、血压、血脂后,总体受试者空腹血糖与游离甲状腺素呈正相关（β=2．748,P〈0．01）,男性受试者空腹血糖与游离甲状腺素亦呈正相关（口=2．346,P〈0．01）,女性受试者口服葡萄糖耐量试验2h血糖与游离甲状腺素呈正相关（／3=2．748,P〈0．01）。在正常范围内,游离甲状腺素水平越高,糖尿病的患病危险越大[总体：比值比（OR）=1．142,95％可信区间（cl）1．064-1．225,P〈0．01;女性：OR=1．147,95％C11．024-1．284,P〈0．05：男性：OR：1．142,95％C11．035-1．261,P〈0．01]。促甲状腺激素及游离三碘甲状腺原氨酸与糖尿病无关。结论女性糖调节异常和糖尿病患者亚临床甲状腺功能减退症的患病率增高;游离甲状腺素与血糖水平呈正相关,游离甲状腺素越高,糖尿病的患病风险越大。     

糖尿病治疗贵在个体化——谈糖尿病合并高血脂的防治（糖尿病防治系列谈之二）

患者问：我今年46岁,男性,患糖尿病已有三年,口服二甲双胍和文迪雅控制血糖．但血糖控制很差。空腹血糖8．5mmol／L．餐后两小时血糖16．5mmol／L． HbA1c8．6％,血压150／90mmHg．尤其是血脂很高。总胆固醇（Tc）8．8mmol／L（正常值5．2mmol／L）．甘油三脂（TG）9．5mmol／L（正常值1．88mmol／L）,并患有中度脂肪肝。     

早用胰岛素增敏剂，提高糖友生活质量

张先生40岁，5年前体检时发现患有2型糖尿病．同时合并高血压、血脂紊乱，开始服用磺脲类药物．效果显著．但血糖波动大．饥饿感明显，有时工作中出现低血糖需要加餐。3年前张先生来我院就诊．他身高175厘米，体重77千克．体重指数25千克／米^2，血压150／90毫米汞柱，空腹血糖65mmol／L，餐后2小时血糖75mmol／L，糖化血红蛋白66％．甘油三酯31mmol／L，空腹血浆胰岛素56mU／L，餐后2小时胰岛素128mU／L。在饮食和运动基础上停用磺脲类药物．加用胰岛素增敏剂（如太罗）每日1次，予以盐酸贝那普利控制血压。1个月后门诊复查．空腹血糖为57mmol／L．     

甲亢患者同患药物性狼疮及红人综合症1例

患者女,21岁,因＂多食、易饥、消瘦1 a,间断咽痛3个月＂于2009年3月16日入院。患者1 a前多食善饥、消瘦,每日排稀便3-4次,体质量下降,患者同时焦躁易怒,心悸多汗。半年前于承德医学院附属医院门诊查甲状腺功能（T4 253．6nmol／L、T3 605nmol／L、TSH〈0．005mIU／L、n90．31pmol／L、FL29．32pmol／L）,诊断为甲状腺功能亢进症（简称甲亢）,服用甲巯咪唑10mg,3次／d,此后定期门诊复查,     

甲亢误诊为高血压病1例

患者女，76岁。因心悸、胸闷、气短20余天入院。20余天前，患者无明显诱因出现心悸、胸闷、气短，伴出汗、乏力，无胸痈，在我院门诊行心电图检查示窦性心率、左室高电压、冠心病，经口服鲁南新康、倍他乐克治疗无好转，遂以高血压病收入院。既往高血压病史5a，血压最高200／90mmHg。查体：BP130／70mmHg，脾未触及，双下肢无水肿。甲状腺功能检查示FT3 20．6pmol／L，FT4 81．9pmol／L，TSH 1．2mU／L，诊断为甲状腺机能亢进症（甲亢），高血压病。给予他巴唑治疗后胸闷、气短好转，治疗10d后症状消失出院，继续门诊治疗。     

一例妊娠合并原发性甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症报告

女性患者，37岁，主因颈部肿大11个月，双下肢疼痛伴口渴、多饮2个月余，加重伴纳差20余天于2003年9月10日入院。患者于入院前11个月（妊娠7个月）时，自觉颈部肿大，当时无怕热、多汗、大便次数增多等症状，而有明显口渴、多饮且双下肢浮肿，B超示甲状腺左侧单发结节伴囊性变，甲状腺功能正常，孕9个月时胎死宫内，引产术后口渴和多饮症状明显好转。入院前2个月余（即再次妊娠后1个月）自觉双下肢疼痛伴口渴、多饮、乏力，并有上腹不适、返酸。入院前20余天自觉症状加重伴纳差，在当地医院住院治疗，查血钙5．66mmol／L（↑），血磷1．22mmol／L，碱性磷酸酶（ALP）191U／L（↑）。血钾最低水平为2．54mmol／L，甲状腺功能FT3 13．6pmol／L（正常值3．5—6．5），     

2型糖尿病基础胰岛素治疗时机与方法

例一李琳（化名），女，53岁，体形肥胖，初发2型糖尿病。经饮食控制、运动治疗两个月后，空腹血糖8．6mmol／L、餐后2小时血糖14．2mmol／L、糖化血红蛋白8．0％、甘油三酯2．5mmol／L。医生给她用二甲双胍片1．5克／日，治疗了6个月，血糖仍未达标，联合来得时10单位／日，两周后查空腹血糖5．5mmol／L、餐后2小时血糖7．2mmol／L、甘油三酯1．2mmol／L，3个月后查糖化血红蛋白5．6％．     

尿频、尿急、尿痛怎么办

病例 有一位女患者，65岁，患2型糖尿病8年，口服格列本脲、二甲双胍等药物治疗，服药剂量不固定，也没有规律监测血糖。两年前看报纸广告，自购“纯中药”的胶囊服用至今。近半年来明显消瘦，并经常伴有尿频、尿急、尿痛症状，自服某些药物治疗，疗效不明显，来医院就诊。查空腹血糖13．5mmol／L，早餐后2小时16．3mmol／L，尿液细菌培养三次，均培养出大肠杆菌（大于10万／毫升）。药敏试验对哌拉西林敏感。     

合并多种并发症如何应用胰岛素？

病例一李强（化名），37岁，糖尿病史3年，加重两个月入院。两年前因冠心病冠状动脉3支主干堵塞而在我院行冠状动脉搭桥术。3年前明确诊断为2型糖尿病，多次测空腹血糖均〉8．0mmol／L，餐后2小时血糖〉14．0mmol／L，间断服用格列吡嗪、阿卡波糖等多种口服药物，但血糖一直控制不理想。     

自身胰岛素分泌和胰岛素注射

王萍（化名）今年60岁，10年前诊断为2型糖尿病后一直口服降糖药控制血糖，1年前开始联用3种口服降糖药（格列美脲2毫克，1天2次；二甲双胍0．5克，1天3次；阿卡波糖50毫克，1天3次）。近两个月逐渐出现视物模糊、肢端皮肤麻木感，于是到医院就诊，复查空腹血糖8．9mmol／L，餐后2小时血糖15．4mmol／L，糖化血红蛋白9．2％。     

提前使用胰岛素增敏剂，减少糖尿病并发症

李先生48岁,身高176厘米,体重86公斤,从事管理工作,平时体力活动较少,经常有应酬。5年前查出患有高血压,3年前查出患有糖尿病、高脂血症,服用二甲双胍、格列齐特及调脂降血压药物治疗,血压、血糖、血脂控制均不理想。就诊时测血压150／100毫米汞柱、空腹血糖7．9mmol／L、餐后两小时血糖12．3mmol／L、血胆固醇6．5mmol／L、甘油三酯2．36mmol／L、低密度脂蛋白胆固醇3．64mmol／L、高密度脂蛋白胆固醇0．67mmol／L、     

2型糖尿病合并垂体前叶功能减退症一例

患者,男,68岁。因“口干、多饮、多尿4年,意识障碍1小时”入院,患者于4年前出现多尿、烦渴、多饮症状,当地医院查空腹血糖10．0 mmol／L,餐后血糖16．1 mmol／L,诊断为“2型糖尿病”。先后口服“消渴丸、二甲双胍、格列吡嗪”等药物治疗,病程中饮食控制较差,血糖控制不满意,2年前改为诺和灵30R 胰岛素早餐前20 IU、晚餐前16 IU 皮下注射。近半年来,时有心慌、出汗、手抖等症状发生,发作时自测血糖1．2～2．0 mmol／L,口服糖水后症状缓解。入院前1小时无明显诱因出现意识障碍,急查血糖1．7 mmol／L,经静脉输注葡萄糖后神志转清,收住入院。体格检查：身高170 cm,体质量60 kg,体质量指数20．76 kg／m2,血压116／86 mmHg,心率110次／分,神志清楚,精神差,表情淡漠,懒言,眉毛稀疏,腋毛阴毛脱落,轻度贫血貌,心、肺、腹部无阳性体征,病理反射未引出。血常规提示血红蛋白（Hb）96 g／L,其余项目正常;尿、便常规无异常,血钾4．09 mmol／L,钠130．7 mmol／L,氯95．3 mmol／L,葡萄糖11．48 mmol／L;血、尿淀粉酶及肝、肾功能均正常;总胆固醇3．04 mmol／L,高密度脂蛋白胆固醇0．51 mmol／L,低密度脂蛋白胆固醇1．73 mmol／L;肿瘤系列检查无异常。血游离皮质醇＜26．6 nmol／L,24小时尿皮质醇17．6μg;甲状腺功能检测示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）1．3 pg／ml（括号内为正常值,下同,1．60～5．78 pg／ml）,甲状腺素（T4）5．31 pg／ml（6．40～24．75 pg／ml）、促甲状腺激素（TSH）0．38μIU ／ml（0．50～4．86μIU ／ml）;泌乳素（PRL）18．01 ng／ml;生长激素（GH）4．88 ng／ml （0．06～5．00 ng／ml）,促卵泡激素（FSH）1．25 mIU／ml（1．50～11．5 mIU／ml）,黄体生成素（LH）1．02 mIU ／ml（1．1～8．2 mIU ／ml）,雌二醇（E2）55 pg／ml（＜60 pg／ml）,睾酮（T）2．0 ng／ml（2．50～10．51 ng／ml）。垂体 MRI 检查示：垂体萎缩,后叶高信号消失;心电图检查示：窦性心动过速110次／分;胸部拍片、腹部 B 超、头颅 CT、胰腺 CT 均正常。临床诊断：2型糖尿病、2型糖尿病合并垂体前叶功能减退症、继发性肾上腺皮质功能减退、继发性甲状腺功能减退、继发性性腺功能减退、电解质紊乱。给予10％葡萄糖注射液静脉滴注,纠正低血糖,停用所有降糖药物,监测血糖仍在2～3 mmol／L。明确诊断后予以激素替代治疗,口服强的松上午5 mg、下午2．5 mg,左甲状腺素钠片25μg 起始逐渐加量。血糖控制良好,电解质恢复正常,住院16天后出院。出院两个月后随访,强的松上午5 mg、下午2．5 mg,左甲状腺素钠片75μg 每日1次,十一酸睾酮40 mg 每日1次,皮下注射门冬30胰岛素早晚各16 IU,血糖控制良好,未再发生低血糖。     

漠拟生理分泌模式的门冬胰岛素30

张华（化名）今年61岁，患高血压18年，糖尿病9年。口服药控制血糖不佳，已于1年前开始注射预混人胰岛素30R。因工作忙进餐不定时，血糖波动很大，加服二甲双胍、拜唐苹，血糖仍不理想。检查血糖：空腹5．9～8．7mmol／L，餐后2小时8．3～13．2mmol／L，糖化血红蛋白8．1％。医生给张先生换用门冬胰岛素30，三餐前注射。     

甲状腺功能亢进症患者血清抵抗素水平与血糖、血脂及甲状腺激素的关系

目的 探讨甲状腺功能亢进症（简称甲亢）患者血清抵抗素水平与血糖、血脂、甲状腺激素(TH)的关系。方法 甲亢组50例,来源于2008、2009年就诊于哈医大二院内分泌科患者,均为新确诊尚未服药病例;以同时间到医院体检的40例健康者为对照组,两组均排除糖尿病、肥胖、高血压、高血脂。ELISA法测定血清抵抗素水平;化学发光法测定空腹胰岛素、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH);葡萄糖氧化酶-过氧化物酶(GOD-PAP)法测定空腹血糖;胆固醇氧化酶法测定总胆固醇(T-CH);磷酸甘油氧化酶(GPO)法测定甘油三酯(TG);均相酶比色法测定高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。同时测定身高、体重、腰围、臀围,计算体重指数(BMI)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。组间比较采用t检验,相关分析采用Pearson相关检验,用多元逐步回归方法比较抵抗素与血糖、血脂、TH的关系。结果 甲亢组血糖[(5.2±0.7)mmol/L]、抵抗素[(132.1±41.3)μg/L]、FT3[(19.8±8.7) pmol/L]、FT4[(54.1±29.6)pmol/L]、胰岛素[(7.9±2.8)mU/L]、胰岛素抵抗指数[(2.3±1.0)]明显高于对照组[(4.7±0.5)mmol/L,(65.1±5.9)μg/L、(4.1±0.6)pmol/L、( 14.3±2.2)pmol/L、(6.4±2.7)mU/L、(1.5±1.2);t值分别为4.64、10.17、11.42、8.49、4.48、9.42,P＜ 0.01或＜0.05]。甲亢组T-CH[(3.7±0.8)mol/L]、LDL-C[( 1.8±0.6)mol/L]、TSH[(0.01±0.01 )mU/L]明显低于对照组[(4.6±0.7) mol/L、(2.3±0.7)mol/L、( 1.80±0.90)mU/L;t值分别为5.30、3.33、14.48,P均＜0.01）]。相关分析显示,甲亢组抵抗素与FT3、FT4、HOMA-IR呈正相关(r=0.719、0.790、0.396,P＜0.01或＜0.05),与T-CH、LDL负相关(r=-0.364、- 0.519,P＜0.05或＜0.01)。多元逐步回归显示,甲亢组抵抗素与FT3、FT4、HOMA-IR正相关（r=0.756,P均＜0.01）。结论 抵抗素水平的调节受甲状腺激素影响,甲亢患者血抵抗素可能与胰岛素抵抗及糖脂代谢紊乱有关。