浅谈新生儿科首次护理记录中存在的问题和对策

护理记录是护理人员对患者病情的观察和实施护理措施的原始文字记录，它是临床护理工作的重要组成部分，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。住院病案首次护理记录是护理病历的一部分，是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者人院后4小时内完成。住院病案首次护理记录提供了患者的基本情况，是制定护理计划的依据，同时要求护士履行告知义务。包括病区环境、有关规章制度、注意事项、经管医生及护士，帮助病人熟悉环境和促进护患沟通有积极的作用。     

护理文书书写规范与管理之我见

护理病历是护理人员观察病情、治疗护理病人全过程的客观记录 ;是医生观察诊疗效果、调节治疗方案的依据 ;是教学科研的资料 ;是处理和解决医疗纠纷、鉴定事故性质的重要法律依据 ,所以规范护理病历书写非常重要。为贯彻落实《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的要求 ,作为护理管理者为提高护理文书书写质量 ,我们采取了以下切实有效的措施。1　规范书写护理文书1.1　确定合法的书写人员　即取得护士执业证书并注册的护士 ,试用期的护士所书写的护理记录应经带教教师审阅、修改并签时间及全名。1.2　制定书写规范标准及要求　按照《条…     

浅谈提高护理记录质量的方法

护理记录作为护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。护理工作者记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料。病人在住院期间出现医疗纠纷时，护理记录有重要的举证作用。书写记录应当客观真实，准确，及时，完整。写好护理记录成为完善病历及提高护理质量的必要手段。以下共同探讨书写记录时应注意事项：     

护理记录中1080处缺陷分析

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是有价值的医疗文件。它不仅为医生提供了诊断和治疗疾病的可靠依据，还锻炼了护士的观察、分析、判断、书写能力，增强了护士的工作责任感，同时也反映了护理工作质量和护士的业务素质。目前，在我院护理记录的书写过程中，由于多种因素影响，还存在许多不足之处。为此，我对本院护理记录的1080处缺陷进行了分析。     

儿科护理工作中的不安全因素及管理对策

护理文件书写不规范：①字迹欠清晰，有涂改。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷。②病情评估欠真实。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致，抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。③客观数据漏记。责任护士执行长期医嘱后漏写执行单，核对时发现后非执行护士补记，并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象。如西地兰0．2mg写成0．2；危重病人有时未按要求，漏记生命体征。④医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间；或是医生开好医嘱后，     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号图表等资料的总称,也是护士对患者实施护理及观察患者病情变化的客观记录,是医疗病历的重要组成部分。如何书写符合要求的护理文件,成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点.我院从2004年1月开始由专科护士根据护理级别书写护理记录,其他护士书写随时性记录。现选取2005年及2007年住院患者各500份护理记录,对照护理文书的标准和规范要求,分析如下。     

完善病情记录提高护理质量

病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录,是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据,同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书,但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题.我们通过强化护士法律意识,明确护理记录的作用,认真学习护理记录书写原则,领会护理记录要求,以护理理论为指导,规范护理记录内容,使护理记录的质量得到了较大的提高.     

书写一般患者护理记录的体会

我院自2002年开始书写一般患者护理记录,在书写过程中,曾遇到过不少问题,通过不断总结经验,认真改进,护理记录书写质量有了很大提高。现将我们的书写体会介绍如下。认真学习《医疗事故处理条例》及配套文件,转变观念,提高认识《医疗事故处理条例》及配套文件规定了“一般患者护理记录的内容是指护士根据医嘱和病情对一般患着住院期间护理过程的客观记录”,“护理记录是作为住院病历的部分……”。通过学习和讨论,我们认识到,护理记录的客观性反映患者病情变化的动态过程,护士在书写记录时,要认真观察病情,分析护理措施的效果,注意观察病情的…     

护理记录书写中应注意的法律问题

护理记录书写是患者住院期间护理过程的记录，是患者病情演化的真实反映，同时也是一个重要的法律依据。近年来，人们的法律意识日益增强，而维权也就成为社会关注的热点。如果护士记录不全、不准确、不详细，甚至对重要病情变化处理措施缺少记录。即使医护人员没有过错，但拿不出有力的证据，也可能败诉。因此，护理记录书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。     

护理病历书写中的问题

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动。通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量，规范了护理记录，促进了护理学科的发展。完整及时客观的护理记录是医生诊断和治疗的重要理论依据，是患者的法律依据。在这次护理记录比赛中，对照白山市“医疗文件书写规范”中护理记录的书写要求，发现护理记录中存在一些问题，现分述如下：     

一般患者护理记录书写存在的问题和对策

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，主要内容是病情观察情况、护理措施和效果。自《医疗事故处理条例》颁布实施后，特别强调了护理记录在法律举证中的重要性。笔者通过对本院一般患者护理记录的书写进行调查，从中了解了护理人员在书写护理记录中存在的问题，现就其问题提出相应的对策，具体办法如下。     

新形势下护理记录中的问题及管理对策

目的提高护理记录质量．保证其法律效应。方法从医院病案室中随机抽查各科出院病人护理记录300份。结果指出了护理记录中的存在问题。如不能正确评估病情，护理记录相符性差、连贯性差、记录不及时、涂改等。结论加强护士法律知识、病历书写知识、专业知识学习，不断提高护理记录书写水平，对保证护理记录的真实性、科学性及完整性起着重要的作用。     

改良后表格式新生儿护理记录单效果观察

目的观察运用改良后表格式护理记录单的效果。方法将180例护理新生儿科患儿随机分成两组,实验组采用表格式新生儿护理记录单书写护理记录;对照组采用传统新生儿护理记录单书写护理记录,观察两组书写护理记录所用的时间、书写记录出现错误的次数及反映病情变化、医疗护理活动效果。结果实验组书写护理文书所用时间及书写记录出现错误的次数明显少于对照组,且反映病情变化及医疗护理活动效果优于对照组。结论新生儿护理记录运用表格式护理记录单书写简单,能缩短护士书写护理记录时间,减少书写记录出现错误的次数,更能反映患儿病情变化及医疗护理活动过程,能反映护士临床护理思维,解决问题和评价反馈的过程,反映为患者提供护理的全过程,效果优于传统新生儿护理记录单。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。在评价患者住院期间有医疗纠纷时，护理记录起着重要的举证作用，根据中华人民共和同国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制医嘱单、护理记录等相关资料，因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。[第一段]     

护理文件书写中存在的问题与防范对策

随着社会的发展，人们的法律观念逐渐增强，对病历的书写也提出了更高的要求。在日常的护理工作中，有许多的护理文件需要护士来书写，如：血压单、体温单、医嘱单、护理记录单等。这些文件客观地反映出护士对患者的护理内容及病情变化。同时，这些护理文件也是医生诊断和治疗的依据之一。在目前医疗纠纷较多的环境下，护理文件是重要的原始资料，主要的证据来源，     

加强护理书写质量 提高危重病人护理书写质量

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录，是病历的重要组成部分，是护理人员通过对病人的病情观察，检测、处置、护理等活动获得有关资料进行记录的文书，是《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有权复印或复制”的客观记录，是解决和处理医疗纠纷的法定依据。所以，规范护理书写质量，是保障医务人员双方合法权益的重要保证，危重病人，由于病情危重、复杂、多变、治疗护理工作繁重琐碎，从生活护理到心理护理，一般护理到特殊治疗，抢救记录，记录范围广，内容多，往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题，为了杜绝医疗护理差错，提高护理记录质量，预防护理纠纷，我院从2006年以来实行护理文书第一责任人制度，同时进一步健全质控检查制度，有效地促进了护理文书书写质量的提高。我院的具体做法如下：     

护理记录与护理安全

护理工作是具有护理专业知识和技能的一项工作。在临床护理工作中,在病房工作的护士,书写护理记录是很重要的一项工作,护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分,是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据,护士在书写护理记录时需要及时、准确、真实。既体现护士的职业责任感,又体现自我保护意识,使护患双方有利而无害。按照治疗和护理规范及护理常规进行护理工作内容的描述,避免过于简单字迹不清和涂改。当病人一旦对治疗护理不满时,使医院处于主动地位,使护理记录能够成为保护护士的重要依据。一般患者的护理记录:①根据病情有针对性地…     

呼吸内科重症患者的护理

观察患者的先兆症状是医师预判病情的重要依据,在用药治疗过程中,患者的病情变化,都有各种临床表现,护士在护理与处置的过程中,应观察患者的变化,与患者及家属进行及时的沟通,及时发现各种异常表现,书写护理记录,并详细地汇报给医生,为医生调整和修正治疗方案提供可靠依据.     

一般患者护理记录存在的问题与对策

根据护理记录检查标准，对100份一般患护理记录进行检查，经归纳总结，发现在护理记录中存在问题的记录共149处，占书写病历的88．69％，对此，我们采取了相关的对策，以提高护理记录书写水平，使护理记录能客观、真实、准确地反映患病情变化及护理过程和护理结果，达到既能保护护士，又可以保护病人合法权益的目的。     

新形势下神经外科护理书写的法律问题

随着新的《医疗事故处理条例》《中华人民共和国护士管理办法》的相继实施 ,临床中护士书写是医疗诉讼中最重要的证据之一。尤其是最高人民法院关于“举证责任倒置”的司法解释 ,作为可复印的客观病历资料的护理书写尤为重要[1] 。应引起护士的足够重视。　　护理书写是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载 ,包括护理记录 ,体温单的绘制和一些数据记录 ,医嘱的转抄、执行签字、记录等。这些都是临床护理工作的重要组成部分 ,同时又是重要的法律文书[2 ] 。对护士来说每个字都代表一份责任 ,每句话都可能作为法律依据。1　体温…