一般护理记录现状分析与对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,真实的反映病人的病情变化、医疗护理措施的落实和实施后的效果。半年来,笔者通过对本院1 80份终末护理病历和1 0 0份运行中的护理病历进行分析,发现存在一些问题,并对此进行了归纳,提出相应的对策。1　存在的主要问题1 .1　护理入院首诊记录中收集资料不完整、不确切　表现为主要病情叙述不清,对发病时间、原因、主诉症状记录不完整,护理措施未交待,相关健康宣教未结合个体病情,缺乏针对性。1 .2　护理记录重点不突出,书写不规范　随着护理人员法律意识的增强,有些护士却…     

护理记录中存在的法律责任问题及管理对策

护理记录是护士执行医嘱和护士对病人病情在住院期间的客观记录,是一份完整病历的重要组成部分。在评价病人在住院期间有医疗争议时,也有着重要的举证作用。在《医疗事故处理条例》中规定,病人有权复印护理记录,因此必须从法律的高度认识护理记录的重要性。1护理记录中存在的的法律责任问题1．1忽略非操作性护理措施记录护士的记录只围绕医生医嘱的落实,主观资料多,忽视病人反映。危重病人记录不科学,忽视二、三级护理病人的记录。记录具有片面性、笼统性,缺乏所实施护理措施的记录和落实医嘱的举证依据,     

眼科住院患者护理记录的缺陷分析与干预措施

护理记录是护士对其护理对象进行观察,医嘱执行等一系列护理活动的真实记录,是病历中不可缺少的组成部分。护理记录是医疗纠纷处理过程中提供实质性证据之一,但是在临床护理质量监控过程中,护理记录书写不规范及疏漏等未能全面反映出患者的问题,调查后认为有必要就护理记录存在的问题做进一步的探讨,以达到促进护理记录质量改进的目的。     

浅谈我院护理病历存在问题及对策

护理病历是反映护理工作质量和业务水平的主要文字记录,是责任制护理中不可缺少的内容,是护理学科发展的必然要求。正确书写护理病历是提高护士业务素质及护理质量的重要内容。我院于1993年以来对特殊护理、Ⅰ级护理和单病种病人(我院规定的病种)180份护理病历,针对其书写中存在的共性问题,进行分析,并提出相应的对策。护理病历主     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录,是病历中不可缺少的重要组成部分[1]。为保证护理文书记录的准确性、及时性和完整性,笔者对200份护理病历进行检查,对存在的诸多问题予以分析,提出相应对策并实施,取得了良好效果。1存在的问题1·1护士对护理记录的作用及其重要性认识不足:笔者在检查发现有部分病历书写简单潦草、记录不全、页面不整洁、有涂改现象、记录前后矛盾或医护记录矛盾。还有人认为只要患者得到实际的护理,写不写并不重要,认为书写病历纯属浪费时间,完全没有意识到护理记录中的缺陷所陷藏的潜在的医疗纠纷…     

对计划护理中存在问题的分析

在开展责任制护理的过程中,正确的书写护理病历是责任制护理的中心环节。为提高护理人员掌握正确的计划护理,促进责任制护理内涵建设,现将我院1992年1月～6月归档病历519份检查结果分析如下。 1 护理概念不清 护理问题是通过责任护士对病人的全面了解。通过谈心,护理检查阅读病吏,准确地收集资料,然后进行分析、归类、总结出病人现存或潜存的健康问题。     

医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论

住院病历是重要的医疗文件,应该能真实、客观、全面地反映和记录患者住院过程中接受诊断、治疗、护理等所有情况.如果一份病历的医疗和护理文件在书写内容上出现矛盾、错误、不一致等不相符相容的情况,该份病历作为反映临床优质服务的法律凭证作用和可信度都会受到置疑,所以应引起临床医务人员的重视.     

医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论

住院病历是重要的医疗文件,应该能真实、客观、全面地反映和记录患者住院过程中接受诊断、治疗、护理等所有情况.如果一份病历的医疗和护理文件在书写内容上出现矛盾、错误、不一致等不相符相容的情况,该份病历作为反映临床优质服务的法律凭证作用和可信度都会受到置疑,所以应引起临床医务人员的重视.     

7415份护理病历存在缺陷与对策分析

护理病历是护士在进行医疗护理活动中对患者生命体征的病情变化、各项医疗措施落实情况及其效果的详细记录。它客观、真实、全面地反映了护理人员对患者病情的掌握、评估、健康指导、治疗、护理措施及病情观察的动态过程,是临床教学、科研和医院信息管理不可缺少的资料,具有合法性、科学性、实效性和实用性,它体现着医院护理质量、管理水平和护理人员的素质。     

产科护理记录单的应用效果观察

护理病历是护士运用护理程序为患者解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证[1]。我院产科患者周转快,护理工作量大,风险高,年轻护士较多,书写护理记录时出现过于繁琐、简化、记录不全面、     

糖尿病护理诊断分析

护理诊断是对护理对象生理、心理、社会、文化及精神等方面健康问题的说明,并能运用护理手段解决问题的陈述,是护理程序实施的基础,下面就我科1998-08～2000-06随机抽取的96份糖尿病护理病历中的132项护理诊断进行分析,旨在提高护理诊断的正确率,以提高护理质量。 1 资料与方法 随机抽取96份病历,其中1型糖尿病45份,2型糖尿病51份。根据北美护理诊断协会标准[1]对本组132项护理诊断进行分析。 2 结果 96份护理病历132项护理诊断中符合定义特征的84项,占63.64%,不符合定义的48项,占36.36%。在不符合定义特征的48项护理诊断中,护理措施不能解决护理问题的20项,陈述错误的12项,医护合作性问题与护理诊断相混淆的8项,医疗诊断与护理诊断相混淆的8项。132项护理诊断中生理性护理诊断占76.76%,心理性护理诊断占23.24%;现存的健康性问题101项,潜在的健康问题为31项。 3 讨论 3.1 护理诊断必须符合其定义的特征 北美护理诊断协会(简称NANDA)护理诊断中的定义明确要求护理诊断应具备人类反应的临床判断,也就是个体、家庭、社会对现存或潜在的健康问题,生命过程反应的临床判断;这些护理问题必须是护理措施能解决的。因此,护理诊断必须明确表明护理方面的,能指导护士预防及预测病人可能出现的健康问题。 本组病历中有36.36%的护理诊断不符合定义特征,其主要问题是：①医护合作性问题作为护理诊断,如潜在并发症：低血糖反应,它实际上是医护合作性问题,而不是护理诊断。合作性问题是需要护士进行监测以及发现其发生和变化的一些生理性并发症,是要护理人员运用医师的医嘱及护理措施来共同解决,以减少并发症的发生。②护理措施不能解决。如病人情绪波动与住院费用不足有关。这样的护理诊断,护理措施难以解决。 3.2 护理诊断应符合PES或PE、SE式,同时护理诊断的相关因素一定要正确、具体,不同的相关因素所制订的护理措施不同,由于边缘科学知识缺乏,导致思维局限,往往出现陈述错误,主要表现为：①护士在收集资料评估过程中往往只重视病人生理、病理方面问题,而忽视病人的心理需求,如1型糖尿病合并视网膜病变的病人,极易激惹的精神状态及孤独的心理需求。②相关因素表达不正确,如皮肤完整性受损,与不经常翻身有关,应为皮肤完整性受损,与长期卧床有关。 3.3 护理诊断与医疗诊断相混淆 如感染,心力衰竭是医疗诊断而不是护理诊断。护理诊断是根据心衰、感染可能产生的一系列反应来作诊断。如心衰,病人可能有心输出量减少,活动无耐力,舒适的改变。感染病人可能有体温过高、口腔粘膜的改变等。心衰、感染只能作为护理诊断的依据而不是护理诊断。 3.4 护理诊断不及时,排列顺序未按首优、中优,次优顺序排列,同时缺乏个体差异性。本组96份病历中,病种、病人年龄、文化程度、社会背景不同,但个体差异的护理诊断少,相同的护理诊断多,如焦虑、心输出量少,睡眠型态紊乱等。 总之,随着系统化整体护理的进一步深入开展,护理诊断的应用日渐广泛。所以要求我们护理工作者不断学习,提高和掌握护理诊断的内涵,才能做出全面、准确、及时的护理诊断。     

运用PDCA循环管理提高重症护理记录质量

重症护理记录是护理病历的重要组成部分,记录着危重病人的病情、治疗、用药、护理等内容,可以反映临床护士护理危重病人的能力、思维方法、知识范围和工作内容,显示了护理专业的价值。护士必须客观、真实、准确、及时、完整地记录[1]。护理记录无论在专业上、临床上,还是法律上、护理行政管理上均有其特殊价值[2]。笔者于2003年10月组织了护理部质控小组运用PDCA循环管理方法对我院2002年10月～2003年10月146份重症护理记录单组织了检查,就其存在的缺陷及原因进行了分析,对重症护理记录进行了干预,经1年多的活动,取得了良好的效果,现介绍…     

护理记录缺陷分析与对策

护理记录是指在病人入院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1]。随着《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历书写规范》的颁布实施,对护理记录入档提出了明确的要求,护理记录成为了具有法律效应的举证依据。本文对护理记录中存在的问题进行分析,找出原因,提出对策,进一步规范护理记录书写,确保医疗安全。     

护理电子病历系统的设计与应用

<正>护理电子病历是医疗档案的重要组成部分,不仅反映护士对患者病情观察的记录过程,也体现医疗机构的护理质量和管理水平。现将笔者所在医院护理电子病历系统的设计与应用总结如下。1护理电子病历的设计1.1数据录入1.1.1护理病情在该模块中,护士可以在病历记录框中书写病情,并根据需要选择该段文字的类型是一般病情还是首     

护理记录中的法律问题及对策

护理记录是住院病历的重要组成部分,它包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录,是护士在实施全面护理的过程中,对患者的生命体征、各项医嘱的执行、护理措施的落实情况和结果反映的记录。它反映了医院的护理管理水平、护理质量。尤为重要的是,在医疗事故实行举证责任倒置的今天,护理记录更是一个重要的法律依据,《医疗事故处理条例》规定：“患者有权复印或者复制其护理病历”。     

心内科一般护理记录中存在的问题与对策

按照山西省的《医院护理文书书写标准》(以下简称《标准》,我院于 2 0 0 3年 8月份开始实施 ) ,规范重症患者护理记录单、一般病人护理记录单、体温单、医嘱单等书写内容要求及原则 ,我们对护理终末病历进行了检查和质控 ,对护理病历中存在的问题和如何提高护理病历书写质量进行了分析 ,并提出相应对策 ,取得积极的效果。1　一般资料我们检查的护理病历均为一般病人护理记录单。一般护理记录单是护士根据医嘱和病情 ,对一般住院病人住院期间的护理内容的客观记录 ,共抽查终末病历 16 8份 ,问题见表 1。表 1　 168份病历资料存在问题问题护理…     

书写一般护理记录单存在的问题与对策

一般患者护理记录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。它是病历的重要组成部分，书写必须客观、真实、准确、及时、完整，必须客观地反映患者病情发生发展及诊疗护理过程中患者对护理的需求，实施的护理措施及护理效果。通过对2004年7月1日-2005年11月1日600份病历中一般护理记录单的阅读，发现存在以下问题，并提出了相应的对策，总结如下。     

一般护理记录单应用体会

护理记录是病人病情和一切护理活动的真实反映,它体现了护理质量的高低,提供诊疗的依据,是医疗纠纷处理的客观资料。我科从2002年9月起,使用一般护理记录单,对752例病人进行了一般护理记录,现将使用情况报道如下。1记录方法1 1明确记录责任人:制订记录护士一览表,除总务护士外,均要分管病人一般护理记录。1 2记录次数:二级护理病人记录2～3次/周,三级护理病人记录1～2次/周,术后前3天,每日记录1次,病情有变化,随时记录。1 3记录内容1 3 1首次记录:病人姓名、性别、年龄、入院时间、入院方式、主诉、生命体征,主要的症状、体征,诊断,主要治疗…     

护理病历书写的三级质量管理

护理病历反映了护理工作的内涵,是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是护士应用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现及凭证,是重要的法律文书[1]。     

加强护理病历质量管理防范医疗护理纠纷

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证,护理程序是护理人员为服务对象解决健康问题的工作方法与过程.护理记录反映了护理人员文化素养、思维方法、知识范围和工作能力等.