Quality of care in family planning in Latin America

The majority of family planning programs in Latin American have been implemented in response to the region's population growth and aimed mainly at obtaining quantitative results, leaving quality, from the user's point of view, in second place. Recent decades have witnessed an increasing concern for quality of care in family planning because most researchers and service providers began to realize that when contraceptive methods are delivered without maintaining high quality levels, continuation rates are usually low and the image of methods and services is impaired. This paper reviews the level of quality of services in family planning in Latin America following Judith Bruce's framework and proposes some activities that may improve it. The analysis found severe deficiencies in almost all the elements mentioned by Bruce, mainly in choice, technical competence, and mechanisms for improving continuity. The authors propose that to improve quality, services should (a) generate top management commitment to quality, (b) stay close to the client/user, (c) improve work conditions of providers/health workers, (d) measure quality, and (e) reward quality. The authors' conclusions are that (a) better quality services lead to better program results, (b) high quality is cost-effective, (c) managerial commitment is critical to improvement of quality, and (d) quality of care is not a luxury; it is necessary and possible in all settings.

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Resumen La mayoría de los programas de planificación familiar en América Latina se han aplicado en respuesta al crecimiento demográfico de la región y han estado destinados principalmente a obtener resultados cuantitativos, dejando la calidad, desde el punto de vista del usuario, en segundo lugar. En las últimas décadas se ha observado creciente interés por la calidad de la atención en la esfera de la planificación familiar porque la mayoría de los investigadores y proveedores de servicios comenzaron a darse cuenta de que, cuando los métodos anticonceptivos son proporcionados sin mantener altos niveles de calidad. las tasas de continuación suelen ser inferiores y se daña la imagen de los métodos y servicios. Este trabajo examina el nivel de calidad de los servicios de planificación familiar en América Latina según el encuadre de Judith Bruce y propone ciertas actividades que podrían mejorarlo. El análisis detectó graves deficiencias en casi todos los elementos citados por Bruce, principalmente en cuanto a elección. competencia técnica y mecanismos para mejorar la continuidad. Los autores proponen que, a fin de mejorar la calidad, los servicios a) generen un compromiso asumido por los principales directivos respecto a la calidad, b) permanezcan cerca del cliente/usuario, c) mejoren las condiciones de trabajo de los trabajadores sanitarios/proveedores, d) midan la calidad y e) recompensen la calidad. Los autores llegan a la conclusión de que a) los servicios de mayor calidad originan mejores resultados en los programas, b) la alta calidad es eficaz en función de los costos, c) el compromiso de los directivos es esencial para mejorar la calidad y d) la calidad de la atención no es un lujo sino algo necesario y posible en cualquier marco.

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Resumé Les programmes de planning familial mis en oeuvre en Amérique latine ont été pour la plupart motivés par la croissance démographique dans la région et visaient surtout à obtenir des résultats quantitatifs, mais relégant, du point de vue des utilisatrices, au second plan la qualité. Au cours des décennies passées, on a cependant observé un souci croissant d'assurer la qualité des soins du planning familial, la plupart des chercheurs et des pourvoyeurs de services s'étant peu à peu rendu compte que si les méthodes contraceptives étaient dispensées sans respecter des normes de qualité élevées, les taux de poursuite étaient généralement faibles et l'image des méthodes et des services était compromise. Le présent exposé passe en revue, selon le cadre mis au point par Judith Bruce, la qualité des services de planning familial en Amérique latine et propose certaines actions qui permettraient de l'améliorer. L'analyse a relevé des déficiences graves dans presque tous les domaines définis par Bruce, principalement en ce qui concerne le choix, les compétences techniques et les mesures aptes à favoriser la continuité. Les auteurs suggèrent que, pour les améliorer, les services devraient a) refléter l'engagement des échelons supérieurs de la gestion vis-à-vis de la qualité, b) suivre de près les clients/utilisateurs, c) améliorer les conditions de travail du personnel sanitaire, d) mesurer la qualité et e) récompenser la qualité. Les auteurs concluent que a) des services de meilleure qualité conduisent à des résultats plus satisfaisants pour le programme, b) la qualité est efficace par rapport à son cot, c) l'engagement des échelons supérieurs de gestion est critique si l'on veut améliorer la qualité et d) la qualité des soins n'est pas un luxe; elle est nécessaire et possible dans toutes les circonstances.

     

Quality of care in family planning: Clients' rights and providers' needs

Quality of care means that the needs of the clients in the context of their personal life should be the major determinant of the behavior of the providers and the goal of the programs. Since family planning has been recognized as a right of individuals and couples, quality of care can be focused as a right of the client. Ten rights of family planning clients have been outlined by the International Planned Parenthood Federation (IPPF) as follows. Rights to: information, access, choice, safety, privacy, confidentiality, dignity, comfort, continuity, and opinion.The responsibilities for quality of care, and therefore fulfilling the rights of the clients, are distributed throughout the whole family planning program, but those who are actually seen as most responsible are the ones who are in direct contact with the clients — the service providers. A strategy for quality of care cannot be realistic without recognising that service providers have their own needs which can be outlined as: training, information infrastructure, supplies, guidance, back-up, respect, encouragement, feedback, and self-expression.When fulfilling the rights of the clients and needs of the service providers, both technical and human aspects should be taken into account.

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Resumen La calidad de la atención significa que las necesidades de las pacientes en el contexto de su vida personal deben ser el principal factor que determine la conducta de los proveedores del servicio y el objetivo de los programas. Dado que la planificación familiar se reconoce como un derecho de las personas y de las parejas, la calidad de la atención puede considerarse como un derecho de la usuaria. La Federación Internacional de Planificación Familiar (IPPF) destaca diez derechos de las usuarias de planificación familiar, que son los derechos a información, acceso, elección, seguridad, intimidad, confidencialidad, dignidad, confort, continuidad y opinión.Las responsabilidades de la calidad de la atención y, por consiguiente, la satisfacción de los derechos de las usuarias, se hallan distribuidas por todo el programa de planificación familiar pero se considera que los que tienen un grado mayor de responsabilidad son aquéllos en contacto directo con las usuarias: los proveedores del servicio. Una estrategia de calidad de la atención no puede ser realista si no reconoce que los proveedores del servicio tienen sus propias necesidades, que queden citarse como capacitación, infraestructura de información, suministros, orientación, respaldo, respeto, aliento, retroalimentación y expresión de la propia personalidad.Deben tenerse en cuenta los aspectos tanto técnicos como humanos al satisfacer los derechos de las usuarias y las necesidades de los proveedores del servicio.

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Resumé Veiller à la qualité des soins, cela veut dire que les besoins des patients dans le contexte de leur vie personnelle devraient être le déterminant principal du comportement de ceux qui dispensent les services et le but des programmes. Dès lors que le planning familial a été reconnu comme un droit de l'individu et des couples, la qualité des soins peut être considérée comme un droit de ceux auxquels ils s'adressent. La Fédération internationale IPPF a reconnu dix droits à ceux qui font appel au planning familial: les droits à l'information, à l'accèc, au choix, à l'absence de risques, au secret, à la confidentialité, à la dignité, au confort, à la continuité et aux conseils.Les responsabilités en matière de qualité des soins, et par conséquent celles du respect des droits des clients, sont réparties entre tous les domaines du programme de planning familial, mais on considère que les plus responsables sont ceux qui sont en contact direct avec les patients, c'est-à-dire les pourvoyeurs des services. Une stratégie de qualité des soins ne peut être réaliste que si l'on reconnaît que ces services ont eux mêmes leurs besoins, à savoir: formation, information, infrastructure, fournitures, directives, appui, respect, encouragement, feed-back, expression des idées personnelles.Pour respecter les droits des clients et satisfaire aux besoins des services de distribution, il faudrait veiller à ce que les aspects aussi bien humains que techniques soient pris en considération.

     

A framework for establishing integrated reproductive health training

The challange for the next decade will be to make quality family planning services accessible to all sexually active couples who want them. The key to fulfilling this goal is the need to rapidly increase the availability of quality voluntary family planning services globally. This paper presents a framework for integrated reproductive health training which provides a mechanism for ensuring a continuous sustainable supply of qualified trainers and service providers.The paper discusses the approach used by JHPIEGO, a Johns Hopkins University program for international education in reproductive health, to build up national training capacity through the development of integrated reproductive health training. This approach may be seen as a network of pathways linking the national system of higher education, the health care system, the political system and cultural norms to strengthen reproductive health policy, training and services. National integrated reproductive health training includes: updated national policies and service guidelines, pre-service training in health professional schools to prepare students to provide family planning services upon graduation; in-service training for practicing health professionals to improve family planning skills for immediate application on the job; and development of clinical training sites at service delivery points already providing family planning/reproductive health services.

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Resumen El desafio de la proxima década consistirá en facilitar servicios de planificación familiar de calidad a todas las parejas sexualmente activas que los deseen. La clave para satisfacer este objetivo radica en la necesidad de aumentar rápidamente a nivel mundial la disponibilidad de servicios voluntarios de planificación familiar de calidad. En este trabajo se presenta un marco para la capacitación en materia de salud reproductiva integrada que proporciona un mecanismo destinado a asegurar un suministro continuo y sostenible de instructores y proveedores de servicios idóneos.En este trabajo se trata el enfoque utilizado por JHPIEGO, programa de la Universidad Johns Hopkins dedicado a la educación internacional en materia de salud reproductiva, a fin de incrementar la capacidad nacional de capacitación a través del desarrollo de la formación integrada en la esfera de la salud reproductiva. Este enfoque puede considerarse coma una red de vias que enlazan el sistema nacional de enseñanza superior, el sistema de atención sanitaria, el sistema politico y las normas culturales a fin de reforzar la politica, la capacitación y los servicios en la esfera de la salud reproductiva. La capacitación nacional integrada en materia de salud reproductiva comprende politicas nacionales y directrices de servicios actualizadas; capacitación anterior al servicio en escuelas profesionales de la salud a fin de preparar a los estudiantes para que proporcionen servicios de planificación familiar después de diplomarse; capacitación durante el servicio para los profesionales de la salud en ejercicio de la profesión a fin de mejorar el suministro de planificación familiar para su aplicación inmediata en el trabajo, y el desarrollo de sitios de capacitación clinica en puntos de suministro de servicios que ya proprocionan servicios de planificación familiar/atención de la salud reproductiva.

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Resumé Rendre les services d'un planning familial de haute qualité accessibles à tous les couples sexuellement actifs qui le souhaitent sera le défi à relever dans la décennie à venir. La clé réside dans la nécessité de rapidement généraliser dans le monde la disponibilité de services dispensant un planning familial volontaire de bonne qualité. Cet exposé présente un cadre pour une formation intégrée sur la santé de la fonction reproductive, prévoyant un mécanisme qui permette d'assurer en continuité une disponibilité durable de formateurs qualifiés et de pourvoyeurs de ces services.L'exposé examine la manière dont le programme JHPIEGO d'éducation internationale en matière de reproduction mis en tain à l'Université John Hopkins a procédé pour renforcer les capacités de formation an niveau national grâce à une formation intégrée dans ce domaine. Cette approche peut être considérée comme un réseau de chemins reliant le système national d'enseignement supérieur, le système de santé, le système politique et les normes culturelles, en vue de renforcer les politiques, la formation et les services de santé de la reproduction. La formation intégrée en la matière, dispensée au niveau national comprend: la mise à jour des politiques nationales et des directives applicables aux services, une formation préalable à l'entrée en service dans les écoles préparant les étudiants à dispenser le planning familial après leurs études, une formation en cours d'exercice pour les professionnels de la santé afin de rehausser leurs compétences en matière de planning familial et d'application immédiate dans leur travail, et le développement de cliniques de formation là où sont déjà dispensés des services de planning familial et de santé de la reproduction.

     

Contraceptive choices — turning back the clock

Contraceptive choices are being reduced rather than being expanded in many parts of the world, particularly in Western countries. Although this paper presents an Australian perspective, the concerns are shared by family planners in other countries. The reasons for this are multiple and complex and often interrelated but ultimately depend on commercial considerations.The community expectation is that an ideal contraceptive can and does exist, but the media sensationalization of contraceptive problems has given many contraceptive methods a poor image.Contraceptive availability is also affected by liability issues, which have increased the cost of product liability insurance, and medical liability insurance of health professionals, increasing both the cost of contraceptives to the individual and the availability of services such as IUD insertions and sterilization, as practitioners withdraw their services, due to cost of insurance.The cost of marketing a new contraceptive from the time the idea is first developed until it is approved for marketing also deters manufacturers from developing new contraceptives. Delays in drug evaluation procedures in many countries deters companies with already well established contraceptives from marketing them in such countries.The effect of political stands by radical feminists or consumer groups also effect both the image and the availability of contraceptives, as can be seen with the saga of Depo-Provera, RU486 and intrauterine devices. Similarly, the moral perceptions of anti-abortion groups and health care providers is also a threat to fertility control services.Possible solutions to some of these problems are offered in the paper.

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Resumen La elección de anticonceptivos se está reduciendo, en lugar de aumentar, en muchas partes del mundo, especialmente en los países occidentales. Si bien esta monografía presenta la perspectiva australiana, las preocupaciones son compartidas por los encargados de la planificación familiar en otros países, por motivos múltiples y complejos, frecuentemente interrelacionados pero que dependen, en última instancia, de consideraciones comerciales.La comunidad tiene la expectativa de que debe haber y existe un anticonceptivo ideal, pero el sensacionalismo con que los medios de difusión informan sobre los problemas de la anticoncepción ha perjudicado la reputación de un gran número de métodos anticonceptivos.La disponibilidad de anticonceptivos se ve igualmente afectada por cuestiones de responsabilidad, que han aumentado el costo del seguro de los productos, del seguro médico de los profesionales de la salud, incrementando tanto el costo de los anticonceptivos para el individuo como el de la disponibilidad de servicios, entre ellos los necesarios para la colocación de DIU y la esterilización, al retirar los médicos sus servicios debido al costo del seguro.El costo de la comercialización de un nuevo anticonceptivo, desde el momento en que se formula la idea hasta el momento en que es aprobado para la comercialización, también disuade a los fabricantes de desarrollar nuevos anticonceptivos. Las demoras en los procedimientos de evaluación de medicamentos en muchos países disuade a las compañías que ya producen anticonceptivos bien conocidos de comercializarlos en tales países.El efecto de las actitudes políticas de grupos radicales feministas o de grupos de consumidores también afecta tanto la imagen como la disponibilidad de anticonceptivos, como sucedió en el caso de las reacciones al Depo-Provera, al RU486 y a los dispositivos intrauterinos. Del mismo modo, las percepciones de orden moral de los grupos opuestos al aborto y de los servicios de atención médica constituyen asimismo una amenaza a los servicios de control de la fecundidad.La presente monografía ofrece posibles soluciones a algunos de estos problemas.

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Resumé Dans de nombreuses parties du monde, notamment dans les pays occidentaux, le choix des contraceptifs se rétrécit plutôt qu'il n'augmente. Bien que cet exposé présente la perspective australienne, les préoccupations sont partagées par les responsables du planning familial dans d'autres pays, pour des raisons multiples et complexes et souvent liées les unes aux autres mais dépendant, en dernier ressort, de considérations commerciales.La communauté en général tient pour acquis qu'il doit y avoir et qu'il existe un contraceptif idéal, mais la manière sensationnelle dont les médias ont rapporté les problèmes de la contraception a nui à la réputation d'un grand nombre de méthodes contraceptives.La disponibilité des contraceptifs est également liée à des questions de responsabilité, qui ont augmenté le coût de l'assurance des produits, de l'assurance médicale des professionnels de la santé, augmentant du même coup le prix des contraceptifs pour l'individu et celui de la mise à disposition de services tels que ceux qui interviennent pour l'insertion des DIU et la sterilisation, les praticiens abandonnant ces services en raison des frais d'assurance.Le coût de la commercialisation d'un nouveau contraceptif, depuis le moment où l'idée est formulée jusqu'au moment où il est approuvé à des fins commerciales n'incite pas non plus les fabricants à mettre au point de nouveaux contraceptifs. La longueur des procédures d'évaluation des médicaments dans de nombreux pays empêche les sociétés qui produisent déjà des contraceptifs bien connus de les commercialiser dans ces pays.L'effet des attitudes politiques affichées par des groupes radicaux féministes ou des groupes de consommateurs se répercute aussi à la fois sur l'image et sur la disponibilité des contraceptifs, comme en ont témoigné les réactions au Depo-Provera, au RU486 et au dispositif intra-utérin. De même, les perceptions d'ordre moral des groupes opposés à l'avortement et des services de soins médicaux constituent une menace à l'encontre des services de régulation de la fécondité.Le présent exposé offre des solutions possibles à certains de ces problèmes.

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This paper is based on a presentation given at the Seventh International Meeting of the Society for the Advancement of Contraception, which was held in Singapore on 4–11 November, 1990.     

The use of lactational amenorrhea as a fertility regulating method

Resumen Hace muchos años que se conoce el efecto regulador de la fertilidad ejercido por el amamantamiento. Sin embargo, este efecto ha sido tanto sobrestimado como subestimado. Ello se debe principalmente al desconocimiento de los acontecimientos asociados con el amamantamiento que determinan su efecto anticonceptivo. Se sabe ahora que el amamantamiento en sí no es un método anticonceptivo particularmente eficaz o seguro. Por otra parte, el período de amenorrea asociado con el amamantamiento, que se denomina comúnmente amenorrea de la lactancia, proporciona un grado importante de efecto anticonceptivo. Este efecto anticonceptivo de la amenorrea de la lactancia se advierte en particular durante los primeros 6 meses del posparto. El uso de la amenorrea de la lactancia durante los primeros 6 meses del posparto por parte de mujeres que amamantan todo el tiempo o durante la mayor parte del tiempo se conoce como método de amenorrea de la lactancia, o LAM. Es muy importante para los proveedores de servicios y para las clientas comprender la diferencia entre el uso sólo del amamantamiento y el uso de la LAM para regular la fertilidad, ya que su eficacia anticonceptiva es considerablemente diferente.

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Résumé L'effet de l'allaitement sur la fécondité est connu depuis de nombreuses années. Cet effet a cependant été à la fois surestimé et sous-estimé, surtout en raison des connaissances lacunaires que nous avons sur les événements associés à l'allaitement responsables de l'effet contraceptif. On sait maintenant que l'allaitement en soi n'est pas un moyen de contraception particulièrement efficace et fiable. D'autre part, la période d'aménorrhée associée à l'allaitement, communément appelée aménorrhée de lactation, offre un haut degré d'effet contraceptif. Cet effet est particulièrement sensible pendant les 6 premiers mois du postpartum. Le recours à cette aménorrhée de lactation pendant les 6 premiers mois après l'accouchement par des femmes allaitant entièrement ou presque leurs nouveaux-nés est dénommé Méthode de l'aménorrhée de lactation (LAM). Il est essentiel que les services de contraception et leurs clientes saisissent la différence entre le recours au seul allaitement et la méthode LAM pour une régulation de la fécondité: leur efficacité contraceptive diffère énormément.

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Presented at the IX World Congress on Human Reproduction, Philadelphia, USA, 28 May–2 June 1996     

Roman Catholic Church-sponsored natural family planning services in the United States

Objectives Our objective was to determine the level and quality of antural family planning service provided by Roman Catholic Diocese-related programs in the United States.Study disign Programs volunteerd quarterly data for five years, using least squares regression we estimated service levels for programs never reporting.Results From 1988 to 1992, 78 dioceses ever reported and 96 never reported. The majority of clients were avoiding pregnancy and receiving follow-up. An average of 18 061 women were taught by these programs each year in the reporting period.Conclusion Without greater commitment of resources, it is likely that NFP will continue to be a marginal method of family planning in the United States.

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ResuméObjectifs Notre objectif était de déterminer le niveau et la qualité du service de planning familial naturel, fourni aux Etats-Unis par les programmes liés aux Diocèses catholiques.Conception de létude Les programmes devaient fournir volontairement pendant cinq ans des données trimestrielles, sur la base de coefficients de régression des moindress carrés; quant aux services liés aux programmes n'ayant pas communiqué de statistiques, nous en avons estmé le niveauRésultats De 1988 à 1992, 78 diocèses ont communiqué des statistiques et 96 n'en ont jamais communiqués. La majorité des intéressées évitaient des grossesses et elles étaient suivies. En moyenne, ces programmes avaient fourni chaque année des conseils à 18.061 femmes durant la période de l'étude.Conclusion Sans devoir faire appel à des ressources considérables, le planning faminlial naturel restera probablement une méthode de planning familial marginal aux Etats-Unis.

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ResumenObjetivos Nuestro objetivo consistió en determinar el nivel y la calidad del serivicio de planficacación familiar natural proporcionado por programas relacionados con diócesis católicas en Estados Unidos.Diseño del estudio Los programas proporcionaron datos voluntariamente durante cinco años y, utilizando la regresión de los mínimos cuadrados, estimamos los niveles del servicio correspondientes a los programas que no proporcionaron datos.Rsultados De 1988 a 1992, 78 diócesis proporcionaron infomatición y 96 nunca lo hicieron. La mayoría de las pacientes evitaban el embarzo y recibieron seguimiento. Mediante estos programas, se enseño en promedio a 18.061 mujeres cada año en el período de información.Conclusión Sin destinar mayores recursos, es probable que el servicio de planificación familiar natural contnúe siendo un método marginal de planificación familiar en Estados Unidos.

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The statements and opinions expressed in this paper are those of the authors and not necessarily those of the editors or publishers ofAdvances of Contraception or of Johns Hopkins University or of The National Conference of Catholic Bishops.     

Present status of hormonal contraception (COCs)

Resumen Desde la introducción del anticonceptivo oral combinado (AOC), se ha registrado una disminución considerable de los efectos secundarios iniciales, atribuibles a la naturaleza de los agentes de estos productos. Con más de 60 millones de usuarias de ila píldorai en el mundo entero, su eficacia bien demostrada se ha arraigado con el mejoramiento continuo de su perfil clínico. La aceptabilidad de la píldora se ha visto afectada como resultado de los riesgos percibidos, que son a menudo controvertidos, aumentados y exagerados por la prensa no especializada sensacionalista. Lamentablemente, los medios de difusión no destacan los numerosos beneficios importantes para la salud, aparte de su eficacia en prevenir el embarazo. Estos beneficios comprenden una reducción de más del 50% en la incidencia del cáncer de ovario y de endometrio, una reducción de la anemia por deficiencia de hierro, una menor incidencia de enfermedades benignas de la mama, una reducción de los quistes ováricos funcionales y una menor predisposición a la enfermedad inflamatoria pélvica.En esta presentación se señalarán brevemente los numerosos beneficios que tiene la píldora para la salud. Estos beneficios contrarrestan con creces los peligros, que han estado disminuyendo durante el uso de la píldora, atribuidos en parte a las mejoras en las formulaciones y también a la reducción de las dosis, especialmente de estrógeno. La dosis de progesterona también se ha reducido. Asimismo, se han introducido algunos agentes progestágenos más específicos que también mejoran la composición endocrina de las mujeres que toman la píldora, aumentando su bienestar. Es muy posible que la administración más selectiva de la píldora excluyendo a las mujeres que corren riesgo de complicaciones haya intervenido en los mejores resultados para las usuarias de la píldora así como en el mejoramiento de los productos. Sin embargo, los riesgos cardiovasculares y las tromboembolias continúan siendo motivo de ansiedad ya que estos riesgos aumentan entre las usuarias de la píldora, si bien hay otros factores patógenos involucrados. No obstante, continúa la controversia relativa al pequeño riesgo de tromboembolia y a si se relaciona con determinadas formulaciones de la píldora. Esto desencadenó un reciente ipánico de la píldorai en Europa, cuyos efectos no se han disipado aún. Debe aclararse si una formulación determinada entraña un menor riesgo de enfermedad cardiovascular y cardiopatía isquémica, en particular. La controversia relativa al riesgo de cáncer de mama en las mujeres que toman la píldora así como el riesgo de cáncer cervical genera controversia y los datos para resolver este asunto continúan siendo limitados.

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Résumé Depuis l'introduction des contraceptifs oraux combinés (COC), il a été possible d'atténuer considérablement leurs effets négatifs initiaux grâce à la nature des éléments entrant dans la composition de ces produits. La pilule étant utilisée dans le monde entier par plus de 60 millions de femmes, son efficacité a été prouvée par le profil clinique de celles-ci qui n'a pas cessé de s'améliorer. L'acceptabilité de la pilule a subi le contrecoup préjudiciable des risques percus, qui sont souvent sujet à des controverses alimentées et exagérées par les journaux à sensation. Malheureusement, les médias s'abstiennent de mettre en évidence les nombreux importants avantages des COC, en dehors de leur aptitude à prévenir des grossesses. Parmi ces avantages on peut citer: une réduction de plus de 50% de l'incidence du cancer ovarien et de l'endomètre, une diminution de l'anémie par carence de fer, une baisse des troubles mammaires bénins, une moindre fréquence des kystes ovariens fonctionnels et une plus faible prédisposition aux maladies pelviennes inflammatoires.Cet exposé fait brièvement allusion aux nombreuses incidences favorables de la pilule sur la santé. Ces avantages l'emportent sur les risques qui ont progressivement diminué depuis le début de l'utilisation de la pilule, en partie grâce aux améliorations apportées à sa formulation et, en particulier, à une réduction des oestrogènes dans le dosage. La dose de progestatifs a également diminué. En outre, des progestatifs ont été introduits dans la pilule, qui rehaussent l'acceptabilité et réduisent les effets secondaires. Il existe certains progestatifs spécifiques qui améliorent aussi l'état général des femmes utilisant la pilule et qui fortifient leur bien-être. Le fait d'avoir prescrit la pilule sélectivement, de manière à exclure les femmes présentant des risques de complications, aura sans doute joué un rôle non seulement dans l'amélioration des résultats de l'utilisation, mais aussi dans celle des produits. Il n'en reste pas moins que les risques cardio-vasculaires et thromboemboliques demeurent une source de préoccupation car ces risques sont plus élevés chez les utilisatrices de la pilule, encore que d'autres facteurs pathogènes interviennent. Le faible risque de thromboembolie reste cependant sujet à controverses, notamment pour ce qui concerne le risque lié à des compositions particulières de pilules. Ce sujet a récemment déclenché en Europe une ialarme à la pilulei, dont l'importance doit encore être résolue. Il y aurait lieu de déterminer clairement si une certaine formule comporte en particulier moins de risques de maladies cardio-vasculaires et d'ischémie cardiaque. Les risques de cancer du sein et de carcinome du col chez les femmes prenant la pilule soulèvent des controverses que les données disponibles sont insuffisantes à résoudre.

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Presented at the IXth World Congress on Human Reproduction, Philadelphia, USA, May 28-June 2, 1996. This paper is published in the Proceedings of the IX World Congress by the Parthenon Publishing Group, London, UK.     

Self-induced abortion — the peril is still real

A new immigrant from Romania tried to induce abortion by intrauterine self-administration of hypertonic sucrose at 7 weeks' gestation. Complete abortion did not occur and bleeding, infection and pregnancy residua persisted for 13 weeks. Evacuation by uterine curettage had failed, but a second curettage under real-time sonographic guidance was successful. Self-induced chemical abortions are rarely encountered in modern medicine. However, elevation of the iron curtain and mass immigration may increase the frequency of self-induced abortions in Western countries. Since the management, course, and outcome of each type of self-induced abortion are somewhat different, the pertinent differentiation is between chemical and mechanical and between various agents used for chemical-induced abortions. Mechanical abortions are best treated 12 to 24 hours after antibiotic therapy, while in chemically-induced abortion early evacuation of the uterus is indicated.

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Resumen Una reciente inmigrante de Rumania intentó provocar un aborto a la séptima semana de gestación administrándose por vía intrauterina sucrosa hipertónica. El aborto no fue total y las pérdidas de sangre, la infección y los residuos persistieron durante 13 semanas. La primera evacuación por raspado uterino fracasó pero el segundo raspado, efectuado con guía sonográfica en tiempo real, tuvo éxito. En la medicina moderna es muy poco frecuente encontrarse con casos de aborto autoprovocado mediante sustancias químicas. Sin embargo, al desaparecer la Cortina de Hierro y surgir la inmigración masiva, puede aumentar en los países occidentales al frecuencia de los abortos autoprovocados. Dado que el tratamiento, desarrollo y resultado de los abortos autoprovocados son algo distintos, la distinciín pertinente ocurre entre los medios químicos y mecánicos y entre los diversos agentes utilizados para los abortos inducidos por sustancias químicas. En el caso de los abortos mecánicos, es preferible tratarlos de 12 a 24 horas después de una terapia con antibióticos y en el de los abortos químicamente inducidos, se recomienda proceder lo antes posible a la evacuación del útero.

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Resumé Une récente immigrante de Roumanie a essayé de provoquer un avortement à la septième semaine de gestation en s'administrant par voie intra-utérine du sucrose hypertonique. L'avortement n'a pas été total et les saignements, l'infection et les résidus de la grossesse ont persisté pendant 13 semaines. La première évacuation par curetage utérin a été un échec mais le second curetage, effectué sous guidage sonographique en temps réel, a réussi. Il est rare en médecine moderne de se trouver face à des avortements auto-provoqués à l'aide de produits chimiques. Du fait cependant de la disparition du rideau de fer et d'immigrations massives, la fréquence des avortements auto-provoqués risque d'augmenter dans les pays occidentaux. Le traitement, le déroulement et l'aboutissement des avortements auto-provoqués différent quelque peu selon le cas type particulier; la distinction à faire réside donc entre les moyens chimiques et mécaniques et entre les différents agents utilisés pour les avortements induits par des produits chimiques. Il est préférable, pour les avortements provoqués à l'aide de moyens mécaniques, de les traiter 12 à 24 heures après une thérapie aux antibiotiques, alors que pour ceux qui ont été déclenchés chimiquement, il est indiqué de procéder au plus tôt à l'évacuation de l'utérus.

     

A bill of health for the IUD: Where do we go from here?

Although intrauterine devices (IUDs) are a highly cost-effective contraceptive method, they have been unfortunately associated with increased risk of pelvic inflammatory disease (PID). However, new studies, including a 1992 World Health Organization (WHO) report, have demonstrated that there is little evidence of a causal link between IUD use and PID. IUD-related risk of PID is increased only during a short period following insertion, and exposure to STDs is probably the major determinant of PID risk for IUD users. Furthermore, no increased risk of PID use has been demonstrated with long-term IUD use. This paper examines the evidence, focusing on the 1992 WHO study, and looks to the future with suggestions for IUD research and programmatic approaches in the hope of vindicating the IUD's reputation and broadening the indications for its use.

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Resumen Si bien los dispositivos intrauterinos (DIU) son un método anticonceptivo muy eficaz en función de los costos, han estado asociados lamentablemente con un mayor riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Sin embargo, nuevos estudios, entre ellos un informe de la OMS de 1992, han demostrado que hay pocas pruebas de una relación de causalidad entre el uso del DIU y la EPI. El riesgo de EPI relacionado con el DIU aumenta sólo durante un período breve despuûs de la inserción y la exposición a las enfermedades transmitidas por contacto sexual es probablemente el determinante principal del riesgo de EPI para las usuarias del DIU. Por otra parte, no se ha demostrado ningún riesgo aumentado de EPI con el uso prolongado de DIU. En este trabajo se examinan las pruebas, concentrándose en el estudio de la OMS de 1992, y se considera el futuro, con sugerencias de investigaciones relativas al DIU y enfoques programáticos en la esperanza de vindicar la reputación del DIU y ampliar sus indicaciones de uso.

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Resumé Bien que les dispositifs intra-utérins (DIU) constituent une méthode contraceptive extrêmement efficace par rapport à son coût, ils ont malheureusement été associés à un risque accru de maladies pelviennes inflammatoires. De nouvelles études, notamment un rapport de l'OMS établi en 1992, ont cependant démontré l'insuffisance des preuves d'une relation de cause à effet entre l'utilisation des stérilets et les inflammations pelviennes. Le risque d'inflammation attribuable aux DIU n'est accru que pendant une courte période après l'insertion, et l'exposition à des MST est probablement le principal facteur déterminant du risque d'inflammation pelvienne chez les utilisatrices de DIU. En outre, l'augmentation du risque de maladie pelvienne inflammatoire n'a nullement été démontrée chez les femmes qui ont, pendant longtemps, porté un, DIU. Le présent article examine les preuves, en s'appuyant sur le rapport de 1992 de l'OMS, et propose qu'à l'avenir on procède à des recherches et à des programmes destinés à justifier la réputation des DIU et à élargir la gamme des cas dans lesquels il convient de les utiliser.

     

Clinical performance of the Copper T200B IUD after reinsertion following life-span expiration

The purpose of this study was to evaluate the first year clinical performance of the TCu200B IUD in a cohort of women who had the IUD re-inserted immediately after a removal for life-span expiration, compared with a group of initial acceptors, and a cohort of women who continued using the device for more than 60 months. The sample consisted of 1066 users, 339 in each of the two first groups and 388 in the third. Life-table analysis was used to calculate continuation and gross discontinuation rates by reason. Statistical significance of the differences between groups was tested by log-rank method. Pregnancy rates were low, both in the group of re-insertions and first insertions, and no pregnancies occurred in the group using the device beyond the fifth year. The expulsion rate and lost-to-follow-up (LFU) rate were significantly lower in the group of women who used the device beyond the fifth year. In addition, this group showed a significantly higher rate of removal for investigator's choice. These results show that there is no reason to recommend the removal and replacement of the TCu200B before the end of the sixth year of use. When a new IUD is to be inserted after removal for life-span expiration, providers should be instructed to insert it immediately after the removal, because this procedure does not pose additional risks, reduces the number of clinic visits, and relieves the women of the use of a temporary method while waiting for the re-insertion.

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Resumen El objetivo del estudio fue evaluar el rendimiento clínico, durante et primer año, del DIU TCu200B en un grupo de mujeres en las que se había reinsertado el DIU inmediatamente después del retiro por expiración de la duración en comparación con un grupo de aceptadoras iniciales, y un grupo de mujeres que continuaron utilizando el dispositivo durante más de 60 meses. La muestra consistió en 1.066 usuarias, 339 en cada uno de los dos grupos y 388 en el tercero. Se utilizó el análisis de tablas de vida para calcular la tasa de continuación y la tasa bruta de abandono por razones. La significación estadística de las diferencias entre los grupos se sometió a prueba con el métodolog-rank. Las tasas de embarazo fueron bajas, tanto en el grupo de reinserciones como de primeras inserciones, y no se registró ningún embarazo en el grupo que utilizaba el dispositivo con posterioridad al quinto año. La tasa de expulsión y LFU fueron significativamente inferiores en el grupo de mujeres que utilizaban el dispositivo con posterioridad al quinto año. Además, este grupo señaló una tasa significativamente superior de retiro por elección del investigador. Estos resultados indican que no hay motivos para recomendar el retiro o reemplazo del TCu200B antes de concluir el sexto año de uso. Cuando se ha de insertar un nuevo DIU después del retiro por expiración de la duración, se debe indicar a los proveedores que lo coloquen inmediatamente después del retiro porque este procedimiento no presenta riesgos adicionales, reduce el número de visitas clínicas y evita a las mujeres el uso de un método transitorio mientras aguardan a la reinserción.

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Resumé Cette étude avait pour objectif d'évaluer les résultats cliniques de la première année d'utilisation du DIU TCu200B dans une cohorte de femmes chez lesquelles le dispositif avait été réinséré immédiatement après le retrait à l'expiration de la durée de vie du précédent, en les comparant aux résultats dans un groupe de femmes l'utilisant pour la première fois et dans une cohorte de femmes ayant continué à utiliser ce DIU pendant plus de 60 mois. L'échantillon comprenait 1.066 utilisatrices, 339 dans chacun des deux premiers groupes, et 388 dans le troisième. Les analyses par les tables de survie ont servi à calculer les taux de poursuite et les taux bruts d'abandon en fonction des motifs. La signification des différences entre les groupes a été testée par les méthodes statistiques de rang. Les taux de grossesse ont été faibles, dans le groupe des réinsertions comme dans celui des premières insertions, et aucune grossesse n'est survenue dans le groupe ayant porté le dispositif au-delà de la cinquième année. On a constaté des taux d'expulsion et d'abandon du suivi significativement moins élevés chez les femmes ayant porté ce dispositif au-delà de la cinquième année. En outre, ce groupe a révélé un taux significativement plus fort de retraits à des fins d'investigation. Ces résultats montrent qu'il n'y a aucune raison de recommander le retrait ou le remplacement du DIU TCu200B avant la fin de la sixième année d'utilisation. Lorsqu'un nouveau dispositif doit être inséré à l'expiration de la durée de vie du précédent, il faut prescrire aux opérateurs de le faire immédiatement après le retrait, car cette pratique n'entraîne aucun risque supplémentaire, réduit le nombre des visites à la clinique et évite à la femme d'avoir recours à une méthode provisoire en attendant l'insertion d'un nouveau dispositif.

     

An evaluation of IUD insertion by a non-clinical delivery system

To evaluate the safety, effectiveness, side-effects, and continuation rate associated with non-clinical IUD insertion compared to IUD insertion in routine clinical facilities, a cohort comparative study was done on two groups of IUD users self-selected for either the non-clinical or clinical delivery system in Yogyakarta Special Area Province. During the months of January to March 1985, 454 non-clinical and 625 clinical acceptors wre recruited into this study. However, only 414 non-clinical and 605 clinical acceptors fulfilled the inclusion criteria and were included in the analysis. Bleeding and pain were the most common side-effects reported by acceptors. The frequency of bleeding was higher in the non-clinical group than in the clinical group. However, the difference was a not statistically significant relative risk (RR) of 1.09 (0.8–1.4) to 1.2 (0.9–1.5). Severe menstrual blood loss mostly occurred in the first three months after insertion and then declined in the rest of the year in both groups. The frequency of pain was not clearly different between the two groups during the whole year, with RR 0.8 (0.5–1.3) to 1.3 (0.8–2.0). The actual number of pregnancies was very small and the difference was not statistically significant (p=0.375). The 12-month expulsion rates were 7.22 per 100 IUD users for the non-clinical group and 7.00 for the clinical group. The difference was not statistically significant (p=0.660). The cumulative probability of women who were still using IUDs at 12 months was 89.7% and 89.1% for the non-clinical and clinical groups, respectively. The non-clinical delivery system seemed to be responsive to an unmet demand for family planning among women with lower educational background compared with those in the clinical setting service. While the characteristics of a population obviously influence the contraceptive behavior, this study shows that the non-clinical delivery system family planning method provides a similarly efficacious and safe service to the usual clinical system.

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Resumen Se realizó un estudio comparativo de cohorte con dos grupos de usuarias de DIU autoseleccionadas para el sistema no clínico o clínico de entrega a fin de evaluar la seguridad, eficacia, efectos secundarios y tasa de continuación asociados con la inserción no clínica de DIU en comparación con la inserción de DIU en instalaciones clínicas habituales en el área especial de la provincia de Yogyakarta. Durante los meses comprendidos entre enero y marzo de 1985, se presentaron al estudio 454 aceptadoras no clínicas y 625 aceptadoras clínicas. Sin embargo, sólo 414 aceptadoras no clínicas y 605 aceptadoras clínicas satisficieron los criterios de inclusión y fueron comprendidas en el análisis. El sangrado y los dolores fueron los efectos secundarios notificados más comúnmente por las aceptadoras. La frecuencia del sangrado fue mayor en el grupo no clínico que en el clínico. Sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa, con un riesgo relativo de 1,09 (0,8–1,4) en comparación con 1,2 (0,9–1,5). Las pérdidas menstruales grandes ocurrieron principalmente en los tres primeros meses posteriores a la inserción y luego disminuyeron durante el resto del año en los dos grupos. La frecuencia del dolor no fue claramente diferente entre los dos grupos durante la totalidad del año, con un riesgo relativo de 0,8 (0,5–1,3) en comparación con 1,3 (0,8–2,0). El número verificado de embarazos fue muy pequeño, sin ninguna diferencia estadísticamente significative (p=0.375). Las tasas de expulsión a los 12 meses fueron 7,22 por cada 100 usuarias de DIU para el grupo no clínico y 7,00 para el grupo clínico. La diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,660). Las probabilidades acumulativas a los 12 meses de las mujeres que continuaban utilizando DIU fue 89,7 por ciento y 89,1 por ciento para los grupos no clínico y clínico, respectivamente. El sistema no clínico de entrega pareció responder a una demanda no satisfecha de planificación familiar entre mujeres de menor nivel de educación en comparación con el servicio clínico de entrega. Si bien las características de una población influyen evidentemente sobre la conducta anticonceptiva, este estudio demostró que el sistema no clínico de entrega de método de planificación familiar proporciona un servicio igualmente eficaz y seguro en comparación con el sistema clínico habitual.

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Résumé Dans la Province de Yogyakarta, une étude cohorte comparative a été réalisée sur deux groupes d'utilisatrices de DIU auto-sélectionnées en fonction des pratiques de mise en place, à savoir en clinique ou hors clinique. Cette étude était destinée à évaluer la sécurité, l'efficacité, les effects secondaires et les taux de continuation liés à l'insertion du DIU hors clinique et à l'insertion classique dans des centres spécialisés. Durant les mois de janvier à mars 1985, les femmes recrutées pour cette étude étaient au nombre de 454 pour les insertions hors clinique et de 625 pour les insertions en clinique. Toutefois, 414 des primières et 605 des secondes seulement répondaient aux critères permettant de les inclure dans l'analyse. Les saignements et les douleurs étainent les effects secondaires le plus souvent signalés par celles-ci. La fréquence des saignements était plus élevée dans le groupe hors clinique, mais la différence n'était pas statistiquement significative RR 1,09 (0,8–1,4) à 1,2 (0,9–1,5). Les pertes sanguines importantes se sont produites dans la plupart des cas au cours des trois premières menstruations après l'insertion et ont par la suite diminué pour le restant de l'année dans les deux groupes. En ce qui concerne la fréquence des douleurs, il n'y a pas eu de nette différence d'un groupe à l'autre durant toute l'année, le risque relatif allant de 0,8 (0,5–1,3) à 1,3 (0,8–2,0). Le nombre de grossesses a été très faible et al différence entre les deux groupes n'était pas statistiquement significative (p=0,375). Les taux d'expulsion sur 12 mois ont été de 7,22 pour 100 utilisatrices de DIU dans le groupe hors clinique et de 7,00 dans l'autre, d'où une différence non statistiquement significative (p=0,660). Cumulé sur 12 mois, le nombre probable de femmes portant encore un DIU était de 89,7% et 89,1% respectivement pour les groupes d'insertion hors clinique et en clinique. Le système de mise en place hors clinique semble répondre à une demande jusqu'ici non satisfaite de régulation des naissances chez des femmes d'un niveau d'éducation plus bas que celui des femmes faisant appel à des services clinique. S'il est certain que les caractéristiques d'une population influent sur le comportement en matière de contraception, cette étude démontre néanmoins que le service hors clinique d'une méthode de planning familial peut être tout aussi efficace et sûr que le système habituel dispensé en clinique.

     

Short-term and long-term effects of NorplantR-2 on plasma lipoproteins and glucose tolerance

Twenty-five women using levonorgestrel containing the contraceptive implant, Norplant^R-2 were studied longitudinally, to see the effects on lipid profile, glucose tolerance and hepatic transaminases with short-term (12 weeks) and long-term (18 to 24 months) use of Norplant-2. Total lipids, cholesterol, phospholipids, triglycerides and their subfractions were evaluated. There was a significant increase in LDL-cholesterol after 12 weeks of use (p<0.05), which did not persist at 18–24 months follow-up. The HDL-cholesterol, HDL/LDL-cholesterol ratio, phospholipids, other lipid fractions, hepatic transaminases and glucose tolerance did not alter significantly following short-term or long-term use of Norplant-2.

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Resumen Veinticinco mujeres que utilizaban un anticonceptivo que contenía levonorgestrel, el Norplant-2, fuerón objeto de un estudio longitudinal a los efectos de determinar el perfil de lípidos, la tolerancia a la glucosa y las transaminasas hepáticas en el uso a corto plazo (12 semanas) y a largo plazo (18 a 24 meses). Se evaluaron los lípidos totales, el colesterol, los fosfolípidos, los triglicéridos y sus subfracciones. Se verificó un aumento significativo de LDL colesterol tras 12 semanas de utilización (p<0,05), que no persistió en las visitas al cabo de 18 y 24 meses de utilización. El HDL colesterol, la relación entre los HDL y LDL colesterol, los fosfolípidos, las otras fracciones de lípidos, las transaminasas hepáticas y la tolerancia a la glucosa no fueron modificados significativamente por la utilización a corto o a largo plazo del Norplant-2.

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Resumé Vingt-cinq femmes utilisant un contraceptif contenant du lévonorgestrel, le Norplant-2, ont fait l'objet d'une étude longitudinale visant à déceler les effects de l'utilisation de ce contraceptif sur le profil des lipides, la tolérance au glucose et les transaminases hépatiques, à court terme (12 semaines) et à long terme (18 à 24 mois). On a évalué les lipides totaux, le cholestérol, les phospholipides, les triglycérides et leurs sous-fractions. On a constaté une augmentation significative du LDL cholestérol après 12 semaines d'utilisation (p<0,05), qui n'existait plus lors des visites de suivi 18 et 24 mois plus tard. Le HDL cholestérol, le rapport entre les HDL et LDL cholestérol, les phospholipides, les autres fractions lipidiques, les transaminases hépatiques et la tolérance au glucose n'ont pas été significativement modifiés par l'utilisation à court ou à long terme du Norplant-2.

     

Attitudes of Czech and Slovak gynecologists toward family planning

A survey was held among 155 gynecologists of the former Czech and Slovak Federal Republic (CSFR) who visited a national gynecological congress. The sample was fairly comparable to the total group of Czech and Slovak gynecologists concerning sex, age and county. Questions were asked on personal and professional characteristics, experience with the provision of contraception, attitudes toward family planning and knowledge about contraception. Almost all gynecologists rejected abortion as a birth control method and mentioned the lack of sex education, non-use of contraception and the widespread use of traditional contraceptive methods as main reasons for the high prevalence of abortion. About 60% of the physicians thought that at least some women would rather have an abortion than use contraception. According to the physicians, special family planning services should be developed and delivered by gynecologists. Opinions on proper services for teenagers varied. Only a few physicians felt that patients should pay the full price of contraceptives. Physicians' knowledge about the pill was found to be insufficient. The physicians overestimated the knowledge of their female patients about the pill. Apart from books and journals, colleagues and pharmaceutical firms were reported as important information sources. Overall, the present survey showed that introduction of well structured pre- and postgraduate courses in family planning should be encouraged.

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Resumen Se realizó un estudio entre 155 ginecólogos de la antigua República Federal Checa y Eslovaca que asistieron a un congreso nacional de ginecología. La muestra fue comparable en general con el grupo total de ginecólogos checos y eslovacos en cuanto a sexo, edad y región. Se formularon preguntas relativas a características personales y profesionales, experiencia en la provisión de anticonceptivos, actitudes relativas a la planificación familiar y conocimientos del uso de anticonceptivos. Casi todos los ginecólogos rechazaban el aborto como método de control de la natalidad y mencionaban la falta de educación sexual, el no uso de anticonceptivos y la utilización difundida de los métodos anticonceptivos tradicionales como motivos principales del gran predominio del aborto. Alrededor del 60% de los médicos consideraban que al menos algunas mujeres preferían tener un aborto a utilizar anticonceptivos. Según los médicos, debían desarrollarse servicios especiales de planificación familiar, proporcionados por ginecólogos. Había divergencia de opiniones en cuanto a servicios apropiados para adolescentes. Muy pocos médicos consideraban que las pacientes debían pagar el precio completo de los anticonceptivos. Se observó que el conocimiento de los médicos acerca de la píldora era insuficiente. Los médicos sobrestimaban el conocimiento de sus pacientes de sexo femenino acerca de la píldora. Aparte de libros y publicaciones, se citaba a colegas y compañías farmacéuticas como fuentes importantes de información. En general, este estudio señaló que debía fomentarse la introducción de cursos de planificación familiar bien estructurados para estudiantes y para diplomados.

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Resumé Une enquête a été menée auprès de 155 gynécologues de l'ancienne République tchèque et slovaque lors d'un congrès national de gynécologie. L'échantillon était assez représentatif de l'ensemble des gynécologues tchèques et slovaques du point de vue de leur sexe, âge et origine. Des questions leur ont été posées au sujet de leurs particularités personnelles et professionnelles, leur expérience en tant que pourvoyeurs de moyens contraceptif, leurs attitudes â l'égard du planning familial et leurs connaissances sur la contraception. Ils ont presque tous exclu l'avortement en tant que mesure de régulation des naissances et imputé la fréquence considérable des avortements principalement au manque d'éducation sexuelle, â la non utilisation des contraceptifs et â l'application généralisée des méthodes traditionnelles de contraception. Environ 60% des médecins ont estimé que certaines femmes au moins préféreraient un avortement âl'utilisation de contraceptifs. Selon les médecins, il faudrait développer des services de planning familial spéciaux et les placer sous la responsabilité de gynécologues. Quant aux services spécialement destinés aux adolescents, les avis étaient partagés. Peu de médecins seulement pensaient que les patientes devraient prendre en charge la totalité des coûts de la contraception. Les connaissances des médecins au sujet de la pilule se sont avérées insuffisantes; ils surestimaient les connaissances des patientes â cet égard. En dehors des livres et des journaux, les collègues et les sociétés pharmaceutiques étaient des sources d'information importantes. Dans l'ensemble, cette enquête a montré qu'il y aurait lieu d'encourager la mise en place de cours bien structurés de planning familial au niveau pré et post-universitaire.

     

Women's reproductive health — challenges for the 1990s

Health policy makers, program planners and donor agencies have paid little attention to issues surrounding women's reproductive health. This paper will look at reproductive health issues surrounding pregnancy and chilbirth, the accessibility and safety of contraception, and reproductive tract infections.The gross social injustice caused by high maternal mortality can no longer be ignored. Nor can we ignore the much larger numbers of women who suffer life-long health impairment resulting directly from the health hazards associated with pregnancy and childbirth. The challenge is to reduce maternal mortality by at least 50% by the year 2000. If these challenges are not faced, the 1990s may very well be remembered as the decade that saw the largest numbers of women dying in childbirth and pregnancy.The 1990s will see the addition of some 300 million couples to the reproductive age group. These couples will need access to good sexual health care, including safe and effective contraception, and prevention of reproductive tract infections and sexually transmitted disease.The biomedical consequences of reproductive tract infections are, among others, fetal wastage, low birth weight, carcinoma of the cervix, infertility and ectopic pregnancy. In addition to these consequences, there are the psychological, social and economic costs of these diseases.Some suggestions for meeting these challenges are put forward. These include building on existing programs and expanding available resources to help women to attain health, dignity, and their basic human rights.

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Resumen Los encargados de formular políticas de sanidad, los planificadores de programas y las instituciones donantes han prestado poca atención a las cuestiones que rodean la salud de las mujeres en su función reproductora relacionadas con el embarazo y el parto, las accesibilidad y seguridad de la anticoncepción y las infecciones de los órganos reproductores.Ya no se puede pasar por alto la flagrante injusticia social causada por la alta tasa de mortalidad materna. Tampoco se puede hacer caso omiso del número mucho mayor de mujeres cuya salud ha estado afectada para siempre por los riesgos sanitarios relacionados con el embarazo y el parto. El desafío presentado es reducir la mortalidad materna al menos un 50% para el año 2000. Si no se hace frente a este desafío, bien podrían recordarse los años 90 como la década durante la cual se registró el mayor número de mujeres muertas durante el parto o el embarazo.En el curso de los años 90 se agregarán 300 millones de parejas al grupo en edad de reproducción. Estas parejas deberán tener acceso a buena atención sanitaria de tipo sexual, incluyendo la anticoncepción segura y eficaz así como la prevención de infecciones del aparato reproductor y de enfermedades sexualmente transmisibles.Las consecuencias biomédicas de las infecciones del aparato reproductor son, entre otras, la muerte del feto, el peso insuficiente al nacimiento, el carcinoma del cuello de útero, la infertilidad y el ambarazo ectópico. Además de tales consecuencias, estas enfermedades tienen repercusiones psicológicas, sociales y económicas.Esta monografía presenta algunas sugerencias que permitirán resolver estos desafíos reforzando los programas existentes y expandiendo los recursos disponibles para ayudar a las mujeres a conservar su salud, su dignidad y sus derechos humanos básicos.

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Resumé Les décideurs en matière de politique sanitaire, les plannificateurs de programmes et les institutions donatrices ont prêté peu d'attention aux questions qui entourent la santé des femmes dans leur rôle reproductif. Le présent exposé examinera les questions de santé du rôle reproductif, liées à la grossesse et à l'accouchement, à la facilité d'accès et à la sécurité de la contraception ainsi qu'aux infections des organes de reproduction.Il n'est plus possible de passer outre à l'injustice sociale flagrante causée par le taux élevé de mortalité maternalle. Pas plus qu'on ne peut ignorer le nombre beaucoup plus grand de femmes dont la santé a été compromise pour la vie, directement du fait des risques sanitaires liés à la grossesse et à la l'accouchement. Le défi lancé est d'avoir réussi en l'an 2000 à réduire de 50% au moins la mortalité maternalle. Si l'on ne fait face à ce défi, il se pourrait fort bien que les années 1990 restent dans l'histoire la décennie au cours de laquelle le plus grand nombre de femmes seront décédées pendant l'accouchement ou la grossesse.Il y aura, au cours des années 1990, 300 millions de couples supplémentaires d'âge reproductif. Ces couples devront avoir accèc à des soins sanitaires d'ordre sexuel, y compris la contraception sûre et efficace ainsi que la prévention des infections de l'appareil reproductif et des maladies sexuellement transmissibles.Les conséquences bio-médicales des infections de l'appareil reproductif sont, entre autres, la mort du foetus, un poids insuffisant à la naissance, le carcinome du col utérin, l'infertilité et la grossesse ectopique. En plus de telles conséquences, ces maladies ont des incidences psychlogiques, sociales et économiques.Cet exposé présente quelques suggestions qui permettront éventuellement de relever ces défis en renforçant les programmes existants et en multipliant les ressources mises à disposition pour aider les femmes à conserver leur santé, leur dignité et leurs droits humains fondamentaux.

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This paper is based on a presentation given at the Seventh International Meeting of the Society for the Advancement of Contraception, which was held in Singapore on 4–11 November, 1990.     

Recruitment of pregnant women for self-examination of the postpartum return of fertility

In our health center we use breastfeeding in teaching natural family planning (NFP) to mothers. Our objective is for the women to detect the signs of returning fertility before ovulation. Breastfeeding is a factor in amenorrhea. All pregnant women attending our health center are invited to follow our course on maternal education from the 7th, month of pregnancy. We inform them of the factors that influence the return of fertility and the signs of returning fertility, and urge the women to attend a course from the 20th, day after childbirth. Since the beginning of June we have had a 30% participation rate by new mothers in the postpartum course. We have observed a new or strengthened desire to breastfeed and to observe the signs of fertility.

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Resumen En nuestro centro sanitario utilizamos el amamantamiento para enseñar a las madres la planificación familiar natural (PFN). Nuestro objectivo es enseñarles a detectar los signos del retorno de la fecundidad antes de la ovulación. El amamantamiento provoca la amenorrea. Se invita a todas las mujeres embarazadas que concurren a nuestro centro sanitario a seguir nuestro curso de educación materna a partir del séptimo mes de embarazo. Les informamos de los factores que influyen sobre el retorno de la fecundidad y los signos precursores y les instamos a que asistan a un curso a partir del vigésimo día posterior al parto. Desde principios de junio hemos registrado una participación del 30% de madres jóvenes en el curso de posparto y verificado un deseo nuevo o reforzado de amamantar y observar los signos de fecundidad.

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Resumé Dans notre centre sanitaire nous utilisons l'allaitement maternal pour enseigner aux mères ce qu'est le planning familial naturel. Notre objectif est de leur apprendre à déceler les signes du retour à la fertilité avant l'ovulation. L'allaitement au sein provoque l'aménorrhée. Les femmes enceintes qui fréquentent notre centre sanitaire sont toutes invitées à suivre notre stage d'éducation maternelle à partir du septième mois de leur grossesse. Nous les informons des facteurs qui influencent le retour à la fertilité et ses signes avant-coureurs et nous les prions instamment de prendre part à un stage à partir du 20ème jour après la naissance. Depuis le début de juin, nous avons enregistré un taux de participation de 30% des jeunes mères au stage dans la période post-partum. Nous avons constaté un désir nouveau et renforcé d'allaiter et d'observer les signes de fertilité.

     

Family planning and prevention strategies for sexually transmitted diseases

Fertility regulation and prevention of sexually transmitted diseases (STDs) are recognized pillars in fertility health work. The HIV epidemic has made it clear that there are people at risk for STDs all over the world. Both STDs and unwanted pregnancies are negative consequences of the same behavior, i.e., unprotected intercourse. From the perspective of the individual the risks with unprotected intercourse vary over time and with actual life-style. To meet the needs of the individuals the concept of contraceptive counselling needs to be expanded. Clinics where gynecologists and midwives join forces together with venerologists and social workers are being developed in Sweden. The goal for the clinics is to give an integrated message on STD and pregnancy protection.

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Resumen La regulación de la fecundidad y la prevención de las enfermedades sexualmente transmisibles (EST) son los pilares reconocidos del trabajo en el terreno de la salud aplicada a la fecundidad. La epidemia de HIV puso de relieve que los peligros de contraer enfermedades sexualmente transmisibles existen a escala mundial. Tanto estas enfermedades como los embarazos no deseados son la consecuencia negativa del mismo comportamiento, es decir, las relaciones sexuales no protegidas. A nivel de la persona, los riesgos que presentan estas relaciones varían con el correr del tiempo y según el estilo de vida. A fin de responder a las necesidades de la persona, debe ampliarse el concepto de asesoramiento en materia de anticoncepción. En Suecia, las clínicas donde los ginecólogos y las parteras trabajan juntamente con venereólogos y asistentes sociales están aumentando. El objetivo de estas clínicas es transmitir un mensaje integrado sobre las enfermedades sexualmente transmisibles y la prevención del embarzzo.

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Resumé La régulation de la fécondité et la prévention des maladies sexuellement transmissibles (MST) sont des piliers reconnus des travaux dans le domaine de la santé concernant la fécondité. L'épidémie de HIV a mis en évidence que les risques de contracter des maladies sexuellement transmissibles existent à l'échelle mondiale. Aussi bien ces maladies que les grossesses non désirées sont des conséquences néqatives du même comportement, à savoir les rapports sexuels non protégés. Au niveau de l'individu, les risques que présentent ces rapports varient avec le passage du temps et en fonction du style de vie. Afin de répondre aux besoins de l'individu, la notion de conseil en matière de contraception doit être élargie. En Suède, les cliniques où des gynécologues et des sages-femmes travaillent côte à côte avec des vénérologues et des assistants sociaux se multiplient. L'objectif de ces cliniques est de faire passer un message intégré portant sur les maladies sexuellement transmissibles et la prévention des grossesses.

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This paper is based on a presentation given at the Seventh International Meeting of the Society for the Advancement of Contraception, which was held in Singapore on 4–11 November, 1990.     

Association for Voluntary Surgical Contraception: A technical statement on quinacrine pellets for nonsurgical female sterilization

For many years, researchers have been seeking nonsurgical methods for female sterilization because these methods may be safer, simpler, cheaper, and quicker than conventional techniques, and may require a lower level of skill to deliver. Various investigators have explored using intrauterine instillation of quinacrine for tubal occlusion. Until recently, reports of quinacrine use for nonsurgical sterilization have been scarce and limited to data sets involving small numbers with very short-term follow-up. The July 24, 1993 issue of theLancet reports on 31 781 cases of nonsurgical sterilization with quinacrine in a field trial from Vietnam. The present paper is written as a background review to assist family planning providers in the dialogue regarding the introduction and use of quinacrine. It attempts to answer questions regarding what is currently known about the safety and efficacy of quinacrine, and what the recent article published in theLancet adds to our knowledge. It also raises the question of how quinacrine sterilization affects free and informed choice and the other interests of family planning clients.

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Resumen Hace muchos años que los investigadores intentan encontrar métodos no quirúrgicos de esterilización femenina porque podrían ser más seguros, sencillos, económicos y rápidos que las técnicas convencionales y podrían requerir un menor nivel de competencia técnica. Varios investigadores han estudiado el uso de la instilación intrauterina de quinacrina para provocar la oclusión de las trompas. Hasta hace poco, eran escasos los informes sobre el uso de la quinacrina para la esterilización no quirúrgica y se limitaban a series de datos relativos a un pequeño número de pacientes con un período breve de seguimiento. En el número del 24 de julio de 1993,The Lancet publicó un informe sobre 31.781 casos de esterilización femenina no quirúrgica con quinacrina en un ensayo de campo en Vietnam. Este artículo describe un cuadro general destinado a ayudar a los proveedores de servicios de planificación familiar en el diálogo relativo a la introducción y el uso de la quinacrina. Intenta responder a las preguntas que pueden surgir acerca de lo que se sabe sobre la seguridad y eficacia de la quinacrina y lo que el artículo enThe Lancet aporta a nuestros conocimientos. También presenta la pregunta de cómo la esterilización con quinacrina afecta la elección libre e informada y los otros intereses de los clientes de los servicios de planificación familiar.

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Resumé Depuis de nombreuses années, les chercheurs s'efforcent de trouver des méthodes non chirurgicales de stérilisation féminine, car celles-ci présentent moins de danger, sont plus simples, moins onéreuses et plus rapides que les techniques classiques. En outre, leur exécution demande sans doute moins de compétences techniques. Plusieurs chercheurs ont exploré la méthode d'instillation intra-utérine de quinacrine pour provoquer l'occlusion des trompes. Jusqu'à récemment, peu de rapports ont décrit l'emploi de al quinacrine pour la stérilisation non chirurgicale et des observations limitées no portaient que sur de petits nombres de patientes n'ayant bénéficié que d'une courte période de suivi. Dans son numéro du 24 juillet 1993,The Lancet publie un rapport sur la stérilisation non chirurgicale avec la quinacrine pratiquée sur 31.781 femmes dans le cadre d'un essai sur le terrain au Viet Nam. Le présent exposé décrit un tableau général destiné à aider les pourvoyeurs des services de planning familial dans le dialogue sur l'introduction et l'emploi de la quinacrine. Il cherche à répondre aux questions que l'on peut se poser sur ce qui l'on sait de la sécurité et de l'efficacité de la quinacrine et sur ce que l'article duLancet ajoute à nos connaissances. Il soulève aussi la question de savoir comment la stérilisation à la quinacrine se répercute sur le choix fait librement et en connaissance de cause et sur les autres intérêts des clientes du planning familial.

     

The Lactational Amenorrhea Method (LAM): A postpartum introductory family planning method with policy and program implications

It is well accepted that breasteeding contributes significantly to child survival and child nutrition. Healthful child spacing is associated with improved birth outcomes and maternal recovery. On a population basis, breastfeeding may contribute more to birth spacing than all family planning use combined in many countries. However, while breastfeeding does provide a period of infertility, until recently, there was no reliable way for an individual woman to capitalize on this lactational infertility for her own efficatious child spacing. The Lactational Amenorrhea Method (LAM) is a new introductory family planning method that simultaneously promotes child spacing and breastfeeding, with its optimal nutrition and disease preventive benefits for the infant. LAM, as it is called, is based on the utilization of lactational infertility for protection from pregnancy and indicates the time for the introduction of a complementary family planning method. LAM is recommended for up to six months postpartum for women who are fully or nearly fully breastfeeding and amenorrheic, and relies on the maintenance of appropriate brastfeeding practices to prolong lactational infertility, with the concomitant delay in menses return. A recent clinical trial confirmed the theoretical 98% or higher effectiveness of the method and field trials are demonstrating its aceptability. Nonetheless, some demographers and family planning organizations continue to debate its value. The development, efficacy, and sequelae of the method are presented using data from several studies by the authors.

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Resumen Se acepta en general que el ammantamiento contribuye significantivamente a la superiviencia y nutrición de los niños. El espaciamente sano de los niños se asocia con mejores resultados de los nacimienetos y la recuperación materna. Tomando una base demográfica, es posible que el amamantamiento contribuya má al espaciamiento de los nacimientos que todo el uso combinado de la planificación familiar. Sin embargo, si bien el amamantamiento proporciona un período de infecundidad, hsta hace poco no había una forma segura que permitiera a las mujeres aprovechar esta infecundiada por amamantamiento para realizar su propio espaciamiento eficaz de los nacimientos. El Método de Amenorrea por Lactancia (LAM) es un nuevo método introductorio de la plaificación familiar que promueve similtáneamente el escpaciamiento de los nacimientos y el amamantamineto, con sus beneficios óptimos de nutrición y prvención de enfermedades prar el niño. El LAM se basa en la tulización de la infecundidad por lactancia como prevención del embarazo e indica el momento de introducción de un método complementario de planificación familiar. El LAM se recomienda durante un período máximo de seis meses con posterioridad al parto para las mujeres que amamantan plenamente o casi plenamente y están en amenorrea, y depende del mantenimiento de prácticas apropiadas de amamantamiento para prologar la infecundidad por lactancia, con la demora concomitante en le retorno de la menstruación. Un ensayo clínico reciente confirmó la eficacia teórica del 98% o superior del método y los ensayos de campo están demostrando su aceptabilida. Sin embargo, algunos demógrafos y organizaciones de planificación familiar continúan debatiendo su valor. Se presenta el desarrollo, la eficacia y las secuelas del método utilizando datos de diversos estudios de los autores.

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Resumé C'est un fait reconnu que l'allaitement naturel par la mère contribue de façon significative à la survie du nourrisson et à sa nutrition. L'espacement des naissances est associé à des accouchements et des retours de couches plus satisfaisants. Au niveau de la populations, l'allaitement au sein contribue sans doute davantage à l'espacement des naissances que toutes les autres méthodes de planning familial réunies. Il n'en reste pas moins que, si l'allaitement occasionne une période de stérilité, la femme n'avait jusqu'ici acun moyen fiabel de tourner à son avatae cte stérilité du temps de lactation pour espacer efficacement les naissances. La méthode de l'aménorrhée de la lactation (MAL) est une méthode de planning familial nouvellment introduite qui favorise simultanéument l'espacement des naissances et l'allaitement au sein, tout en assurant des conditions optimales de nutrition et la prévention de maladies pour l'enfant. Cette méthode fait appel à la stérilité de la lactation comme protection contre une nouvelle grossesse et permet de déceler le moment où il devient nécessaire de penser à une méthode supplémentaire de contaception. Il est recommandé aux femmes d'avoir recours à la MAL jusqu'à six mois après l'accouchement, tant qu'uelles allaitent entièrement, ou presque, et que les règles n'ont pas répparu. Cette méthode table sur la poursuite de l'allaitement pour prolonger la stérilité de la lactation et retarder le retour des menstruations. Une récente étude clinique a confirmé l'efficacité théorique à 98%, voire plus, de cette méthode et les essaid dans la population en démontrent l'acceptabilité. Néanmoins. certains démographes et certaines organisations de planning familial continuent d'en débattre la valuer. Le développement, l'utilité et les séqualles de cette méthode sont présentés en s'appuyant sur les résultats de pluisierrs études effectuées par les auteurs.

     

The progestin-only oral contraceptive —its place in postpartum contraception

The progestin-only oral contraceptive (POC) is not a widely-used method of contraception, possibly due to competition from other contemporary contraceptive methods or misunderstanding and prejudices among clients and/or service providers. Because of its underuse, the POC, as a contraceptive method, is under-studied.This article evaluates the general merits of the POC and its disadvantages relative to combined oral contraceptives (COCs) and other contraceptive methods, specifically during the postpartum period and particularly for breastfeeding women. We find that the POC appears to be a safe and acceptable contraceptive method for postpartum women who are fully or nearly fully breastfeeding at six months postpartum or when menstruation returns. The POC could be considered for use at any time by non-breastfeeding postpartum women. The need for empirical studies of the POC is also discussed.

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Resumen El método anticonceptivo oral con productos que contienen sólo progesterona (POC) no se utiliza en gran medida, sin duda debido a la competencia de otros métodos modernos o a causa de malentendidos y prejuicios de parte de las clientas y/o de los proveedores de este servicio. Debido a su escaso uso, el POC ha sido poco estudiado.Este artículo evalúa los méritos generales del POC y sus inconvenientes en comparación con los anticonceptivos orales combinados (COC) y otros métodos anticonceptivos, específicamente durante el período de posparto y, en particular, en las mujeres que amamantan. Se ha determinado que el POC parece constituir un método anticonceptivo seguro y aceptable en el posparto para las mujeres que amamantan exclusivamente, o casi exclusivamente, seis meses después del parto o cuando se reanuda la menstruación. Se podría considerar el uso del POC en cualquier momento después del parto entre las mujeres que no amamantan. Este artículo examina asimismo la necesidad de realizar estudios empíricos relativos at POC.

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Resumé La méthode de contraception par les produits ne contenant que de la progestine (POC) administrés par voie orale n'est pas largement utilisée, sans doute en raison de la concurrence que lui font d'autres méthodes modernes ou à cause de malentendus, voire de préjugés, de la part des clientes et/ou de ceux qui offrent ce service. Etant peu utilisé en tant que méthode contraceptive, le POC est aussi moins étudié.L'article présenté évalue les mérites généraux de ces produits et leurs inconvénients en les comparant à des contraceptifs oraux combinés (COC) et à d'autres méthodes de contraception, et cela spécifiquement durant la période du post-partum et plus particulièrement chez les femmes qui allaitent. On a constaté que les POC semblent constituer une méthode de contraception sûre et acceptable après le post-partum chez les femmes qui allaitent entièrement, ou presque, six mois après l'accouchement ou lorsque la menstruation reprend. On pourrait envisager l'utilisation des POC à n'importe quel moment après l'accouchement chez les femmes qui n'allaitent pas. L'article examine également la nécessité de conduire des études empiriques sur les POC.

     

Fertility control by emergency contraception

Resumen La anticoncepción de emergencia se define como cualquier fármaco o dispositivo que puede utilizarse después del coito para prevenir el embarazo. Se ha sugerido que podrían prevenirse millones de embarazos no deseados si hubiera acceso amplio a anticonceptivos de emergencia. Sin embargo, a pesar de las considerables pruebas clínicas tanto de seguridad como de eficacia, los anticonceptivos hormonales de emergencia continúan no siendo objeto de licencias en la mayoría de los países desarrollados y muchos países en desarrollo. Se pueden utilizar diferentes preparaciones.

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Résumé La méthode contraceptive d'urgence est définie comme reposant sur un médicament ou un dispositif à utiliser éventuellement après des rapports sexuels pour éviter une grossesse. On a suggéré que des millions de grossesses non désirées pourraient être évitées si les contraceptifs d'urgence étaient plus largement accessibles. Pourtant, malgré le nombre considérable de preuves cliniques relatives à leur efficacité et leur innocuité, la contraception hormonale d'urgence demeure illicite dans la plupart des pays en développement et dans de nombreux pays développés. Il existe dans ce domaine différents produits utilisables.

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Presented at the IX World Congress on Human Reproduction, Philadelphia, USA, May 28–June 2, 1996 This paper is published in the Proceedings of the IX World Congress by the Parthenon Publishing Group, London, UK.