医院医疗保险拒付管理现状及对策

医院医疗保险医疗保险拒付管理是医院管理的重要组成部分。尽管我国医疗保险制度不断健全与完善,但医院医疗保险拒付的现象还是频繁发生,严重损害了患者的合法权益。本文主要对医院医疗保险拒付管理存在的问题进行分析,旨在提出改进措施。     

从门急诊医保拒付个案探讨加强医保患者门急诊管理

随着医疗保险政策的逐步深入与推广,医保拒付已成为困扰医疗保险管理机构、医院及医务人员的难题.在医保付费改革总额预付方式下,以医保拒付个案从供方（医院）、患方（参保人员）具体分析其产生的原因,并提出医院实现精细化管理、建立门诊电子病案信息资源库、加强门诊病案信息的规范化管理、完善信息系统、加强对参保人员的管理等方法,降低医院拒付金额,缓和医患之间的矛盾,构建和谐的就医环境.     

门诊医保实时结算拒付原因分析及对策

目的 减少医保拒付,促进合理诊疗.方法 选取我院2011-2012年医保参保患者的门诊拒付数据,对造成拒付情况的原因、所在科室进行统计,对2011年和2012年的拒付率进行卡方检验.结果 我院2012年前9个月（1月1日至9月30日）门诊医保实时结算拒付率与2011年9个月的拒付率比较,经卡方检验,差异有统计学意义（P＜0.001）.结论 通过加强医保政策的宣教、针对个别医师进行单独约谈、完善信息系统的建设、增加门诊医师工作站的提示功能、定期抽查与监督门诊处方等措施,可以减少医保拒付的发生率.     

规范医保管理降低医保拒付

医疗保险的目标是利用有限的资金,为参保人员提供高质量的医疗服务.医保拒付成为当今医院的热点问题,笔者所在医院针对医保审查拒付情况,采取了一系列管理措施,使医保拒付率呈逐年下降的趋势,减少了医院的经济损失.     

医院医保费用门诊拒付问题探讨

目的探讨医院医保费用门诊拒付情况,为有效降低医保拒付提供解决方法。方法分析我院近期13个月医保费用门诊拒付情况。结果我院13个月医保门诊拒付金额110 176.31元,拒付3 072例,其中97.53%是临床医生违反医保、医政、药监规定造成,加强监管后拒付金额及人次明显下降。结论医保拒付的原因是多方面的,医保管理部门需要应用现代化信息加强与临床医生、参保人员的联系,更好发挥监管、服务作用。     

门诊医保拒付管理缺陷及应对措施

自门诊实施医保持卡实时结算以来,门诊拒付已成为我院医保付费的主要问题.为减少门诊拒付,我们分析了201 1年1月-2013年12月门诊医保拒付数据,找出原因,提出整改措施.     

规范医保管理,做好医保服务,降低医保拒付

医疗保险的目标是利用有限的资金,为参保人员提供高质量的医疗服务.医保拒付成为当今医院的热点问题,我院针对医保审查拒付情况,采取了一系列管理措施,使医保拒付率呈逐年下降的趋势,减少了医院的经济损失.     

医院医保费用拒付问题的调查分析

中国医院协会医保管理分会在全国开展了医院医保费用拒付问题的调查,着重调查分析医院医保费用拒付受哪些因素影响,在制度设计、医保经办机构、医院管理、医疗需求等不同层面进行深入调查研究,为建立合理费用控制机制和医院医保管理机制,给政府有关部门、医保经办机构和医院管理者提供参考依据.     

构建和谐医保——医院医保费用拒付问题的调查分析

中国医院协会医保管理分会在全国开展了医院医保费用拒付问题的渊查,着重调查分析医院医保费用拒付受哪些因素影响,在制度设计、医保经办机构、医院管理、医疗需求等不同层面进行深入调查研究,为建立合理费用控制机制和医院医保管理机制,给政府有关部门、医保经办机构和医院管理者提供参考依据。     

病案质量与医保拒付问题的分析及对策

病案是医疗保险机构支付医疗费用的重要依据,针对医保拒付的病历进行分析,发现存在着病历首页、入院记录、诊断证明书缺乏真实性;病程记录、手术麻醉记录单、医嘱单、自费协议记录不准确;检验单、辅助检查报告单及大型耗材条形码缺乏,未及时归档的问题。需要我们提高对病案重要性的认识,提高病案质量,加强病案的真实性、完整性及准确性;加强医务人员的岗前培训及继续教育;规范三级医师查房制度;建立系统的奖惩制度;提高病案质量及医保管理内涵;加强信息化依托;从而有效地减少医保拒付。     

军队医院医疗保险管理探讨

对军队医院医疗保险管理现状进行了详细分析，就如何做好医疗保险管理、完善工作流程等提出了一些新思路和新做法。认为军队医院应当主动适应医疗保险制度改革的要求，立足以人为本、科学发展，通过优化重组相关工作流程，完善内部管理机制，强化质量保障和监控系统，有效控制医疗费用增长，提高医疗服务质量，为构建和谐医患关系，推动医疗保险制度改革不断深入做好基础工作。     

医保投诉及医院管理因素影响的评价简

目的：分析医保投诉问题,从中查找医院管理因素的影响,强化医院职能和绩效考评办法,确保医疗工作正常秩序。方法：对照分析2011年及2012年度管理前后医保投诉问题的指标变化。结果：2012年度比2011年度住院患者增加了5223人,投诉总人数减少了111人次,下降了79.86%;门诊刷卡增加393726人次,投诉减少227人次,下降了67.36%,很多具体问题得到了控制。结论：医保投诉是医保管理过程中缺欠问题,主要与医院管理因素有直接关联,完善医院管理至关重要。     

医院管理与医疗保险的关系与利益探讨

医疗保险机构和医院这对矛盾的两个主体,由于其目标的一致性、功能的统一性、运行机制的依赖性、资源的互补性及趋利性、对立统一的长期性,只有紧密配合,互相沟通,互相理解,互惠互利,确立正确的合作伙伴关系,才能真正成为矛盾的统一体。两者之间相互影响,医疗保险有利于医院管理规范化、对医院的经营管理产生深远影响、有利于提升医院的信誉和形象,同时医院管理对医保改革也起到推动作用,包括：控制不合理费用,提高基金使用效率、抑制道德损害行为,扩大社会支持面、在一定程度上依赖于定点医院的合作。双方建立合作伙伴关系需要处理好的主要问题,包括：医疗保险设计思路由控制调整为合作、建立有效的沟通机制、建立双方定期召开协商会议制度,形成谈判机制、制定科学合理的费用支付体系、医院适应医保改革的举措等。同时,医院还要与商业保险公司建立良好的合作关系。     

某三级甲等综合性医院门诊医疗保险管理浅析

选取辽宁省沈阳市某三级甲等综合医院为调查对象,针对目前参保者在该院门诊就医现状,着重分析发生门诊统筹的参保者存在的问题和相关原因,研究方便患者就医的方法,寻求既保障参保者利益同时又能使医保资金得到合理使用的双赢之路。     

三甲医院医保管理工作的难点及对策研究简

通过医院和参保人两个途径对相关人员进行医院医保管理工作的调研,指出三甲医院医保管理工作存在有事实依据取证和处罚难、实时有效的监督和控制难、规范化管理监管难、参保对象的期望值与实际差距较大等4个方面的难点,进而提出完善政策体系,优化宣传策略、建立医保“一站式”服务体系、联合其他定点医院共同协议管理、设立监督岗位,强化监管力度等建议。     

来自医保定点医院的异地就医调查报告

目的：了解异地就医人员需求、管理现状,提出改进意见和建议。方法：向前来办理异地就医手续的人员发放问卷调查。结果：异地就医人员来源广泛,遍布全国28个省市、自治区,管理难度大;在全部问卷中,＂异地居住＂人数最多;认为异地就医后医疗费用报销＂不方便＂的占绝大多数。结论：建议尽快制定统一的异地就医管理规范、操作流程,提高异地就医监管实效;建立医保管理网络信息平台;提高医疗保险统筹层次,有效减少医保经办机构、定点医院及参保人员困难和压力,促进和谐医保、便捷医保的发展建设。     

新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述

新医改背景下,医院医疗保险的规范化管理是一个新课题。作者尝试总结自2009年以来国内在医院医疗保险管理领域中取得的研究成果,力求对其研究主题及主要内容进行概括,并对深化医疗保险的规范化管理研究进行了展望,以期为未来研究提供参考。     

浅议定点医疗机构的医保管理

分析了目前定点医疗机构在医疗保险管理中存在的误区:将医疗保险等同于公费医疗的管理模式,未建立专业的管理队伍;认为无利可图而不重视;医生的认识误区;把参保患者视为特殊群体。在此基础上提出了相应的解决对策。     

医疗保险单病种付费方式管理探讨

探讨单病种付费的定义、项目内容、存在的问题,并针对单病种付费中出现的如：同一疾病诊断和同等患者状况下的费用差别较大;规避单病种付费的医疗行为;医疗保险单病种定价过低;单病种流程操作以及单病种监管等存在的问题提出相应管理和策略建议。