镇江市医疗保险医疗费用结算办法的实践体会

镇江市职工医疗制度改革是从1995年元月正式启动的,至今已经五年时间。下面就我市五年来医保部门对定点医院医疗费用结算办法的实践情况,谈谈个人的一些体会。一、1995～1996年实行的是“定额结算”办法主要内容:根据往年情况,按定点医院不同级别,测定门急诊平均人次费用和住院平均床日费用,平均住院天数,以此作为医保部门与定点医院定额结算的标准。医保部门根据当年实际发生的门急诊总人次和出院总人次,按标准进行结算。定点医院超定额20%以内(含20%)的医疗费用,医保部门和定点医院各承担一半;超过20%以上部分,由定点医院全部承担。每次结…     

定额结算模式对患者住院费用的影响与解决对策

在市场经济下,我国各统筹地区基本医疗保险住院费用的结算大都采用总额控制下的定额结算模式。在市场经济下,在定额结算办法中体现对定点医院收治大病、重病患者的费用补偿,对于建立公平、高效的费用结算机制具有非常重要的现实意义。本研究为此选择某三级综合医院2007～2009年出院的1250例医保患者,分析在不同定额结算模式下医保患者医疗费用变化、费用支付构成变化的情况,对其医疗费用分布和医疗费用的影响因素进行统计分析,对费用结算办法进行探讨。     

大型综合医院医保分科指标管理的探讨

医疗保险制度是目前世界上应用的相当普遍的一种卫生费用管理模式。目前我国大部分地区医疗保险经办机构与定点医院医疗费用结算采取“总量控制、定额结算、普通病种与单病种结算相结合”的结算模式。即在病人住院期间的总费用中扣除病人应该支付的费用后医保部门与定点医院进行的定额结算。因此．在医疗费用的控制上,定点医院起着关键性的作用。     

医保总额控制和单病种费用管理相结合运行模式的探析

1．1．1定额预付制的利弊。定额结算方法是医保部门按照住院人次平均费用与医疗机构结算病人住院医疗费用，即医保部门根据医院的级别，与各定点医院签订定额支付标准协议，然后根据医院实际收治的住院人次与医院结算。该方法已考虑到了不同等级医疗机构的平均医疗服务水平这一重要因素，对遏制医疗费用的过快增长、保护患者利益起到了积极的作用。但随后一些弊端又逐渐暴露出来。有些医院为防止超定额支付标准，一方面，降低服务质量，拒收大病、重病患者，或病情未愈便要其提前出院；另一方面，采取分解住院次数等方法，弥补定额费用超支的损失。     

论定额结算下医院费用补偿机制及其反应

定额结算因其审核结付方便,简单易行,管理成本低而成为目前我国基本医疗保险的主要结算方式之一.文章通过实例分析了定额结算下医院的费用补偿机制以及定点医院的可能反应,旨在为进一步完善医疗保险结算方式提供科学依据.     

医保费用定额结算干预对临床合理用药的影响

目的:探讨医保费用定额结算干预对临床合理用药的影响。方法:随机选择我地区2018年1月至2018年12月期间的住院患者90例纳入到讨论中,按各患者是否采用医保费用定额结算干预分对照组(45例未采用医保费用定额结算干预)和研究组(45例采用医保费用定额结算干预),比较患者治疗费用、用药状况等。结果:研究组药品总费、住院总费、诊疗费、住院时间低于对照组(P0.05)。研究组抗菌药物不合理用药率4.44%低于对照组28.89%(P0.05)。结论:将医保费用定额结算干预用于临床中,可在确保其用药安全的基础上,降低药品和医疗费用,利于临床合理用药。     

城镇职工基本医疗费用定额、结余、超支的账务处理

城镇职工基本医疗保险中所实行的平均定额结算标准,是根据定点医疗机构不同级别和类别以及前3年平均住院人次住院费用及同期医院费用平均增长等情况,综合各定点医院的平均定额标准,由社保局与定点医疗机构签订协议书,作为结算标准。由于定额指标享受的是基本医疗,而各医疗单位3年平均住院人次的住院费用发生于不同层次的人员,实践中,费用相差甚远,从而又发生新的会计核算问题。本文对基本医疗费用定额结余、超支的账务处理方法谈谈个人的看法。一、一般的处理方法例:某医院3月30日汇总出院的120位医保病人账目送医保局,总费用为618000元,其…     

浅谈医疗机构控制医保费用的几个关键环节

控制医疗保险费用是一个世界性难题;控制医保患者医疗费用是定点医疗机构医疗保险工作的重点和难点. 我国是发展中国家,经济不发达且人口众多,决定我国基本医疗保障只能是低水平的.基本医疗保险政策是以收定支、量人为出、略有结余,国家各级财政补贴有限.医疗保险管理机构支付给医疗机构的医保统筹基金不能完全满足医保患者实际的医疗需求,表现在医保管理机构制定的费用定额与实际发生的费用有缺口.现阶段医疗保险管理机构与定点医疗机构的医保医疗费用结算普遍采取普通病种按定额结算,肿瘤等病种按单病种结算的方式[1].医疗技术发展及各项成本的上涨使医疗费用总体上呈不断增加的趋势而医疗保险管理机构给医疗机构的各种医保费用定额不能随之同步增长.我国城镇居民基本医疗保险制度的实施,医疗保险制度的不断完善,使得医疗保险管理机构对定点医疗机构医保费用使用管理越来越严格.这样定点医疗机构的医疗费用管理运作模式由此发生了历史性变化.医疗机构不得不承担提供医疗服务和控制医疗费用的双重责任.     

湖北宜昌市夷陵区肺结核病单病种定额支付标准及控制

目的探讨夷陵区肺结核病单病种定额支付标准和可行性及控制,为进一步完善结核病防治政策提供参考依据。方法收集2014年1月至2015年9月间住院和门诊肺结核病患者医疗费结算信息,导入Execl进行患者类别、住院比例、医疗费分段、报销比例等信息统计分析,在此基础上提出定额支付标准假设与现行支付标准进行比较。结果 2014年1月至2015年9月,定点医院收治住院肺结核病患者444例,住院率占同期发现患者数的77.75%,总住院医疗费2 667 687.00元,医保农合报销1 600 815.30元,报销比例为60.00%,门诊结算肺结核病患者256人,总门诊医疗费用571 604.25元,医保农合报销457 283.40元,报销比例为80.00%。如将普通肺结核病患者住院比例提高到涂阳100.00%,涂阴30.00%以内,每例定额支付6 000.00元,患者自付比例保持涂阳10.00%,涂阴20.00%不变。门诊每例定额支付下降至每例3 000.00元,患者自付比例20.00%不变。与现行支付模式相比,总住院率降至34.23%,住院报销比例可提高到86.62%,门诊实际报销比例可提高到83.33%。患者负担明显降低,医保农合负担略有减轻,定点医院毛收入虽下降,但收入含金量明显提高。结论以公益为核心,转变医院管理理念,以工作质量为考核指标的绩效管理模式,才能实现真正的医保、医院、患者三方共赢局面。     

某县实施肺结核病单病种定额付费政策的费用分析

目的分析某县实施结核病单病种定额支付政策后对肺结核诊疗费用的控制效果。方法采用定量描述和定性访谈相结合的方法,定量资料资料采用Excel 2010等软件进行分析,访谈资料进行归纳总结。结果该县住院比例逐年下降,到2014年住院比例仅30.5%;肺结核患者人均诊疗费用支出持续下降,2014年较2012年下降2 607元,降幅79.8%;医保费用支出总体上升,但2014年较2013年下降;定点医院结核病诊疗业务收入没有显著变化。结论单病种定额支付政策的实施基本实现了肺结核患者、医疗保障机构、结核病定点医院三者的利益平衡,但控制住院比例是前提,另外要加强对定点医院服务质量和费用报销的监管,加大对定点医院公共卫生补偿。     

医疗保险患者住院医疗费用分布特点

目的：分析医疗保险住院患者系统疾病费用分布特点。方法：对某医院2003—2006年构成前10个系统疾病医保出院患者进行统计,报告其住院总费用、例数、均数、标准差、中位数、最小值、第5百分位数、第25百分位数、第75百分位数、第95百分位数、最大值,并计算各系统第95百分位数以上的平均费用,累计费用及占总费用比例。结果：疾病医疗费用呈非正态分布。第95百分位数以上5％大额病例费用,占全部患者总住院费用比例达21．5％～29．9％。结论：医疗保险患者医疗费用的分布有其特殊性;医疗费用定额支付标准应根据疾病医疗费用分布特点和医疗服务需求强度制定。     

湖北省公立医院成本补偿机制研究

目的了解湖北省对公立医院的财政投入,医院收入比例及收支平衡情况。方法根据财政投入及医院收支的相关数据,利用定性与定量分析,对比的分析方法,研究2007—2009年湖北省公立医院财政补偿情况及其收支的变化情况。结果政府财政补助有所提高,年均增幅达到28.83%,但在医院收入中所占比例仅占7%左右,低于全国平均水平。公立医院医疗收入最高,占医院收入比例的50%左右。其次为药品收入,将近占到总收入的40%。医院收支基本保持平衡,但是大多负债率较高。结论应该调整政府财政补偿力度与着重点,改变现有公立医院的收入结构,以保证公立医院健康稳定的发展。     

2011年～2017年四川省公立医院次均医疗费用影响因素研究

目的分析2011年~2017年四川省公立医院次均医疗费用的影响因素,为控制全省医疗费用的过快增长提供参考.方法通过年增长率、增长速度等指标对2011年~2017年四川省公立医院人均费用变化情况进行描述性分析,然后使用连环替代法分析各指标变动对次均费用的影响情况.结果全省人均门诊费用和人均住院费用逐年增长,其增长率均高于全国水平,但增速不断放缓.年门诊总诊疗人次和年出院人数对次均医疗费用的影响最明显,影响最小的是人口因素.结论继续强化医疗费用控制意识,不断提升卫生服务供给水平,多指标协调共同促进次均医疗费用控制.     

医保住院病人自付比例分析

目的:分析医保住院病人的自付比例及其影响因素.方法:收集广州市112家医院70 792例医保住院病人的住院费用及有关信息.结果:不同级别医院医保病人个人自付比例存在差异;在职职工住院费用中的自付比例偏高,自付比例平均为50.99%(中位数为57.10%);自付比例与平均住院费用之间的秩相关系数为-0.73(P＜0.01),随着自付比例的增加,其相应的次均住院费用总体上呈下降趋势.结论:必须加强费用控制,减轻在职职工医保住院病人的自付比例;自付比例受多方面因素的影响,必须辩证看待;使用自付比例的中位数能较好反应真实水平.     

Factors affecting the increase in hospitalized medical care expenditure in Japan: analysis of national data in all 47 prefectures]

To clarify factors affecting the increase in annual expenditure for hospitalized medical care in Japan, the effects of the following four variables in all 47 prefectures were analyzed: (1) the hospitalized medical care expenditure per day per inpatient, (2) the number of admissions per population base, (3) average length of stay of patients in hospital per year and (4) the number of hospital beds per population base. The annual expenditure for hospitalized medical care per population base was correlated most significantly with the number of hospital beds per population base. The annual expenditure was also significantly correlated positively with the number of admissions per population base and average length of stay of patients in hospital per year, and inversely with the hospitalized medical care expenditure per day per inpatient. Hospitalized medical care expenditure per day per inpatient was inversely correlated with average length of stay of patients in hospital and the number of hospital bed per population base. Results from stepwise multiple regression analysis indicated that the number of hospital bed per population base and the hospitalized medical care expenditure per day per inpatient are the only two variables which have significant effects on the annual expenditure for hospitalized medical care per population base. The annual rate of increase for annual expenditure for hospitalized medical care per population base from 1980 to 1986 was 6.1%. Similarly, the rate of increase in the hospitalized medical care expenditure per day per inpatient was 3.5%; that of the number of admissions per population base was 3.1%.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)     

我国单病种收费制与DRGs相关情况述评

1980—2008年,我国卫生总费用从143.2亿元增长到了14 535.4亿元,28年增长了100倍。医院人均门诊和住院费用平均每年增长13%和11%,远高于人均收入的增长幅度。国外的经验表明,不合理的医疗支付制度,是导致卫生费用快速增长的重要原因之一。为了规范医院行为,减轻患者负担,我国政府正在积极对医疗支付制度进行改革。文章通过文献综述的方式,探讨我国单病种付费制度和诊断相关分组的预付制度(DRGs-PPS)的相关研究进展,阐述单病种和诊断相关分组(DRGs)的产生和发展,通过比较分析,提出一种更适合我国的医疗支付方式。     

对某三级甲等医院医师工作量与绩效的分析

目的:了解某三级甲等医院5年来的医师工作量及工作效率情况。方法:通过收集该医院5年来的相关数据和全国医疗机构2005年度的数据,采用对比分析法了解该院医师的工作量及工作效率情况。结果:门急诊人次和出院人次5年平均增长速度分别为27.27%和21.66%,医院门诊收入、住院收入平均增长速度达到40.05%和35.51%。2005年,每医生人均医疗收支结余为-5.57万元,每医生人均医疗收支结余率为-11.37%,病床使用率一直保持在90%以上的水平。结论:该院医师门诊工作效率低于卫生部部属医院平均水平,住院工作效率略高于卫生部部属医院平均水平,病床利用率还有进一步提高的空间,对出院者平均住院日的管理还应加强。     

影响新型农村合作医疗实际住院补偿比的因素分析

目的:探讨影响新农合实际住院补偿比的因素。方法:利用定性访谈和灰色关联分析确定影响因素。结果:访谈中获知影响新农合住院补偿的因素可以归纳为7个方面。灰色绝对关联系数最大的三个指标是参合率、人均筹资标准和个人自付住院费用占农民年人均纯收入的比例,分别为0.8754、0.7004和0.6939。结论:2004—2008年参合率、人均筹资标准和住院费用是影响云南省某县新农合实际住院补偿比的三个关键因素。     

甲状腺腺瘤病人住院费用分析

目的：探讨甲状腺腺瘤单病种住院病人的费用。方法：利用陕西省综合医院的年度报表，统计分析病人的费用及构成。结果：同一病种在不同医院间的费用却截然不同，最高与最低平均相差2．97倍。结论：提示病人在就医时，应多了解医疗价格信息，以根据需要和可能选择医院， 这样可以大大降低医疗费用。