《儿童结核分枝杆菌潜伏感染检测和预防性治疗》标准解读

2021年7月9日中国防痨协会发布《T/CHATA 015-2021儿童结核分枝杆菌潜伏感染检测和预防性治疗》标准。笔者现就该标准从结核分枝杆菌潜伏感染筛查人群、筛查方法、诊断标准及抗结核预防性治疗等方面进行解读,旨在进一步提高临床儿科医师及结核病诊疗人员对儿童结核分枝杆菌潜伏感染的认识,规范儿童结核分枝杆菌潜伏感染的管理。     

儿童结核分枝杆菌潜伏感染筛查和预防性治疗专家共识

儿童结核分枝杆菌潜伏感染(LTBI)的筛查、治疗策略及流程各国不同,根据中国的国情,制定适合中国儿童LTBI的诊断和治疗流程,有助于我国儿童结核病的管理。为了进一步完善我国儿童LTBI的筛查、干预及预防性治疗流程,由中华医学会结核病学分会儿童结核病专业委员会和首都医科大学附属北京儿童医院、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心共同组织来自儿科和结核病领域的专家,基于国内外儿童LTBI的诊治进展和临床经验,在参考国内外相关指南的基础上编写该共识。该共识重点介绍了儿童LTBI筛查的重点人群、筛查方法、预防性治疗的指征和方案、常见药物不良反应的监测与处理,旨在提高儿科医生和结核病诊疗人员对儿童LTBI的认识,规范儿童LTBI的管理。     

终止结核病流行须加强结核分枝杆菌潜伏感染高危人群筛查和预防性治疗的管理

当前,全球结核病发病率下降缓慢,给实现终止结核病目标带来了严峻的挑战。2020年估算全球结核分枝杆菌潜伏感染人群近20亿,在无预防性治疗干预情况下,其中有5%~10%的感染者在一生中会发展为活动性结核病,在结核病高危人群中发病率更高。世界卫生组织在全球范围内号召推广结核分枝杆菌潜伏感染(LTBI)的预防干预,以实现结核病发病率快速下降的目标。笔者就LTBI流行和预防性治疗的现状、高危人群发病风险、筛查方法、干预和管理建议等进行论述,为制定我国LTBI干预和管理策略及措施提供参考。     

结核潜伏感染者对12周预防性治疗方案的接受意愿研究

目的 了解确定为结核潜伏感染的肺结核密切接触者对12周预防性治疗方案的接受意愿及影响因素,为在我国潜伏感染的肺结核密切接触者中逐步推广预防性治疗措施提供参考依据。方法 选取2018年1月1日至2020年1月15日“十三五”国家科技重大专项课题(肺结核患者密切接触者潜伏感染干预技术研究)中纳入的病原学阳性肺结核患者1087例,对上述患者密切接触者中5~65周岁确定为潜伏感染者1033例,在知情同意的基础上进行问卷调查,以了解其对12周预防性治疗方案的接受意愿及其影响因素。问卷主要内容包括潜伏感染的肺结核密切接触者社会人口学基本信息、结核病防治知识知晓情况、结核病接触史、其指示病例的结核病症状,以及是否愿意进行预防性服药等。一共发放1033份问卷,收回有效问卷1033份,有效率100%。对1033例潜伏感染的肺结核密切接触者预防性服药接受意愿进行χ²检验和非条件二分类logistic回归分析。结果 在1033例潜伏感染的肺结核密切接触者中,788例(76.28%)愿意接受预防性服药。不愿意接受服药的因素是家庭人均年收入≥16000元(OR=0.42;95%CI:0.27~0.67),愿意接受服药的因素是与指示病例不共同居住(OR=1.89;95%CI:1.32~2.67)。结论 潜伏感染的肺结核密切接触者对12周预防性治疗方案的接受意愿较高,其接受意愿受家庭经济水平和与指示病例接触程度影响。     

高危人群结核分枝杆菌潜伏感染检测及预防性治疗专家共识

主动发现和预防性治疗是全球终结结核病流行策略下,结核病防治行动的重要举措。我国是全球结核病高负担国家之一,要实现全球终止结核病目标,加强结核分枝杆菌潜伏感染(latent tuberculosis infection,LTBI)者的主动发现,对结核病患者密切接触者进行筛查,对新近感染和免疫力低下LTBI人群给予预防性治疗,是降低LTBI者发病的重要措施。然而,当前业内人士对预防性治疗的适用对象、化学药物预防性治疗方案和预防性治疗效果尚存在较多疑虑和争议,同时,新的诊断技术和预防性治疗方法也在不断研究和应用。有鉴于此,中国防痨协会组织专家编写了《高危人群结核分枝杆菌潜伏感染检测及预防性治疗专家共识》,从LTBI检测原理,以及预防性治疗对象、诊断方法、化学预防和免疫预防等方面进行论述,以供我国结核病防治工作者借鉴和参考。     

结核菌素皮肤试验诊断结核分枝杆菌潜伏感染学校人群预防性服药临界值的确定

目的: 探寻在学校结核病疫情处置中应用结核菌素皮肤试验(tuberculin skin testing,TST)诊断需要预防性服药的结核分枝杆菌潜伏感染(latent tuberculosis infection,LTBI)者的硬结平均直径临界值。方法: 于2020年10月至2021年10月,选取江苏省发生3例及以上病例学校结核病疫情的2所学校的学生和老师作为研究对象,共纳入163名。对研究对象同时进行TST和QuantiFERON-TB gold in-tube(QFT)检测,以QFT检测结果为参照标准,采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)来确定TST检测学校人群中需要预防性服药的LTBI者的硬结平均直径临界值。结果: 163名受试者中,QFT检测阳性者79例(48.5%),QFT检测阴性者84名(51.5%)。TST中度阳性者132名(81.0%),其中,QFT检测阳性者62例,阳性率为47.0%(95%CI:38.3%~55.6%)。在163名研究对象中,以QFT检测结果为参照标准,TST检测硬结平均直径为12.5mm时诊断需要预防性服药的LTBI者的价值最高,敏感度为38.0%(95%CI:27.3%~49.6%),特异度为82.1%(95%CI:72.3%~89.6%),曲线下面积(AUC)为0.621(95%CI:0.542~0.696);在132名TST中度阳性者中,以QFT检测结果为参照标准,TST检测硬结平均直径为12.5mm时诊断需要预防性服药的LTBI者的价值最高,敏感度为25.8%(95%CI:15.5%~38.5%),特异度为87.1%(95%CI:77.0%~93.9%),AUC为0.572(95%CI:0.483~0.657)。结论: 在学校结核病疫情处置中,如果在一个班级发生3例及以上结核病病例或者TST中度阳性率或者强阳性率远高于本地区正常范围时,应该重视TST中度阳性的人群。     

上海市徐汇区和长宁区老年2型糖尿病患者结核分枝杆菌潜伏感染筛查情况及影响因素分析

目的: 分析上海市老年2型糖尿病患者结核分枝杆菌潜伏感染(latent tuberculosis infection,LTBI)筛查情况及其影响因素。方法: 顺序纳入2019年9—12月在上海市徐汇区和长宁区参加公共卫生服务项目体格检查且符合入组标准的60岁及以上老年2型糖尿病患者,共计885例(长宁区430例,徐汇区455例),采用γ-干扰素释放试验检测其LTBI状况。采用调查问卷收集研究对象社会人口学信息、行为生活方式、既往糖尿病和其他慢性病病史及肺结核患者接触史,以及体格检查情况等信息。采用非条件二分类logistic回归分析的方法分析老年糖尿病患者发生LTBI的影响因素。结果: 885例研究对象检出LTBI阳性者130例,阳性率为14.7%;其中,长宁区研究对象LTBI阳性率(17.4%,75/430)高于徐汇区研究对象(12.1%,55/455),差异有统计学意义(χ²=5.057,P=0.025);吸烟者LTBI阳性率(22.5%,20/89)明显高于不吸烟者(13.8%,110/796),差异有统计学意义(χ²=4.783,P=0.039)。logistic回归分析显示,吸烟是老年糖尿病患者发生LTBI的危险因素[OR(95%CI)=1.891(1.031~3.468)]。结论: 上海市老年2型糖尿病患者LTBI阳性率处于较低水平,可对检测阳性患者采取增加随访频次及加强健康教育等措施,并对有吸烟史的老年糖尿病患者开展LTBI筛查。     

潜伏性结核感染诊治进展

潜伏性结核感染(latent tuberculosis infection,LTBI)是一种对结核分枝杆菌抗原刺激产生持续免疫反应的状态,因其有进展为活动性结核病的风险,在世界范围内越来越受到重视。LTBI的筛查和预防性治疗是结核病综合防控工作的重要组成部分,但目前尚无LTBI的直接诊断方法和统一的治疗方案。除结核菌素皮肤试验和γ-干扰素释放试验两种常规检测方法外,我国新研发的重组结核杆菌融合蛋白(EC)[该制品名称是国家药典委员会确定的药品中文通用名称,“EC”为重组融合蛋白“结核分枝杆菌早期分泌性抗原靶6(ESAT-6)和培养滤液蛋白10(CFP-10)”]也可用于检测LTBI。异烟肼单药预防性治疗是目前应用最为广泛的方案,但含利福霉素的治疗方案因疗程较短,依从性较高,优势更明显。现阶段我国在LTBI领域的研究相对较少,预防性治疗覆盖率低,应积极开展LTBI相关研究,探索符合国情的预防性治疗方案。     

某县结核潜伏感染者拒绝预防性治疗的原因分析和对策评价

目的 了解某县结核潜伏感染者对预防性治疗的接受意愿,分析拒绝预防性治疗的原因,并对相应的改进策略做出初步效果评价。方法 选取2019年8月至2021年8月在某结核病定点医院被确定的结核潜伏感染者为研究对象,进行预防性治疗接受意愿的问卷调查。对影响接受意愿的因素进行统计分析,并总结拒绝预防性治疗的原因。结果 在84例结核潜伏感染者中,25例(29.76%)接受预防性治疗。结核病和结核潜伏感染相关知识得分≥6分者更可能接受预防性治疗(OR=5.460; 95%CI:1.436～20.762)。拒绝预防性治疗的原因主要包括担心药物不良反应、害怕用药过程中出现问题不能及时得到解决以及结核病防控知识不足等。改进管理策略后预防性治疗接受率由29.76%提升至46.43%,差异有统计学意义(P<0.001)。结论 结核潜伏感染者对预防性治疗的接受意愿不高,其接受意愿受结核病和结核潜伏感染相关知识得分的影响。采取将传统线下健康宣教与互联网线上动态管理相结合的新策略将有助于提高预防性治疗的接受度。     

全国结核分枝杆菌潜伏感染率估算专家共识

针对结核分枝杆菌潜伏感染高危人群开展预防性治疗是降低结核病发病率的直接手段,也是实现终结结核病流行(End TB)全球战略目标的重要组成部分。作为结核病高负担国家,我国如何通过开展结核分枝杆菌潜伏感染人群的预防干预,实现结核病发病率快速下降的目标,值得探讨。其中,准确掌握我国的结核分枝杆菌潜伏感染负担和流行特征是讨论策略可行性和科学性的前提。在缺乏全国范围的结核分枝杆菌潜伏感染流行病学调查的背景下,中国医学科学院病原生物学研究所和中国疾病预防控制中心联合中国科学院地理科学与资源研究所,以全国结核病报告发病率为辅助变量,利用多中心的基于γ-干扰素释放试验检测的结核分枝杆菌潜伏感染流行病学调查数据和小样本空间统计模型,开展了全国结核分枝杆菌潜伏感染率的估算。结果显示,2013年我国5周岁及以上人群结核分枝杆菌潜伏感染率为18.1%(95%CI:13.7%~22.4%);15周岁及以上人群结核分枝杆菌潜伏感染率为20.3%(95%CI:15.6%~25.1%),呈现随着年龄升高而增长的趋势,同年龄段内男性高于女性。领域内专家针对估算结果进行了广泛论证并形成了《全国结核分枝杆菌潜伏感染率估算专家共识》,以供我国结核病防治工作者借鉴和参考。     

关口前移:结核潜伏感染及其控制

全球有近1/4的人群感染结核分枝杆菌,其中5%~10%可能在一生中发生活动性结核病,潜伏感染人群成为一个庞大的潜在患者库。世界卫生组织相继于2015年和2018年发布和更新《结核潜伏感染管理指南》,指导包括中国在内的中高收入、结核病发病率低于100/10万的国家和地区推广高危人群结核潜伏感染检测和预防性治疗。我国结核潜伏感染控制策略的开发应该紧密结合国情和结核病疫情特点,可以借鉴但不能照搬国外方案。准确界定干预目标人群、探索适宜的干预手段、建立科学的管理和评价体系等,都需要系统性的基础研究和临床研究提供技术支撑。以结核潜伏感染干预为手段探索结核病防控的关口前移将是落实“预防为主”综合防治策略的重要举措。     

肺结核患者密切接触者潜伏性结核感染预防性治疗研究进展

肺结核患者密切接触者是结核分枝杆菌感染和活动性肺结核发病的高危人群之一,对处于潜伏感染状态的密切接触者进行预防性治疗可以降低其结核病的发病率。作者针对目前已报道的在潜伏感染的肺结核患者密切接触者中开展预防性治疗的研究展开讨论,以明确该人群预防性治疗的研究进展,以及存在的问题和对策,为将来进一步研究探索提供建议。     

潜伏结核菌感染诊疗进展及评价

目前全球结核病疫情严峻,约1／3的人口存在潜伏结核菌感染。传统诊疗方法对潜伏结核菌感染效果不理想。结核菌素皮肤试验一直是临床诊断潜伏结核菌感染的唯一方法,而国内外研究发现7干扰素释放试验不仅能够诊断潜伏结核菌感染,尤其在诊断特殊人群的潜伏结核菌感染时更有优势。临床一直是以抗结核治疗6～9个月来彻底杀灭结核菌,但时间长。而短时间集中促使结核休眠菌复苏再给予传统抗结核药物治疗,时间短,能够规范用药,因此这将成为未来治疗潜伏结核菌感染的主要方法。     

科学开展预防性治疗加速遏制结核病进程

WHO提出在2035年终止结核病,但如果仅依靠早期发现并治愈结核病患者,要实现这一目标是不现实的.切断传播途径及保护易感人群等措施就显得尤为重要.中国有相当一部分人群是潜伏性结核感染者,不可能对所有感染者都进行预防性治疗.WHO推荐了开展结核分枝杆菌感染检测和预防性服药的人群,但考虑到中国的国情,WHO的建议并不完全适用于中国.因此,科学定位我国的结核分枝杆菌感染人群中的结核病高危人群,并积极地对其开展预防性服药,对加速降低和控制我国结核病疫情具有重要意义.     

非活动性肺结核人群的流行病学特征和预防干预

Houben博士等利用高斯过程回归模型估算我国约有3.5亿人感染结核分枝杆菌(MTB),是世界上MTB感染负担最重的国家之一。2020年,世界卫生组织发布的《结核病综合指南:预防性治疗》中提出“有既往结核病史或者非活动性肺结核病灶者因有更高的发病风险也应该成为暴露后干预的目标人群”。美国和加拿大等国家均将提示有既往肺结核病史的肺部纤维化病灶人群作为潜伏性结核感染检测和治疗的目标人群。目前,我国暂未对有非活动性肺结核人群进行系统干预。考虑到结核病高负担国家和地区可能同样存在较重的非活动性肺结核负担,针对这一高危人群开展活动性结核病的常规监测和早诊早治,并对潜伏性结核感染者开展预防性干预将可能对降低社区发病率做出重要贡献。