护理记录中存在的问题与对策

采取回顾性分析方式总结骨外科2004年300份病例护理记录中存在的问题。为了适应《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），从加强护士自我保护意识、学习和提高相关法律知识着手，调整和规范护理记录的书写。     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

对护理文件存在问题的思考

护理文件是护理病历的组成部分，是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。根据2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》的规定：病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录。这些护理文件是护士在医疗护理过程中形成的书面记录，记载着病人接受治疗和护理的全过程，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗措施的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。     

加强护理记录书写提高护理质量

《医疗事故处理条例》及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》,对医疗市场提出了更高的要求。强化护士法制观念,提高护士整体素质,是保证护理记录质量的关键。护理人员应加强专业学习,树立法制观念;规范护理行为,严格执行护理记录原则。本文就在临床护理工作中如何提高护理记录内涵这一问题进行简述。     

现阶段ICU护理记录存在问题的分析及对策

ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对ICU患者住院期间抢救护理过程的客观记录；是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，也反映了病人病情的演变，同时，也是作为《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。2005年1月，我科对ICU危重患者护理记录的书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，     

《护士条例》认知调查及培训效果评价

2008年5月12日，我国第一步规范护士行为的行政法规（《护士条例》以下简称《条例》）正式实施，意味着护理事业从此步人了法制化管理的轨道。《条例》是维护护士合法权益，规范护理行为，保障医疗护理安全，促进护理事业发展的重要法规。自国务院颁布以来，为使我院护理人员既要充分理解《条例》对维护护士合法权益，改善护士福利待遇、劳动保护、工作和学习条件，加强护理队伍建设，     

护理记录中存在的问题与对策

采取回顾性分析方式总结骨外科2004年300份病例护理记录中存在的问题.为了适应《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》),从加强护士自我保护意识、学习和提高相关法律知识着手,调整和规范护理记录的书写.     

新形势下护理记录缺陷分析及管理思考

护理记录属于病历的组成部分之一，是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据，随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》实施之后。医疗卫生环境发生了重大变革，护理记录从内容到形式面临着许多新问题，为适应新形势，迎接病历公开对护理学带来的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，本文通过对1475份护理文件进行质量检查，分析现阶段护理记录中的缺陷并探讨缺陷的成因与管理。     

基层医院护理记录中的薄弱环节及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的标志。同时，在涉及医患纠纷时，作为护患双方举证的依据，可保护医护人员和病人的合法权益。但是，由于基层医院护士人力资源不足，护理支持系统薄弱，信息相对滞后等原因，致使护理记录的书写不能满足《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律条文的要求，成为护理工作中潜在的法律问题。为提高护理记录的质量，本文针对护理记录中存在的薄弱环节，提出相关干预措施。     

现阶段护理记录中存在的问题及管理

随着社会的进步,人们的法律意识和自我保护意识不断增强,病人有复印病历的权利。护理记录是病历中的重要组成部分,是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间过程的客观真实记录。随着《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)实施之后,护理记录从内容到形式面临着许多新问题,为适应新形势,结合现阶段护理记录中的问题谈谈护理管理。1现阶段护理记录中存在的问题1.1对护理记录质量的重要性认识不足:《广东省医疗机构有关护理文书书写内容及要求》规定:只要是住院、留观病人,不管病情轻重都要有护理记录记载。病人在住院、留观期间护士必须根据…     

一般患者护理记录书写存在的问题和对策

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，主要内容是病情观察情况、护理措施和效果。自《医疗事故处理条例》颁布实施后，特别强调了护理记录在法律举证中的重要性。笔者通过对本院一般患者护理记录的书写进行调查，从中了解了护理人员在书写护理记录中存在的问题，现就其问题提出相应的对策，具体办法如下。     

护理记录单书写缺陷分析与对策

2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》(简称《条例》)以及其配套文件《病历书写基本规范(试行)》(简称《规范》)对护理记录提出新的要求。《规范》明确规定,护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明,以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动,病人接受护理后     

护理病案书写常见隐患及对策

护理文件是病案的重要组成部分，是护士对患者护理过程的真实记录。随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的实施，护理记录作为护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，已不仅是诊疗所需的判断依据和衡量护理质量的标准，也是处理医疗事故的重要事实根据。实践中，护理记录无论从内容到形式都或多或少地存在一些问题和缺陷。现就护理病案书写中常见的隐患进行分析、探讨，以提高护理病案的质量。     

CCU 护理记录单书写中常见问题分析及对策

2002年国务院颁发了《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)以及配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》).《规范》中明确规定,护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映[1],它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是《条例》所规定的法庭证据.因此,对护理记录提出了新的要求.护理记录从内容到形式面临许多新问题,为了适应新的形势,现将CCU护理记录单书写中常见问题及对策介绍如下.     

产科护理记录的改进和体会

产科护理记录是产科护士对孕妇及其新生儿在住院期间护理过程的客观记录，是产科病案的重要组成部分，是临床、科研、教学和法律依据的原始资料之一。2002年9月1日，卫生部颁布了新的《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》(试行)。为了适应新的医疗形式，寻找一种适应我国国情且符合法律要求的护理记录，避免传统护理记录的缺陷。我院妇产科护理人员根据以上两个文件和四川省卫生厅《关于护理     

骨科护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观反映，它记载了患者住院期间治疗和护理的全过程，反映了病人病情的演变，在医疗事故和纠纷的处理中有着重要的法律意义，同时也是护理管理质量控制的重要组成部分。国务院第351号令《医疗事故处理条例》首次将护理记录纳入患者可复印的客观资料之一，如何规范护理记录，提高护理记录书写质量，是护理工作者面临的问题和难题，已成为各级护理管理者的研究课题。贵州省卫生厅于2003年颁发了《贵州省护理文件书写规范》，要求护理人员必须按文件执行。我院护理部根据省厅的文件精神，制定了详细的措施，组织全院护士认真学习，于2004年3月开始执行，现对我院2004年9月～2007年4月的500份骨科护理记录进行调查，分析和研究存在的问题，探讨相应的对策。报告如下。     

护理病历书写中的问题

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动。通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量，规范了护理记录，促进了护理学科的发展。完整及时客观的护理记录是医生诊断和治疗的重要理论依据，是患者的法律依据。在这次护理记录比赛中，对照白山市“医疗文件书写规范”中护理记录的书写要求，发现护理记录中存在一些问题，现分述如下：     

护理记录书写质量缺陷的原因分析及对策

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的重要的法律依据。笔者在近4年多来对我科室护理文件的检查以及在季度交叉护理文件检查中发现，我院护理人员在护理记录书写过程中存在诸多缺陷，本文就缺陷的原因进行分析探讨。     

举证责任倒置下的护理记录

2002年9月1日实施《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任^[1]这与《民事诉讼法》中“谁主张、谁举证”^[2]的方式相反，因而被称为“举证责任倒置”。护理记录是病历的组成部分，是护士对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅提供诊疗的依据，也是《条例》所规定的法庭证据。     

患者护理记录书写中存在的问题及整改

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[1].2002年9月1日《医疗事故处理条例》的实施,对护理记录的书写提出了更高的要求.