肺结核（思考病案见本期第34页）

①男性，49岁，工人。既往有长期大量吸烟史及饮酒史。糖尿病史多年，血糖控制欠佳；②咳嗽、咳痰伴左下胸痛20余天，为少量白色粘液痰，无咯血，病初无发热，后渐出现以夜间为明显的高热，抗生素治疗无效。胸痛局限于左下胸部，与呼吸有关。体重短期内明显下降；③体检：一般状况好，浅表淋巴结未触及，左下肺呼吸音较右侧减弱，叩诊呈浊音，左肺可闻及少量湿啰音。心、腹未见异常；④实验室及辅助检查：PPD试验阴性，血及胸水肿瘤标记物均正常。反复多次痰及胸水、支气管肺泡灌洗液细菌培养、找肿瘤细胞、找抗酸杆菌均阴性。血沉明显增快。胸水为渗出液，腺苷脱氨酶(ADA)增高，胸水结核杆菌抗体( )。胸部CT示左肺下叶外基底段肿块影，其内可见偏心性空洞，空洞壁较厚，内壁呈结节状、不规则，左肺门及纵隔多个淋巴结肿大，左侧胸腔中等量积液。     

反复发作胸闷，憋气（病案讨论见本期第72页）

1 病例简介 患者,男,82岁。因胸闷、憋气2天入院。入院前2天因情绪紧张发生胸闷、憋气,持续1小时后缓解,并于活动后反复发作,以“不稳定心绞痛”收入院。入院查体：血压120／70mmHg,呼吸18次／分,心率60次／分。神清,双肺呼吸音清,未闻干湿啰音。心界不大,心率60次／分,心律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛,双下肢不肿。心脏彩超示：节段性室壁运动异常（前间隔及左室壁变薄,回声增强）,肺动脉增宽,左室收缩分数62％。     

阵发性抽搐昏迷5小时 (病案讨论见本期第58页)

1病例介绍 患者男,29岁,农民.阵发性抽搐,昏迷5小时于2002年8月15日入院.患者当日在集市上晚餐后,自感头疼、头晕、恶心、全身无力、出冷汗,但无腹痛、腹泻、呕吐、发热等症状,到当地村卫生所就医.     

左腰部疼痛半年(病案讨论见本期第59页)

患者,男,67岁,因"左腰部疼痛半年”于1998年2月9日由门诊以"带状疱疹后遗神经痛”收入院.患者1997年9月开始出现左腰部针刺样疼痛,持续发作,并逐渐加重,向前下方蔓延至中下腹部,未超过正中线,疼痛区域呈带状,夜间及遇热时加重.始终无皮疹.曾在多家医院就诊,查腰椎CT及磁共振未见异常,诊为带状疱疹(无疹型),经中西医治疗效不显.既往史:1995年10月因患肺癌在某医院行右肺下叶切除术(病理证实为右下叶支气管鳞癌,无淋巴结转移),术后化疗1个疗程.1997年11月14日曾在我院复查胸片未见新病灶.     

意识恍惚伴抽搐9小时(病案讨论见本期第58页)

患者女，38岁，因意识恍惚伴抽搐9小时于2004年12月17日23点就诊于我院急诊并送人抢救室。患者自当日下午2点左右在家中无明显诱因出现意识恍惚，未穿鞋出门，伴大喊大叫，四肢频繁抽搐，无意识完全丧失，无发热、头痛，无大小便失禁，无恶心、呕吐或腹痛、腹泻。曾就诊于当地医院，查头颅CT及心电图未见异常，给予安定镇静治疗效果不佳，仍烦躁，有时哭泣，当地拟诊病毒性脑炎，为进一步诊治转来我院。     

口唇、面颊长期无痛性肿胀 (病案讨论见本期第58页)

患者,男性,26岁,工人.5年前无明显诱因出现左颊及上唇肿胀,无任何自觉症状.病情缓慢进展,渐延及双侧面颊,呈弥漫性肿胀,无痛痒感觉.     

突然昏倒,左侧偏瘫(病案讨论部分见本期第56页)

１病历介绍患者，女，６５岁，农民，从事一般家务。因突然昏倒，左侧肢体偏瘫两小时，于１９９７年１０月１４日急诊入院。患者平素健康，很少吃药，一般家务活都能干。在两小时前，患者正在做中午饭时，无诱因突然感到头昏。眼前发黑、继之跌倒在地，家属发现患者左侧肢体不会活动而送来我院急诊。否定既往有关节疼痛、胸痛、高血压、糖尿病、冠心病及头昏史。无烟酒嗜好。家族史无特殊。体检：Ｔ３６．５℃，Ｐ９４次／分，Ｒ２４次／分，ＢＰ１３０／８６ｍｍＨｇ。患者为老年女性，发育营养一般，神志清楚，头颅无畸形，头发花白。瞳孔…     

癫痫样抽搐、精神失常、低血钙(病案讨论见本期第60页)

1 病历摘要患儿,女,10岁.因反复抽搐1年,无故发怒、烦躁不安半年于1997年6月15日入院.患儿于1年多前不明原因全身抽搐,约2分钟可自行缓解,事后对发病过程无记忆.当地医院诊断为癫痫”.给抗癫痫药酰胺咪嗪(卡马西平)50mg,每日3次日服.但服药后仍然发作.1个月后改用苯妥英钠50mg,每日3次口服.开始疗效欠佳,加服中药后发作次数减少,症状减轻.但近半年来有时烦躁不安,无故发怒,父母劝说无效,学习成绩明显下降,已2个月未上学.自述老师讲课内容一点也记不住,老师提问什么也不知道,受同学嘲笑.父母也发现患儿比以往明显好忘事.有时一个人在屋里手舞足蹈,平静时见双手震颤,不问她不说话,即使问她也回答简单,说话常使人听不清她说的什么.有时腹痛,腹泻,但未见有脓血便.因当地诊断不明来本院就诊.父母身体健康,独生女.母孕期无异常.家族中无同样病人.患儿既往身体健康,按时预防接种.病前学习成绩良好.     

流涕、咳嗽、呕吐、嗜睡 (病案讨论见本期第50页)

1 病历摘要 患儿男,7岁,因流涕、咳嗽7天,呕吐2天、嗜睡半天于1999年7月4日急诊入院.入院前7天开始流涕、伴轻微咳嗽,无发热及头痛.于当地医院静滴莪术油、青霉素3天,病情无好转.近半天精神差、呕吐、嗜睡,无抽搐.即急来我院诊治.患儿平素体健,无中枢神经系统感染史.否认家族性遗传病病史. 体检:T37.0℃,R20次/分,P70次/分、BP8B/60mmHg.发育正常,营养中等,嗜睡.全身皮肤无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大.巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中.唇红,咽充血,扁桃体无肿大,颈无抵抗,心肺无异常;腹平软,肝右肋下2cm,质中,无压痛,脾肋下未触及,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理反射.     

剧烈胸痛、胸腔积液、贫血(病案讨论见本期第54页)

1病例摘要 患者男,50岁.以剧烈胸痛20小时急诊入院.该病人于20小时前抬重物时,突然出现胸部剧烈疼痛如撕裂样,伴大汗.胸痛发生10小时后出现呼吸困难,并感觉头晕、无力.既往高血压5年,平时血压波动在160～180/100～120mmHg之间,从未做系统降压治疗,病前能做任何体力劳动.家族史无特殊记载.     

脑栓塞──关于“突然昏倒,左侧偏瘫”的病案讨论 (思考病案见本期第5页)

１本病例的特点：①患者为老年女性，农村家庭妇女。②既往身体一般，很少看病吃药。③无诱因的突然昏倒，左侧偏瘫。④心向左侧扩大，心腰消失；心律失常，心音高低不一，未听到病理性杂音。⑤头颅ＣＴ检查未见脑出血及脑梗死影像。⑥无风湿病及冠心病史。⑦血、尿常规无异常；血沉不增快。⑧心电图：心房颤动（简称房颤），左心房扩大。２为明确诊断入院后做了以下检查，其结果是：①复查头颅ＣＴ：结果示右侧大脑中动脉灌注区梗死周围有水肿区及脑占位效应。②脑脊液检查：压力（卧位）１５０ｍｍＨ_２Ｏ，蛋白０．６ｇ／Ｌ，余（－）③…     

腋下、腹股沟反复发生水疱渗出结痂(病案讨论见本期第59页)

1病例摘要患者,男性,36岁,腋下与腹股沟处反复发生水疱、渗出、结痂,发作20余年.患者在20年前无明显诱因,于腋下与腹股沟处起斑丘疹、丘疱疹、水疱,渗出结痂,有轻度瘙痒感,一般在天热时加重、天冷时好转,在当地医院诊断为湿疹,对症治疗未能奏效.在人院前2周因出差外地、旅途劳累,皮损明显加重.无发热与关节痛.既往身体健康.家族史:父母非近亲结婚,家族中有4人(祖父、父亲与两个叔叔)有同样病史,均在我院门诊治疗,经用泼尼松与浅层放射线治疗已缓解.     

进行性肌无力伴全身皮疹1个月(病案讨论见本期第76页)

1 病例摘要 患者,男,50岁,工人,因"进行性肌无力伴全身皮疹1月"入院.患者1个月前因食欲差,生食中药使君子20余粒,并使用使君子皮代茶饮,3天后开始出现双侧大腿、腰部、双上臂、肩部肌肉对称性疼痛、无力,继而出现双侧肘部皮肤对称性红斑伴瘙痒,未引起患者重视及治疗,10天后肌痛及肌无力加重,行走活动受限,皮疹逐渐波及双手及双前臂皮肤,即到某诊所给予输液治疗,用药不详.     

腹部痛胀加重伴频繁恶心1天(病案讨论见本期第50页)

患者,男性,61岁.早晨4时许,在无任何诱因情况下,出现右上腹部疼痛,呈持续性隐痛,无明显放射痛,继而出现腹胀、恶心,自称疼痛能忍受不肯就医.至晚上6时许,因腹痛、腹胀加重,恶心加剧而急诊.无外伤、发热,无呕血、黑便,大小便正常.无肝炎史.发现高血压病已3年但未治疗;有嗜好饮白酒500ml/天40多年史.体检:T37.2℃,P100次/分,R22次/分,BP142/90MMHg.神清,反应略迟钝,发育正常,营养一般,急性痛苦面容.巩膜皮肤无黄染,无肝掌、蜘蛛痣.     

心悸、气短、下肢肿、不能平卧(病案讨论见本期第63页)

1 病例摘要 患者男性,51岁,北京通州人,因活动后心悸、气短1年,下肢肿不能平卧1个月入院.     

急性胸痛伴晕厥（病案讨论见本期第75页）

1病例简介 患者，女，40岁。3小时前沐浴后突发剧烈的持续性胸骨后疼痛，随后发生1次晕厥，约1分钟缓解，伴有大汗、头晕、恶心，呕吐1次为胃内容物。含服硝酸甘油0．5mg无效，来本院急诊心电图见图1。否认高血压病、糖尿病、血脂异常病史及早发的冠心病家族史，无烟酒嗜好。查体：神志清，脉搏61次／分钟，血压110／80mmHg，肺部无哕音，未闻及心脏杂音及额外心音。     

甲状旁腺功能减退症--关于癫痫样抽搐、精神失常、低血钙”思考病案的讨论 (思考病案见本期第50页)

1 本病例的特点有①少年女性,以癫痫样抽搐起病,但用抗癫痫药治疗效果欠佳.②发病后半年记忆力逐渐下降,并伴精神症状.③构音不清,双手静止性震颤,双侧肌腱反射增强,双侧巴彬斯基征阳性,面神经叩击征阳性,共济失调阳性.④实验室检查:血清钙明显降低,血清镁低于正常,血清磷增高;尿钙低.⑤脑电图:左侧颞叶、顶叶和枕叶见多棘慢波、棘慢波.⑥X线胸片:脊椎有骨质疏松和椎体变形象.⑦家族史无特殊.2 入院后经病例讨论,按其临床特点应与下列疾病鉴别2.1 肾功能不全本病可有低血钙、高血磷等与本例相似.但肾功能不全时很少出现抽搐,脑电图也无改变.而常有尿改变及肾功能异常,均与本例不符,可以排除.     

瑞氏综合征--关于"流涕、咳嗽、呕吐、嗜睡”的病案讨论(思考病案见本期第23页)

1 本病例的特点 ①患儿男,7岁;②起病较急,有前驱病毒感染;③有明显急性颅内高压征:频繁恶心、呕吐、腰穿时脑脊液压力较高;④意识障碍进行性加重:从精神差、嗜睡到昏迷状态、肌张力低下、腱反射消失;⑤两次查血氨均大于正常的4倍,肝功能明显异常,脑脊液常规、生化检查在正常范围,头颅磁共振未见占位性病变;⑥全身皮肤、粘膜无黄染.     

活动时气短,伴夜间呼吸困难3个月(病案讨论见本期第75页)

1 病例简介 患者,男,27岁.近3个月活动时出现气短、乏力,经休息约20分钟缓解,有时夜间呼吸困难,需坐起缓解.2周前休息时出现剑突下压迫感、气短,当时血压190/100 mmHg,未给予特殊处理,症状持续约3小时缓解.此后活动时气短、乏力加重,活动100多米既出现上述症状,经过降血压等治疗无效,门诊以"高血压病"收入院.发现高血压14年余,血压140/100～170/100 mmHg,偶有高达210/120 mmHg,从未治疗.无糖尿病病史,无早发的冠心病家族史,无心肌病家族史,不吸烟,间断少量饮酒.其父母及一兄患有高血压病,但均无明显左室肥厚.     

皮肤变黑2年,痰中带血丝2个月(病案讨论见本期第75页)

患者，女，67岁。因“皮肤变黑2年，伴发疣状增殖半年，痰中带血丝2个月”入院。患者2年前无明显诱因，逐渐出现周身皮肤变黑，以双上肢及皮肤皱褶处明显，逐渐加重，并波及全身。近半年来出现大小不等的疣斑，以双上肢为重，时有瘙痒，曾服中药及扑尔敏治疗无明显效果。2个月前出现咳嗽，咳少量白痰，偶有血丝。无发热、盗汗。体重无明显下降。