病案777例质量及安全分析

在现代医院管理中,病历作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据.发生医疗事故争议时,医院和患者都有举证的义务,由医院保管的病历资料是医疗事故技术鉴定中记录医疗行为和医疗过程的重要文书．我院医务科通过抽查2009年上半年出院病历777份,对病案质量和医疗安全方面存在的问题进行分析,现报告如下．     

医院病案终末质量现状分析和对策

目的为了进一步提高住院病历书写水平,确保医疗质量和医疗安全的稳步上升,探讨我院病历书写存在问题,提出改进措施。方法通过单项筛选法和终末质量评分法相结合,对我院2005年出院病案,实施全面的终末质量监控。结果在17241份病案中有1570份存在不同程度缺陷,其中乙级病案95份、丙级病案17份。结论提高病案质量的重点在于强化全院医务人员的法律意识,重视病历书写。     

中医运行电子病历质量的现状分析

目的了解中医运行电子病历的质量现状,分析运行病历存在的缺陷,探讨提高中医电子病历质量的有效方法。方法应用电子病历系统对随机抽取的1000份运行中医病历进行实时监控,以入院记录、首次病程记录、病程记录、知情同意、医嘱、辅助检查、中医内容完整性等为质控指标,进行评价。对监控过程中出现的问题,进行统计分析。结果 1000份病案资料中,甲级病历877份,乙级病历123份,无丙级病历,病历甲级率为87.7%;入院记录发生缺陷最多;中医辨证问题最为突出。结论重视中医运行病历的规范化管理,是提高中医院医疗质量,确保医疗安全的前提,是发展中医药,提高中医学生培养的重点。     

提高病案质量,确保医疗安全

病案质量全面体现医疗质量、技术水平、管理水平的高低,也是对患者进行医疗活动的真实记录。病历作为处理医疗事故的法律依据,为医患双方提供了法律保护和举证依据。因此,提高病案质量是杜绝医患纠纷、医疗事故的重要措施。     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

医院归档病历质量分析与对策

目的:对医院归档病历进行质量分析,针对存在的主要缺陷,提出适宜对策,以利于提高病案质量,防范医疗纠纷。方法:按10%的比例随机抽取2011年4月～2011年9月份归档病历1 415份,按照《广东省病历书写与管理规范》要求进行缺陷统计。结果:1 415份抽查病历中,甲级病历1 347份(95.19%),乙级病历68份(4.81%),无丙级病历,手术与非手术科之间甲级病案率差异无统计学意义(P>0.05)。缺陷统计总次数2 124次,是抽查病历的1.5倍。缺陷率位居前三位的项目分别为病程记录无内涵(21.63%)、入院记录中诊断缺陷(21.27%)和上级医师查房记录缺陷(15.34%)。结论:医院归档病历甲级病案率较高,但出现缺陷次数较多。今后应加大病案质控力度,及时发现问题及时反馈,减少病历缺陷次数,提高病案质量,避免医疗纠纷的发生。     

实施临床路径对终末病历病案质量的影响

目的通过对终末病历病案质量的评价分析,研究实施临床路径对病历病案质量影响。方法选择2010年8月至2012年8月实施临床路径管理的病例1436例作为观察组,随机选择同时期未实施临床路径的病例1430例作为对照组。所有病历均经病历质量专家小组评审并确定甲级、乙级、丙级;记录"单项否决项"和"单项扣分5分"的病历数及核查出院病历3日归档率、病案首页完整规范率和病历完整性。结果观察组终末病历的甲级率比对照组明显提高,乙级和丙级率比对照组明显降低(P<0.001);观察组"单项否决"和"单项扣分5分"的发生率低于对照组(P<0.05);观察组出院病历3日归档率、病案首页填写完整规范率和病历完整性高于对照组(P<0.05)。结论实施临床路径不仅对提高医疗质量和保障医疗安全有重要作用,而且有助于提高病案质量和完善病案管理。     

强化病历的法律证据意识 努力提高病案质量

随着我国法律的不断健全和完善,病人的法律意识和维权意识在提高。病案已成为处理医疗事故纠纷举证的重要证据资料。医务工作者和病案管理人员要适应新形势下医疗工作及医疗法规的要求,提高病案质量,必须更新观念,强化病历法律的证据意识,认真学习法律法规和病历书写规范,加强“三基”、“三严”训练,同时抓好环节质量的管理工作,实施病案的全程控制,促进医疗质量和病历质量的提高,为临床、教学、甚至处理医疗事故举证时提供一份合格的病案资料,确保医疗安全,维护病人,医院和自身的合法权益。     

提高病案书写质量的做法

我院在病案质量管理上,以《三级医院病历书写评审标准》、《总后医疗护理质量标准》、《医护文书规范》为标准,从质量控制入手,抓病历书写质量。今年来病历质量逐日、逐月稳步提高,甲级病案率由1月份的55%,上升到6月份的93%,杜绝了丙级病案。具体做法是:一、提高病案书写人员素质要提高病案书写质量,首先得提高病案书写人员的素质和认识。一些医生对抓病案书写质量不理     

适应新形势浅谈病案质量控制

病案是医疗信息的重要载体。本文介绍我院采取五项病案质量管理措施。一、做好病案服务工作:复印病历。二、抓病案形成环节质量:1科主任负责制。2举办病案书写岗前培训班。3抽查病房运行病历。三、严格管理病历书写事宜:有三种情况不能重新抄写病历记录。四、病历展览与病历奖惩:与奖金挂钩。五、终末质量控制与召开病案委员会:病案室每月上报医务处病案质量情况。定期召开病案委员会,解决新问题,保证医疗质量服务于广大人民群众。     

病历管理方式的改革思考

病历又称病案,它客观地记载了疾病的发生、发展和转归的全部过程,是确定诊断、制定医疗方案和预防措施的依据,也是不断总结临床经验,充实教学内容和科研的宝贵材料.一份病历体现一个医院和一个医生的医疗质量和业务水平,也是处理医疗纠纷和医疗事故的科学依据;病历是衡量一个医院的管理水平的重要依据,同时也是病人住院期间费用发生的客观记录.     

病案管理要做好证据保全

在医院管理工作中,病案作为医疗活动信息的主要载体,是医学、教学、科研的第一手资料,也是医疗质量,技术水平,管理水平综合评价的依据.当出现医疗事故争议时,医院和患者均有举证的义务.医院保管的病案资料是医疗事故技术鉴定中记录医师行为和医疗过程的重要文书,在医疗事故争议中病案是医患双方关注的焦点之一,是司法部门判定责任的重要证据.在处理医疗事故时会逐字逐句地推敲病历,任何一点疏漏差错都有可能对病人、对医生或对医院造成某些不利的影响.怎样减少或杜绝病历缺陷是目前病案管理的重点.现就我院病案管理中的一些问题总结分析如下.     

对于提高医院病案质量管理措施的体会

目的通过探讨提高医院病案质量的措施,提高医院医疗质量。方法回顾性分析近三年病案中存在的问题及采取相应措施。结果病案质量整体提高,消灭了丙级病历,同时病案内涵质量也得到进一步提高。结论通过对病案质量的整改措施,不仅使病案质量得到提高,也使医疗管理质量得到提高。     

抓环节和终末管理提高病案质量

病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情况的系统记录,是临床医师对诊治患者疾病所获得的信息进行分析、整理、归纳、综合,并书写而成的档案资料.它集中体现了一个医生的业务素质,书写基本功和工作责任心.从病历质量可以反应一个医院的整体医疗水平和管理水平.评价一份病案的优劣要结合病历书写、诊断、治疗、手术、麻醉等诸多项目.我院为提高医疗病案质量,2001年1月份以来,狠抓环节质控和终末质控,取得显著成效.     

对盐城市2004年度部分医院死亡病案中存在的问题分析

目的了解盐城市范围内部分医院死亡病历中存在的问题,加强对死亡病历质量的管理,提高病历书写质量。方法根据第四版《病历书写规范》中的住院病历质量评定标准,对盐城市范围内二级以上综合性医院、部分市直医院和市区部分企业、民营医院的2004年度全部死亡病历的质量进行检查,并对检查结果进行统计和分析。结果在检查的543份死亡病历中,经过评审,甲级病历521份,甲级率为96%;乙级病历22份,乙级率为4%;无丙级病历。结论大部分病历都能按照第四版《病历书写规范》的要求书写,但仍有不少病历存在有:抢救记录过于简单、疑难、术前、死亡病例讨论记录不规范、病案首页填写错误和上级医师不认真修改病历等主要问题。     

病案内涵质量控制环节质控方法

病案质量是医院医疗质量的中心环节,病案质量是医护质量、医疗技术水平、管理体制水平综合评价的重要依据,病案为医教提供丰富的科学依据,也为医疗事故、纠纷提供可靠的法律依据.因此,病案的质量控制,除要注重病历书写和格式质量外,还要加大力度监控病案的内涵质量,这也成为医院医疗质量管理的其中一个重点.     

某院2010年终末病案检查结果分析

目的寻找终末病案缺陷原因以改进病案质量。方法对照《广东省病历书写与管理规范》及我院病历书写规范对5688份终末病案进行质量检查,分析各类缺陷。结果甲级病案5332份;乙级病案334份;丙级病案22份。病案首页3项未填写是造成缺陷病案的最主要原因,外科的缺陷病案最多,为181份。结论继续加强教育、增强医师的责任心是改变目前病案质量的必要手段。     

单项筛选在病案终末质量控制中的作用

目的检查病历终末质量，探讨单项筛选的重要性，提高病历书写质量。方法参照国家、省、市有关病历书写规定，采用单项筛选法，对所有出院病案进行逐份检查。结果在71，319份病案中，发现9285份有不同程度的缺陷，其中乙级病历650份，丙级病历120份，病案完整率为86．98％。结论单项筛选法可以保证病案的完整性，减少由于病历资料的缺陷而造成的医疗纠纷。     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

2011年某院终末病案质量统计分析

目的了解某院终末病案缺陷情况,以提高病案质量。方法对照2010年3月卫生部新颁布的《病历书写基本规范》和《住院病历书写质量评估标准》对某二甲医院2011年出院的全部9 435份终末病案进行质量检查,分析缺陷情况。结果甲级病案8 663份,乙级病案569份,丙级病案203份。病历资料缺失是造成病案质量重要缺陷的主要原因。外科系统病案质量较差。结论加强培训、实时监控、增强各级医师的责任心是改变目前病案质量的惟一途径。