24例科室护理不良事件分析及对策

目的对本科24例科室护理不良事件进行原因分析并提出相应的对策。方法回顾并分析2014~2016年度本科室护理发生的不良事件及其产生的原因。结果本科室2014~2016年度发生不良事件为2014年度12例、2015年度9例、2016年度3例,共计24例。其中药物因素4例,占17%;患者或家属因素3例,占13%;医院硬件因素2例,占8%;护理管理因素10例,占41%;医疗护理技术因素3例,占13%;医疗器械2例,占8%。结论完善护理安全管理制度,增加护理缺陷分享,营造良好的安全文化氛围,提高护士安全防范意识,加强护患间沟通,从而减少不良事件的发生,将科室护理不良事件降到最低。     

新疆某三级甲等精神病专科医院护理不良事件现状分析与应对措施

目的调查某三级甲等精神病专科医院护理不良事件的现状,并给予应对措施。方法回顾某三级甲等精神病专科医院2016年1~12月各科室自愿上报的227例护理不良事件,对不良事件类别、发生班次、事件责任人、护士的护龄和发生原因进行分析。结果精神科护理不良事件发生频率位于前3位的为护理安全管理事件69例(30.40%)、跌倒事件44例(19.38%)和药物分发错误事件40例(17.62%);不良事件为Ⅲ级事件129例(56.83%)、Ⅳ级事件76例(33.48%);不良事件的发生同班次有关,白班出错频率最高为120例(52.86%),夜班67例(29.52%)居第2位;不良事件的主要责任人为护士,发生护理不良事件护士的护龄以1~5年及10年以上为主。结论精神科护理工作有别于综合医院,有其特殊性。护理不良事件的发生,既有人为因素,又有系统因素、患者自身因素。护理管理者应重视对不良事件的分析,找出各类不良事件发生的根本原因,针对精神科患者的特殊性做好安全管理工作,规范医院不良事件管理组织,落实精神科护理工作制度及流程,提高护理人员的安全意识,合理配置人力,同时加强对重点环节、重点时段、重点人群的管理,采取有针对性的解决措施,并注重各项措施的可持续性和实效性,从而有效减少精神科护理不良事件的发生。     

老年精神科68起护理不良事件分析及对策

目的探讨老年精神科护理不良事件的原因,为保证老年精神科护理安全提供依据。方法 2014年1月~2014年12月我院老年精神科上报的护理不良事件68例,对发生护理不良事件的分类、事件责任人、护士的护龄、发生班次进行分析。结果老年精神科护理不良事件发生频率高的有给药错误(25%)、跌倒坠床(20.59%)、压疮(11.76%)、烫伤(8.82%)、走失(8.82%)、拔管错误(7.35%);护理不良事件的主要责任人为护士,发生护理不良事件护士的护龄以1~5年为主;护理不良事件的发生同班次有关,白班出错频率最高(57.35%),夜班(32.35%)居第二位。结论护理管理者要重视对护理不良事件的分析,加强对护士的安全知识培训,加大对年轻护士的培训力度,合理配置护士人力,抓好对重点时段及薄弱环节的管理,做好患者病情观察和风险评估,保证环境安全,落实护理工作制度,有效防控老年精神科护理不良事件的发生。     

构建敏感指标项目管理体系改善手术室护理质量效果观察

目的：构建敏感指标项目管理体系，探讨其在手术室护理质量改善中的应用效果。方法：采用2轮专家函询方式，构建手术室护理质量敏感指标项目管理体系指标；选取35名护士，将2018年1月1日～2019年1月31日500台应用传统手术室护理质量管理方式的设为应用前，选取2019年2月1日～2020年1月31日500台应用手术室护理质量敏感指标项目管理体系的设为应用后；比较应用前后手术室配合准确台数、手术不良事件发生情况、护理质量管理评分情况。结果：与应用前比较，应用后手术室术中设备使用准确台数、器械传递准确台数、手术物品一次备好台数、体位摆放一次合格台数均上升(P<0.01);手术不良事件发生数降低(P<0.01);环境管理、消毒管理、护理安全管理、药品器械管理评分均上升(P<0.01)。结论：敏感指标项目管理体系应用于手术室，可改善护理质量，降低不良护理事件发生风险。     

护理隐患防范措施在手术室工作中的应用

目的:探讨有效实施护理隐患防范措施在手术室工作中的临床效果及应用意义。方法:将2009年5月～2011年9月100例在手术室手术患者随机分为对照组(行常规护理模式)和观察组(常规护理+隐患防范措施模式)各50例。对照两组术前不良事件发生率、术中不良事件发生率、器械原因抢救失误率、术后切口感染率、输血不良事件发生率。结果:对照组术前不良事件发生率4%(2例),术中不良事件发生率8%(4例),器械原因抢救失误率4%(2例),切口感染率6%(3例),输血不良事件发生率4%(2例),观察组术前不良事件发生率0%(0例),术中不良事件发生率2%(1例),器械原因抢救失误率0%(0例),切口感染率2%(1例),输血不良事件发生率4%(2例),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:有效实施护理隐患防范措施可减少手术室工作中的安全隐患、杜绝严重不良事件发生。     

PDCA循环结合细节护理提高门诊手术室安全管理质量的效果

目的探讨计划-实施-检查-处理(plan-do-check-action,PDCA)循环与细节护理结合提高门诊手术室安全管理质量的效果。方法采用抽签法,选取2018年2月—2019年1月在上海交通大学医学院附属瑞金医院门诊手术室进行手术治疗的120例患者为对照组,选取2019年2月—2020年1月的124例患者为试验组。对照组采用常规的手术室护理模式,试验组采用PDCA循环结合细节护理的手术室安全管理模式。比较两组手术室护理质量评分、不良事件发生率、护理差错发生率。结果试验组手术室护理质量各方面评分及总分均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。试验组不良事件总发生率为0.81%(1/124),低于对照组的5.83%(7/120),差异有统计学意义(χ²=4.860,P<0.05)。试验组的护理差错总发生率为3.23%(4/124),低于对照组的10.00%(12/120),差异有统计学意义(χ²=4.567,P<0.05)。结论PDCA循环结合细节护理可有效提高门诊手术室的安全管理,减少护理不良事件的发生。     

前馈控制在手术室护理安全管理中的应用

目的：探讨前馈控制在手术室护理安全管理中的应用效果,为加强手术室护理安全管理提供参考依据。方法： 成立手术室护理安全前馈控制管理小组,对2016年4至6月114例手术患者（对照组）手术流程进行回顾性分析,对手术流程的各环节实行风险循证,排查出影响手术患者护理安全管理的高危因素。对2016年7至9月120例手术患者（观察组）运用前馈控制管理理念对潜在高危因素实施超前管理。比较两组患者手术室护理不良事件发生情况、手术医生满意度、患者满意度和护理质量。结果：观察组手术室护理不良事件总发生率低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）;观察组手术医生的满意度、患者满意度高于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）。结论：前馈控制在手术室护理安全管理中的应用,有效地降低了手术室护理安全管理流程中高风险事件的发生,保障了患者的生命安全,和谐了医护、医患关系。     

Vincent临床事件分析法对184例护理不良事件的归因分析

[目的]了解Vincent临床实践分析法在护理不良事件改进中的作用。[方法]应用Vincent归因法对某医院2016年—2017年上报的184例不良事件进行归因分析,并提出改进措施。[结果]归因分析显示,184例护理不良事件发生的组织管理因素主要是工作规章制度不健全,占3.26%;工作任务因素主要是医护、护护沟通不到位,占5.43%;环境因素主要是病区环境和后勤保障,各占0.54%;个人因素主要是未落实查对制度和工作不严谨,分别占17.93%和16.30%;病人因素主要是病情因素,占34.24%。[结论]应用Vincent临床事件分析法对护理不良事件进行归因分析,有助于减少护理隐患事件发生,确保护理安全,有助于护理质量持续改进。     

手术室细节护理在确保手术室护理安全中的应用效果研究

目的分析手术室细节护理在确保手术室护理安全中的应用效果。方法选取2015年12月~2017年2月在本院行手术治疗的患者97例,随机分为观察组(49例)与对照组(48例),观察组给予手术室细节护理,对照组给予常规护理。观察并比较两组患者的护理满意度、护理质量以及手术室风险事件、护理差错、护患纠纷发生情况。结果观察组的设备管理不到位发生率1例(2.04%),护患纠纷发生率1例(2.04%),护理差错发生率1例(2.04%),对照组设备管理不到位4例(8.33%)、消毒隔离不达标4例(8.33%)、器械准备不足3例(6.25%)、体征监测不到位3例(6.25%)、护患纠纷5例(10.42%)、护理差错发生率为5例(10.42%),对照组护理差错发生率均高于观察组,差异有统计学意义(P0.05);观察组满意度、护理质量评分均优于对照组。结论在确保手术室护理安全中,手术室细节护理具有一定的临床应用效果,可显著改善护理质量,避免手术室风险事件、护理差错等情况的发生,提高护理满意度。     

介入手术室护理安全隐患分析及管理对策

目的分析介入手术室护理及管理中存在的安全隐患,总结管理对策。方法对2014年度发生的16例(1.63‰)护理不良事件进行原因分析,总结潜在的护理安全危险因素,通过规范手术室管理标准,严格执行各项管理要求,积极采取各种改进措施提升软硬件,营造安全的护理工作状态。统计2015年度和2016年度手术室护理不良事件发生情况。结果 2015年手术室护理不良事件发生6例(0.50‰),2016年发生3例(0.19%),与2014年比较,护理不良事件发生率呈现出下降趋势。结论加强介入手术室护理安全隐患的预防及管理是保证介入手术安全顺利进行的关键。