一般护理记录单首页的设计

1　资料[根据卫医发 2 0 0 2 ]90号关于印发《病历书写基本规范 (试行 )》文件中的第三章住院病历书写要求及内容的第十六条第三十二款 ,住院病历内容必须包括护理记录 ,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者的护理记录。在此文件发布以前临床上只记录危重患者的护理记录 ,而一般患者没有护理记录 ,根据文件精神笔者以表格形式设计出《一般护理记录单首页》见表 1,发放表格 5 0 0份分别在骨科、外科、内科进行临床实践 ,受到临床护理人员的好评。表 1　一般护理记录单首页　　床号　　　　姓名　　　　　　年龄　　　　　性别　　　　住…     

一般患者护理记录存在问题及改进对策

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[1]。书写记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。我院为适应新的《医疗事故处理条例》实施,于2003年4月新增加“一般患者护理记录”,并制定书写具体的要求和检查标准,实行院科二级质量监     

护理记录中存在的问题及对策

20 0 2年 8月 ,卫生部护理中心在《医疗事故处理条例》学习班中 ,对规范护理文书书写进行了专题讲座 ,特别讲解了护理记录在法律举证中的重要性 ,将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。危重患者护理记录只是针对危重和抢救病人 ,它只涉及少数患者。而新增的一般患者护理纪录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。其对象是除危重和抢救以外所有的一般住院病人。危重患者护理记录多年来长期应用于临床 ,每个护理人员都熟知它的重要性及书写方法 ,而一般患者护理记录是针对《医疗事故处理条例》中的反举证…     

如何书写一般护理记录单及注意事项

1 护理记录单的改进 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.我院自2003年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等.     

对基层医院一般护理记录书写的探讨

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病人对一般患者(主要指二、三级护理病人)住院期间的护理过程的客观记录。包括首次护理记录;住院过程护理记录和出院总结。具体内容有病情观察情况;护理评估;护理问题;护理措施;护理效果评价等[1]。由于基层医院护理人员素质参差不齐,能开展整体护理的医院廖廖无几,几乎还是以功能制护理为主。2004年1月以来,我们结合本院的实际情况实施了护理记录的规范书写,简化了病室交班本,现就1 a来书写过程中遇到的问题及改进措施,报告如下。1一般护理记录书写存在的问题1.1护理记录的准确性要求护理记录的内容能够…     

对护理记录方法的改进与探讨

通过对一般患者护理记录单的改进,填补护理文件记录的部分空白,体现了客观、真实的原则.其方法是设计护理记录表格,将一般患者护理记录与输液记录合二为一,反映在护理记录单上.改进后的一般患者护理记录单,书写方便、省时、规范、真实的反映了输液情况及疾病转归全过程.     

一般患者护理记录书写存在的问题和对策

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，主要内容是病情观察情况、护理措施和效果。自《医疗事故处理条例》颁布实施后，特别强调了护理记录在法律举证中的重要性。笔者通过对本院一般患者护理记录的书写进行调查，从中了解了护理人员在书写护理记录中存在的问题，现就其问题提出相应的对策，具体办法如下。     

急诊科危重护理记录中的常见问题分析与对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,分为一般护理记录和危重护理记录.[1]自2002年9月1日<医疗事故处理条件>实施后,护理记录作为病历的一个重要组成部分和法律依据和护患双方举证的依据.但在实际工作中,护理人员对护理文件记录书写的重视程度不够,现将其存在问题进行分析,报告如下.     

780份护理记录中缺陷的分析

2002年9月1日实施的<医疗事故处理条例>,明确了护理记录是病历的重要组成部分,是以客观资料作为依据的法律性文件[1].它分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,二者都是护士根据病情和医嘱对患者住院期间护理过程的客观记录.护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据[2].因此,我们必须严格执行2004年1月1日起实施的<江西省病历书写规范实施细则(试行)>、<江西省群众满意医院考评细则>,客观、真实、准确、及时、完整的写好护理记录.为提高护士书写护理记录的水平,我院随机抽查2004年6月至2005年6月归档护理记录780份,对其存在的护理记录的缺陷进行分析,查找原因,提出相关对策,以达到提高护理记录的质量和法律效用的目的.     

护理文书书写缺陷分析及对策

护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术患者护理记录等。2007年4月至2008年4月,我们对全院960份护理病历进行了检查,现将书写缺陷原因分析如下。     

护理文书书写缺陷分析及对策

护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术患者护理记录等。2007年4月至2008年4月,我们对全院960份护理病历进行了检查,现将书写缺陷原因分析如下。     

急诊留观病人护理记录存在的问题与书写体会

急诊留观病人的急、重和周转快,给护理记录增加难度,稍有不慎,极易引起法律纠纷,因此,提高护理人员的法律意识,重视护理文件的书写至关重要。本文就我科从2005年7月至今对急诊留观病人一般护理记录和危重患者护理记录中存在的问题及书写体会总结如下:1存在问题1.1内容记录不全或无记载新入院患者的生命体征、入院方式未记录;记录完毕护士未签名;留观患者输液完毕未记录时间而予出院等。1.2护理记录不准确由于急诊留观病人在观察室停留时间短而护士又忙于治疗或抢救时,对期间患者出现的病情变化和采取的护理措施未能及时记录,以至病人出院或…     

对建立及规范重症患者护理记录的探讨

病历分为客观部分与主观部分，《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印病历客观部分，护理记录属客观部分内容。2003年7月山西省卫生厅出台《病历书写规范》，进一步明确了护理记录内容，包括一般患者护理记录、重症患者护理记录和手术护理记录。为了解各级医院重症患者护理记录情况．本文对我学会组织完成医疗事故技术鉴定78例病案提交的病     

环节质量控制对提高护理记录质量的意义

为了提高医院病历中护理记录书写质量 ,从2 0 0 2年 1 1月始 ,我院在原体温单、医嘱单、危重患者护理记录入病案室统一管理基础上 ,按《病历书写规范》要求 ,增加了一般护理记录、手术护理记录 ,使各项护理记录成为反映住院病人诊疗见证的重要内容之一[1 ] 。由于种种原因 ,医院护理记录存在较多质量问题 ,护理部在终未质量控制的基础上进行了环节质量控制研究 ,观察环节质量控制对护理记录质量评分的影响 ,各项护理记录评分在环节质量控制前、后的变化 ,为寻找合理有效提高护理记录质量的控制措施提供科学依据。1　材料与方法1 .1　评价标…     

对建立及规范重症患者护理记录的探讨

病历分为客观部分与主观部分,<医疗事故处理条例>规定,患者有权复印病历客观部分,护理记录属客观部分内容.2003年7月山西省卫生厅出台<病历书写规范>,进一步明确了护理记录内容,包括一般患者护理记录、重症患者护理记录和手术护理记录.为了解各级医院重症患者护理记录情况,本文对我学会组织完成医疗事故技术鉴定78例病案提交的病历进行了统计分析,旨在引起护理人员对护理记录的重视,以防范医疗纠纷的发生.     

外科护理记录中的问题与对策

通过分析外科患者一般护理病历记录中存在的问题,进行总结、归类、分析,加强护理记录书写管理,降低护理记录问题,提高护理记录书写质量。     

危重患者护理记录中存在的问题及对策

护理记录分一般护理记录和危重患者护理记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的各种记录,是根据相应专科特点来写的。我院护理部2004年以来,用护理记录代替传统病情交班报告,有效地完善了病案记录,提高了病案的医学研究价值和科学性,较好地维护了护患双方利益。但在环节质控及终末质控过程中发现,在危重患者护理记录方面,由于受护士个人知识水平、专业素质、护士缺编等诸多因素影响,仍存在一些问题,现就本院病历质控检查中发现的一些问题进行总结归纳,提出与同行们共同探讨。1存在问题1.1护患信息不对称…     

书写一般患者护理记录的体会

我院自2002年开始书写一般患者护理记录,在书写过程中,曾遇到过不少问题,通过不断总结经验,认真改进,护理记录书写质量有了很大提高。现将我们的书写体会介绍如下。认真学习《医疗事故处理条例》及配套文件,转变观念,提高认识《医疗事故处理条例》及配套文件规定了“一般患者护理记录的内容是指护士根据医嘱和病情对一般患着住院期间护理过程的客观记录”,“护理记录是作为住院病历的部分……”。通过学习和讨论,我们认识到,护理记录的客观性反映患者病情变化的动态过程,护士在书写记录时,要认真观察病情,分析护理措施的效果,注意观察病情的…     

规范护理记录书写的管理与医疗纠纷的防范

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保护及举证依据。我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学性、真实性、准确性，结合《病历书写基本规范》要求，对一般患者、危重患者护理记录单，手术护理记录单制定后应用于临床，并逐步完善。为适应新形势，结合现阶段护理记录中相关法律性的问题进行探讨，以达到提高质量和法律效用的目的。     

实施临床路径在缩短护理文书书写时间中的应用

目的 探讨实施临床路径管理对护理文书书写时间的影响.方法 建立并实施临床路径,对30例纳入临床路径的患者同时应用临床路径护理篇和一般护理记录单进行记录并进行耗时比较.结果 应用临床路径进行护理记录和应用一般护理记录单进行比较,前者耗时显著少于后者(t=-30.63,P＜0.01).结论 采用临床路径能够缩短护理记录书写时间,有助于提高护理工作效率.