突破行为改变的瓶颈——澳大利亚的美好生活俱乐部及其对中国社区卫生服务的启示

包括糖尿病在内的大多数慢性疾病,需要患者通过改变自身行为来更好地管理疾病.国际研究经验表明,各种改变行为的活动都能明显地改善患者的健康,如改善饮食、降低体质量、增加锻炼、戒烟、降低压力、监测血糖、监测足部和溃疡、按医嘱服药等.不过,即便患者已经有了足够的健康知识,他们也很难改变自己的行为,这在老年人身上表现得尤其明显.澳大利亚政府支持的美好生活俱乐部项目,采用健康教练服务的方式,帮助患者有效地改变行为,更好地管理糖尿病.现在澳大利亚很多慢性疾病管理服务中都采用了这种教练方式.美好生活俱乐部的主要参与者是生活在墨尔本市东部的澳大利亚本地和华裔人群,白马市的全科医学分会以及各社区服务中心和全科医生是该项目的合作伙伴,Monash大学和澳大利亚心理学会提供技术支持.美好生活俱乐部的设计采用行为改变阶段理论,教练采用心理学的动机谈话技术帮助患者发现内心矛盾、制定行动策略、促进行为改变.对该项目的评价结果表明,糖尿病患者的生活质量得到了显著和稳定的改变,更积极地参与包括走路在内的身体锻炼,加强了对自身血糖的管理,并能有效地监测糖尿病症状.本文讨论美好生活俱乐部的设计逻辑以及对该项目的主要评价结果,为中国社区的慢性疾病管理提供有益的借鉴.     

结合病例谈社区糖尿病患者的个性化管理

糖尿病是由胰岛素抵抗和／或胰岛素分泌缺乏所致的一组以高血糖为特征的慢性疾病。糖尿病患者已成为社区全科医生社区管理慢性疾病的重点疾病之一，提升糖尿病的社区有效控制率刻不容缓。许多全科医生在治疗糖尿病时会遵循其分型、用药原则等治疗规范，往往忽视患者自身差异，殊不知社区糖尿病患者的个性化管理关系到我们最终的管理成效。下面通过朱良湘教授在我中心查房培训时的一份病例分析来讲解一下糖尿病患者的个性化管理的重要性，以求共勉。     

慢性阻塞性肺疾病患者长期家庭氧疗的护理

目的提高稳定期慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性及生活质量。方法将60例稳定期慢性阻塞性肺疾病患者随机分为对照组和干预组各30例，出院前对患者发放健康教育资料并进行健康指导，干预组在此基础上对患者又进行示教、督导、指导、观察等家庭护理干预。比较2组干预前后患者的日常生活能力、治疗依从性等。结果干预后干预组日常生活能力、治疗依从性显著高于对照组（P〈0.01）。结论家庭护理干预能显著提高稳定期慢性阻塞性肺疾病患者对疾病的认知程度，对延缓肺功能下降和提高生活质量有积极的作用。     

医院与社区联合健康教育在慢性心力衰竭患者的作用

目的 探索医院与社区联合健康教育对慢性心力衰竭患者生活质量,服药依从性,心力衰竭再住院率等方面的作用。方法 入选出院的慢性心力衰竭患者1263例,随机分为二组： (1)医院与社区联合组630例,医院对社区全科医生进行慢性心力衰竭诊疗技能及健康教育管理知识的培训,医院与社区共同制定慢性心力衰竭患者的干预方案,社区全科医生对慢性心力衰竭患者进行健康教育管理;(2)社区组633例,医生不开展对社区全科医生的培训,由社区全科医生常规对慢性心力衰竭患者进行健康教育。所有病例平均随访12±1.6个月。结果 医院与社区联合组患者的低盐饮食、适当运动、戒烟、服药依从性、LVEF、生活质量均明显高于管理前和社区组,差异均有统计学意义(均P＜0.05);再住院率、平均住院日较社区组分别减少：19.48%、4.98天,均有显著性差异(P＜0.05)。结论 通过医院与社区联合对院外慢性心力衰竭患者进行健康教育管理,可改变生活方式,显著提高患者的生活质量、服药依从性,降低再住院率和平均住院日。     

老年慢性失眠慢病管理指南

随着人口老龄化加速,老年人的睡眠问题越来越受到重视。老年慢性失眠会导致老年人社会功能下降,跌倒风险及跌倒相关死亡率和医疗成本的增加,对老年人的健康和生活质量具有重要影响。基于此,由中国老年学和老年医学学会发起并组织专家撰写《老年慢性失眠慢病管理指南》。本指南从老年慢性失眠的定义与流行病学、疾病评估、中医辨识、健康教育、药物治疗、非药物治疗、心理干预、生活方式干预、其他干预、疾病管理与自我管理等方面进行阐述。对治疗方案进行推荐时主要参考已有的循证医学资料,并兼顾国内现有条件下的临床可操作性,经专家讨论达成共识后进行推荐。本指南适用于专科医生、从事社区健康管理工作的全科医生、患者及其家属。指南的建议不是强制性的,医务人员应根据患者实际情况,在充分尊重患者意愿情况下与患者或其监护人协商制定合适的医疗策略。社区全科医生和患者个人使用本指南时,在初步评估的基础上应充分听取专科医生的诊疗建议。     

社区护理干预对老年慢性心力衰竭患者的影响

目的:观察社区护理干预对老年慢性心力衰竭患者的影响。方法:将就诊的76例老年慢性心力衰竭患者分为两组,各38例,对试验组38例进行社区护理干预,采用自设调查表进行效果评价。结果:干预前后患者对自身病情的了解程度及生活方式差异有统计学意义。结论:社区护理干预可改善患者的生活方式和遵医行为,使患者能积极防治疾病,延长再住院时间间隔,降低再住院率。     

澳大利亚的农村公共卫生

农村公共卫生是澳大利亚农村卫生的重要组成部分。多年来，通过实施卫生干预、疾病预防、健康促进和社会动员等措施和方式，澳大利亚农村公共卫生事业取得了明显成效，有效预防和控制了农村地区重大传染病的发生，加强了对慢性非传染性疾病的管理和监测，促进了农民健康水平的提高。     

营养指导对慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗前后前白蛋白的影响

目的探讨营养指导对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者治疗前后前白蛋白的影响，阐述营养指导在AECOPD治疗中的作用。方法通过对于2012年2月-2013年2月我院呼吸科住院的100例AECOPD患者，随机分为对照组和干预组，干预组给予常规治疗的同时，按照个体化原则给予患者营养指导，包括营养知识教育、膳食指导、改善膳食质量等方法，对照组仅给予常规治疗。采用免疫比浊法检测治疗前后患者前白蛋白的变化并进行对比。结果二组治疗前前白蛋白比较，差异无统计学意义（P〉0．05），治疗后与对照组比较，干预组前白蛋白明显高于对照组，差异有统计学意义（P〈0．05）。结论营养指导有助于AECOPD患者前白蛋白合成增多，增加患者免疫功能，促进疾病恢复。     

健康教育对慢性盆腔炎患者生活质量的影响

目的探讨健康教育对慢性盆腔炎患者生活质量的影响。方法对67例慢性盆腔炎患者给予认知、卫生、运动、营养、心理指导。结果干预前后患者生活质量评分差异有统计学意义（P〈0．05）。结论健康指导可有效提高慢性盆腔炎患者的生活质量。     

营养治疗对门诊血液透析患者的作用

我国血液透析患者营养不良的发生率为57．14％～85％。血液透析患者的营养问题直接影响患者的长期存活及生活质量的改善。营养治疗能够根据疾病的特点给患者指定不同的膳食配方，以达到延缓慢性肾脏病的进展、提高生活质量等功效。2007年1月-2008年12月，我科对80例门诊血液透析患者进行营养治疗干预，干预组身体营养状况明显优于对照组，现报告如下：     

维持性血液透析患者心理干预及饮食指导护理体会

目的探讨心理干预及饮食指导护理对维持性血液透析患者的重要性,为提高患者的生活质量提供可靠的理论依据。方法选取2007年1月至2008年12月在我院维持性血液透析患者100例,实施心理干预及饮食指导护理6个月,对比心理干预及饮食指导前后患者心理状况及各项营养指标变化,评定心理干预及饮食指导对维持性血液透析患者的价值。结果心理干预及饮食指导6个月后患者心理状况及各营养指标得到了明显改善,与干预、指导护理前相比差异有统计学意义（P〈0．05）。结论积极地有针对性地对维持性血液透析患者提供心理干预及饮食指导护理可以大大减轻患者的不良心理反应,有效地预防营养不良,从而增强了患者战胜疾病的信心,减少了并发痘的发生,提高了患者自身的生活质量和治疗效果。     

提高全科医生在慢性病早期诊断和管理中的地位和作用——以慢性阻塞性肺疾病为例

慢性阻塞性肺疾病是临床常见病、多发病之一。目前我国慢性阻塞性肺疾病患者数量接近1亿,成为继高血压、糖尿病之后另一疾病负担重大的慢性疾病,但与高血压、糖尿病管理规模和管理水平相比,慢性阻塞性肺疾病的早期诊断和规范化诊治水平较低,且尚未得到患者、医生及政府足够重视。全科医生在慢性阻塞性肺疾病的防控、管理尤其是慢性阻塞性肺疾病的早期筛查、稳定期患者管理及肺康复中发挥着重要作用,建立医院-社区-家庭慢性阻塞性肺疾病防控模式、开展专科-全科医生之间的分级诊疗及基层医疗机构慢性阻塞性肺疾病规范防控迫在眉睫。本文以慢性阻塞性肺疾病为例,就全科医生在慢性病早期诊断和管理中的作用进行了探讨。     

消化系统疾病的处理

对全科医生和社区卫生工作者来说，对慢性疾病患者的诊治和随访指导是其工作的重要组成部分。如何对消化系统这一常见病做出准确而迅速的诊断?本期将国外对慢性消化系统疾病的诊断、鉴别诊断等内容做一介绍，希望对医务工作者有所借鉴。     

全科医生要做好全面健康管理

最近我们看了两名患有多种慢性疾病的患者,通过对他们的管理我们意识到了持续性照顾的重要性,也深深体会到全科医生在健康管理方面的重要性.     

社区管理对COPD平稳期患者生存质量的影响

目的观察社区管理对慢性阻塞性肺疾病（COPD）平稳期患者生存质量的影响。方法选择2008年1-12月我院社区中心COPD患者180例，随机分为干预组和对照组各90例。对照组患者除一般的社区健康教育外不作特殊干预；干预组由社区医生专人管理，定期家访或电话咨询，检查、督促患者管理的落实完成情况。社区管理内容包括：健康教育、心理支持、生活方式管理、肺康复锻炼指导、药物治疗管理。结果两组患者社区管理前日常生活能力、社会活动能力、抑郁症状和焦虑症状均无显著性差异（P〉0．05）；实施社区管理1年以后，干预组生存质量提高（P〈0．05）。结论社区管理可以提高COPD患者的生活质量，值得临床推广应用。     

延续性护理对老年慢性疾病管理规范化及成效性的影响

目的:探讨如何规范化延续性护理干预法在老年慢性疾病管理中的应用,以及规范化管理后产生何种成效和影响。方法:利用科学的统计方法选取我院160例老年慢性疾病患者的病例情况做为研究对象,并平均分成两组,一组为观察组,另一组为对照组,每组80例老年慢性疾病患者。对观察组的老年慢性疾病患者采用延续性护理干预法,而对照组的老年慢性疾病患者采用常规护理法。并且对这两组老年慢性疾病患者出院后三个月内的日常生活情况,以及生活中的各项生命体征逐一记录。结果:这两组老年慢性疾病患者三个月内身体完全恢复正常状态,并无任何差异性表现。除此之外,采取延续性护理干预法治疗的老年慢性疾病患者的生活质量明显高于常规护理干预法治疗的老年慢性疾病患者。结论:延续性护理干预治疗方法能够维持老年慢性疾病患者的正常生命活动,并且能够使老年慢性疾病患者的生活质量有所提高,老年慢性疾病患者的生活活动能力也得到一些提升。     

对慢性阻塞性肺疾病患者实施综合护理干预的效果观察

目的 探讨综合护理干预在慢性阻塞性肺疾病患者中应用效果.方法 对120例慢性阻塞性肺疾病患者实施综合护理干预,即:健康教育、心理护理、运动指导、营养指导、家庭氧疗指导.结果 120例患者掌握疾病知识102例(85.00％);遵医行为良好(包括合理饮食、活动与休息、正确用药、按时复诊、呼吸功能训练、家庭氧疗等方面)90例(75.00％);患者及家属对护理满意118例(97.50％).结论 综合护理干预应用于慢性阻塞性肺疾病患者,能够促进患者掌握疾病知识、遵医行为良好、提高患者及家属对护理满意程度,值得临床应用.     

社区干预对慢性阻塞性肺疾病患者的益处

目的探讨社区干预对慢性阻塞性肺疾病（COPD）的益处。方法对2005年12月-2006年3月到我社区门诊就诊的COPD患者40例进行戒烟、运动训练、营养指导、心理社会干预等为期1年的社区干预，并对比干预前、后患者的各项指标。结果经社区干预患者的戒烟率提高，自觉症状减轻，6min步行距离增加，感冒次数及急性发作的次数明显减少，与干预前差异有显著性意义（P〈0．01）。结论通过社区干预可以提高患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担。     

老年慢性疾病社区管理的几点体会

人口老龄化已成为全球面临的公共卫生问题。我国是世界上老龄人口绝对数最多的国家,也是世界上人口老龄化速度最快的国家之一。老年慢性疾病的发病率逐年上升,对老年人的身体健康、生存质量及预期寿命产生了重大影响,也给老年慢性病患者家庭带来了巨大的经济负担。大多数慢病是可以通过改变生活方式、加强患者慢病教育与医学监测随访进行控制和干预的。开展综合性社区干预是有效预防和控制慢病的最佳手段。本文主要从充分发挥社区医院的基础作用,加强患者健康教育,树立老年慢病患者对疾病的正确认识,提高慢病的认知度;定期对慢病患者进行健康体检、电话追踪随访,建立慢病档案;强化社区全科医生的培养,倡导社区卫生服务多元化;建立分级医疗及双向转诊制度等几方面阐述老年慢性疾病的社区管理。     

健康管理服务在慢性非传染性疾病防控中的作用

对慢性非传染性疾病（慢性病）进行健康管理,不仅可以提高患者的生活质量,而且可以降低医疗费用。通过“零级预防”对健康人群及慢性病高风险因素人群实施评估和有效干预、对慢性病实施规范管理和控制,健康管理在慢性病防控中具有不可替代的作用。综合性医院利用强大的资源优势,应建立慢性非传染性疾病管理基地,提供以规范化诊疗为基础,以生活方式干预为重点,以密切医患关系为纽带的全方位慢性非传染性疾病管理服务。