护理不良事件分享在新护士入科培训中的应用

目的：探讨新人科护士的培训方法,以提高培训效果和保障护理安全。方法：将2011年8月至2012年7月新人科护士60名随机分为对照组和研究组各30名,对照组按传统方法进行入科培训,研究组将科室曾发生的护理不良事件在新护士入科培训中进行分享,并通过新人科护士和带教老师间以问卷调查的形式评估教学效果。结果：研究组的学习兴趣、对临床工作的指导作用、护理投诉率和护理安全意识方面的效果明显优于对照组。结论：在新人科护士培训中应用护理不良事件分享的方法不仅增加了趣味性,而且实用性强,可提高培训效果,避免类似不良事件再次发生,提高护理质量。     

基于护理不良事件的案例教学在低年资护士安全教育中的应用

基于护理不良事件的案例教学法是以护理不良事件案例为载体贯穿教学过程,使低年资护士在讨论分析案例及如何改进中培养自身能力。传统的教育方法虽然取得了一定成效,但仍不理想,主要表现为低年资护士缺少参与、反馈及与实际工作环境的密切联系。本次研究探讨护理不良事件的案例教学在低年资护士安全教育中的效果。现报告如下。     

不良事件案例回顾分析在临床护理教学中的应用与实践

目的探讨不良事件案例回顾分析在临床护理教学中的应用与实践作用。方法将70名实习生随机分为实验组和对照组各35名,对照组采用传统带教方法,实验组采用不良事件案例回顾分析教学方法进行带教,通过测试理论、过程评价及问卷调查等方法进行效果对比。结果2组学生的理论测试和综合能力测试得分均有显著差异。结论不良事件案例回颐分析教学方法对实习教育有着重要的指导作用,能够使实习工作效果更为明显,值得在临床实习工作中推广,但是对于教学方法和评价方面的研究需要进一步考证。     

护理不良事件自愿报告系统在普外科中的应用效果分析

目的探讨护理不良事件自愿报告系统在普外科中的应用效果。方法 2008年1月-2009年12月在本院普外科建立护理不良事件自愿报告系统管理。比较两年度护理人员护理不良事件自愿报告情况及护理不良事件重复犯错的情况。结果 2009年度较2008年度自愿报告护理不良事件明显增多,护理不良事件重复犯错情况明显降低(均P0.05)。结论护理不良事件自愿报告系统以非处罚性,主动报告的原则,可明显增加护理人员自愿报告不良事件及避免类似事件再次发生,促进了护理质量持续改进,从而达到维护和保证患者安全的目的 。     

护理不良事件案例分享教育在临床实习教学中的应用效果

目的 探讨实习生护理不良事件分享教育在临床护理教学中的应用效果.方法 选取本院2013年363名护理专业实习生为对照组,2014年371名护理专业实习生为实验组,对照组实施常规岗前安全培训,实验组在岗前培训及实习期间进行护理不良事件案例分享教育.比较两组护理实习生护理安全理论知识考试成绩及护理不良事件发生情况.结果 对照组护理安全知识理论考试成绩(73.9±8.5)分,低于实验组的(81.7±8.7)分,差异有统计学意义(t=12.8,P＜0.05);对照组护理不良事件发生21例高于实验组6例,差异有统计学意义(x2=7.224,P＜0.05).结论 对护理专业实习生进行不良事件案例分享教育,能够有效减少相关护理不良事件的发生,提升实习生安全意识及对护理安全相关知识的掌握程度,保证护理安全.     

案例分析在护理不良事件管理中的应用

目的探讨案例分析在护理不良事件管理中的应用效果。方法以国家医院管理研究所的护理不良事件分类为标准,选取我院发生的真实案例进行标准化,组建案例库,每月对发生不良事件的科室进行同类别案例分析,每季度进行院级层面的案例分析,针对相关因素制订整改措施。比较案例分析前(2013年1月—2014年12月)和分析后(2015年1月—2016年12月)不良事件发生率。结果应用案例分析后,护理不良事件发生率由0.115%下降至0.066%(χ~2=18.651,P=0.001)。结论案例分析通过提升护士的风险防范意识,促进医院环境及制度流程的改善,有效降低护理不良事件发生率。     

不良事件护理途径报告分享模式创新与应用效果

[目的]探讨不良事件护理途径报告的分享模式创新对安全管理的影响。[方法]营造安全氛围,定期对不良事件进行分类汇总和原因分析,针对典型案例制作多媒体课件、编撰安全专刊,召开多部门联席会、工休座谈会、病友联谊会,进行一对一沟通等,将分享性教育和防范性培训的范围从护理人员扩大到医生、实习进修人员、病人、家属或陪伴人员、物业管理、后勤服务等部门工作人员。[结果]强化了医疗环境中与病人安全相关的部门及人员的防范意识,淡化责任追究,不惩罚政策实施等更有利于暴露隐患和提前预警,有效减少或避免同类事件在不同区域再发生。[结论]不良事件的发现和报告集中在护理部门,但其发生原因涉及诸多环节,倡导安全文化,创新分享模式,多部门全员参与才能确保病人安全。     

护理不良事件教学案例文本结构指标体系的构建研究

目的 构建适用于我国护理教学的不良事件案例文本结构指标体系,为建设适用于护生的不良事件教学案例库提供参考。方法 通过文献分析和研究小组讨论建立护理不良事件教学案例文本结构指标体系初稿,运用Delphi法对19名专家实施2轮专家咨询。结果 专家权威度系数为0.733,2轮专家函询问卷回收率分别为82.61%和100%,Kendall协调系数为0.318和0.405（P<0.05）,形成的不良事件教学案例文本结构指标体系包含一级指标5项,二级指标15项,三级指标19项。结论 所构建的不良事件教学案例文本结构指标具有较好的科学性和实用性,为建设面向护生的不良事件案例数据库奠定了基础。     

不良事件分享教育在新护士轮科培训中的应用效果

目的探讨护理不良事件分享教育在肿瘤内分泌科新护士轮科培训中的应用效果。方法按新护士到科室培训的先后顺序进行分组,将2008年~2011年的20名新护士列为对照组,2012年~2015年的20名新护士列为观察组,对照组按传统轮科护士规范化培训计划实施培训,观察组在传统轮科规范化培训计划中增加护理不良事件分享教育,对每个完成轮科培训的护士进行9个月追踪评估,比较两组护士不良事件的发生情况;对比两组新护士工作满1年时,获得科室上级护士及医生的满意人数。结果观察组护理不良事件发生2例(10.0%)明显低于对照组10例(50.0%)(χ~2=8.62,P0.05);观察组获得上级护士及医生满意的人数有18人(90.0%)高于对照组的14人(70.0%),两组比较差异有统计学意义(χ~2=6.14,P0.05)。结论在新护士轮科培训中应用护理不良事件分享教育能有效降低不良事件的发生率,对保障护理安全和提高护理质量有重要意义。     

护理质量指标在不良事件管理中的应用

目的运用基础护理质量指标,分析不良事件的发生原因,为护理风险管理和保证患者安全提供依据。方法收集我院内科2012年11月~2013年5月上报的80例不良事件,按照基础护理质量指标进行分类,分析严重程度和发生不良事件护理人员的基本资料。结果护理不良事件发生的前三位依次为用药错误、跌倒和非计划性拔管;其中警告事件1例,不良事件41例;职称为护士和工作时间≤5年的护士发生不良事件的比率最高。结论严格落实核心制度,加强高风险人群的教育和管理,提高服务质量,是避免不良事件发生、确保患者安全的重要保证。     

不良事件回顾分析在护理质量查房中的应用

不良事件(adverse events,AE)是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为差错和事故[1]。医疗AE不仅造成患者及家属的重大损失,而且导致医院社会信誉下降,患者群体安全感丧失[2]。护士长在护理质量查房中,引入AE案例回顾分析的方法,使护士增强责任意识,减少AE的发生。我科自2011年开始将AE回顾应用在护理质量查房中,效果较好。报告如下。1实施方法及结果     

质量持续改进在护理不良事件管理中的应用

目的 探讨质量持续改进在护理不良事件管理中的实施方法及效果.方法 将质量持续改进的"四阶段、八步骤"应用于2015年1~12月网络直报的护理不良事件管理中,比较分析2014年质量持续改进前和2015年质量持续改进后,护理不良事件上报率、上报合格率以及整改措施落实率等指标.结果 质量持续改进后,护理不良事件上报率由2014年的89%(上报121件,漏报15件)上升为2015年的98%(上报233件,漏报5件),实施前后比较差异有统计学意义(P=0.000);质量持续改进后,护理不良事件上报合格率由2014年的60%(上报121件,合格73件)上升为2015年的99%(上报233件,合格230件),实施前后比较差异有统计学意义(P=0.005);质量持续改进后,护理不良事件整改措施落实率由2014年的51%(62/121)上升至2015年的92%(214/233),实施前后比较差异有统计学意义(P=0.001).2015全年制定或修订25条制度、标准、流程其中有15条证实合理有效在全院推广使用.结论 将质量持续改进用于护理不良事件管理中,可以提高不良事件上报率以及上报合格率,有利于各项整改措施的落实和提升实施效果,促进医院安全文化的建立,保证患者的安全.     

质量管理工具在基层医院护理不良事件管理中的应用体会

目的探讨质量管理工具在护理不良事件管理中的应用效果。方法 2015年7~12月住院患者11 543例次应用质量管理工具进行护理质量控制,主要包括采用查检表收集数据,绘制柏拉图找出发生护理不良事件的主要因素,从而制定针对性的改进措施。与2015年1~6月住院患者11 543例次(应用质量管理工具前)不良事件发生情况比较。结果应用后不良事件发生率下降,与应用前差异有统计学意义(P0.05)。结论应用质量管理工具进行护理不良事件管理,可有效减少护理不良事件的发生,达到护理质量持续改进的目的。     

六西格玛管理在护理不良事件中的应用

目的:探讨六西格玛(6δ)管理在压疮、跌倒或坠床等护理不良事件中的应用效果。方法:将我科2013年1~12月采用常规方法进行压疮、跌倒或坠床等护理不良事件管理作为对照组,将2014年1~12月实施六西格玛方法管理作为干预组。比较护理不良事件的发生率。结果:干预组护理不良事件发生率低于对照组(P0.05)。结论:实施六西格玛管理可减少护理不良事件的发生,保证患者安全,有助于优化护理流程,实现护理管理信息化。     

根本原因分析法在护理不良事件中的应用

总结了将根本原因分析法(root cause analysis,RCA)应用于护理不良事件中的体会,主要通过1例护理不良事件的根本原因分析,确认根本原因,制定改进方案.认为能够找到系统失误因素,而非仅局限于对个人的责任进行追究,有利于避免类似事件的发生,提高护理质量,提升和完善系统,营造一种永续的病人安全环境.     

根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用

目的探讨根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用。方法应用根本原因分析法对2008年1月～2009年12月本院手术室发生的护理不良事件进行分析,找出事件的主要问题和症结,讨论导致事件的根本原因,制订和执行改进措施。观察执行改进措施两年后,手术室护理不良事件的发生情况。结果手术室护理不良事件的发生从62件下降至6件。结论运用根本原因分析法对手术室护理不良事件进行分析,制订和执行改进措施,有效地降低了护理不良事件的发生,从而提高了手术室护理质量。     

抢救案例分享在急诊护士能级管理中的应用效果

目的：探讨抢救案例分享在急诊护士能级管理中的应用,评价抢救案例分享对急诊科护士综合急救能力的影响。方法从2013年1月开始,山东省聊城市人民医院急诊科在常规能级管理的基础上,每周进行抢救案例分享1次,对典型的急危重患者抢救的时效性进行分析与评价,提出工作感悟与改进措施,并对病例涉及的相关知识点进行链接学习。比较实施前后护士360°评价结果及护士能级进阶人数等能级考核指标。结果实施抢救案例分享后护士360°评价结果从（85．64±7．16）分提高至（92．66±6．17）分,差异有统计学意义（t＝4．52,P〈0．01）;护士能级进阶率从88．9％提高至100．0％,差异有统计学意义（χ^2＝4．35,P〈0．05）。结论通过实施抢救案例分享,护士的能级考核成绩和护士能级进阶比例提高,护士的工作积极性、专业知识、本职业务能力及工作效率等明显提高,进一步提升了护士能级管理效果。     

分层级护理管理模式在外科不良事件管理中的应用

目的：探讨分层级护理管理模式在外科不良事件管理中的应用。方法2013年5月至2014年5月对本院胸外科实施常规性护理管理,2014年6月至2015年5月对本院胸外科实施分层级护理管理,对比分层级护理管理实施前后胸外科基础护理质量的变化,观察两阶段护理不良事件、患者并发症、护患纠纷事件及患者满意率情况。结果实施后基础护理、专科护理、危重患者护理、护理记录、病房环境/安全、急救药品/器械及总护理质量评分显著高于实施前(均P<0.05)。实施后护理不良事件、患者并发症、护患纠纷事件显著低于实施前(P<0.05),而实施后患者满意率低于实施前(P<0.05)。结论分层级护理管理模式能有效提升外科护理人员护理质量,降低外科不良事件及护理纠纷事件的发生,提高患者满意度。     

根本原因分析法在护理不良事件中的应用

目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用及效果。方法对护理人员进行培训,成立根本原因分析小组;收集事件相关资料;找出近端原因;确认根本原因;制订和执行整改措施。结果护理不良事件上报率增加、发生率降低,差异均具有统计学意义(P0.01)。结论根本原因分析法是提高护理安全管理的有效保证。     

质量管理工具在护理不良事件分析与改进中的应用

目的探索在护理不良事件分析与改进中如何运用质量管理工具。方法 2015年一季度,护士主动上报护理不良事件共计55件;运用柏拉图找出改进重点,以改进重点之一导管故障为例,运用柱状图、层别法、柏拉图、鱼骨图分析要因,针对要因拟定改进措施并实施。结果 2015年二季度、2016年一季度导管故障发生率均较2015年一季度下降。结论护理不良事件分析与改进需要准确选择质量管理工具,运用质量管理工具解决系统问题是护理不良事件管理的有效方法。