1例透析患者经皮冠状动脉介入治疗后消化道出血的药学监护

摘要：临床药师通过对1例维持性血液透析合并急性冠状动脉综合征患者进行药学监护,结合相关指南和文献资料,分析抗栓治疗致该患者消化道出血的原因,给出止血治疗建议,同时对患者抗栓治疗期间血栓风险和出血风险进行评估,参与抗栓药物治疗方案重整。患者出血情况得到控制,予以出院。临床药师以临床治疗矛盾作为药学服务切入点,参与药学监护和抗栓治疗,提高患者用药安全性。     

上消化道出血合并痛风急性发作患者的用药监护

摘要：临床药师对1例上消化道出血合并痛风急性发作患者实施药学监护,发现药品不良反应及治疗矛盾,发现质子泵抑制药很可能是导致痛风急性发作的主要原因,协助医师分别调整上消化道出血和痛风的治疗方案,并为患者提供药学监护和用药教育,体现了临床药师在临床治疗与合理用药方面发挥积极作用的优势。     

临床药师参与1例重症患者酒精戒断性谵妄的实践

摘要：临床药师参与1例重症患者酒精戒断性谵妄的监护和治疗过程,在审核患者医嘱时,通过采集患者个人史、病史,结合谵妄风险评估及药学监护,协助医生鉴别诊断患者的谵妄类型,分析ICU患者发生谵妄的原因及风险因素,给予用药方案调整建议并持续监护患者情况,使患者谵妄病情得到及时有效控制,改善了其预后。探讨针对谵妄高风险人群,临床药师如何通过药学监护协助临床降低谵妄发生率以及谵妄发生后及时有效的治疗等方面为临床提供药学服务,改善重症患者预后,为临床提供参考。     

急性STEMI患者行PCI术后应用替格瑞洛治疗的疗效及安全性Meta分析

摘要：目的:系统评价替格瑞洛对比氯吡格雷在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的抗血小板治疗中的疗效及安全性,为临床用药提供循证参考。方法:计算机检索PubMed、Embase、the Cochrane Library、WanFang Data、CNKI、VIP和SinoMed数据库,搜集比较替格瑞洛和氯吡格雷治疗急性STEMI并行PCI术后的患者的随机对照试验(RCT),检索时限均为建库至2019年10月31日,由两名研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后,采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果:共纳入16个RCT,合计2 457例患者。Meta分析结果显示,替格瑞洛组患者二磷酸腺苷(ADP)途径血小板抑制率显著高于氯吡格雷组[MD=5.73,95%CI(2.88,8.58),P<0.000 1],主要不良心血管事件(MACE)发生率显著低于氯吡格雷组[OR=0.32,95%CI(0.24,0.43),P<0.000 01],差异均有统计学意义。两组患者的出血发生率比较,差异无统计学意义[OR=1.23,95%CI(0.91,1.64),P>0.05]。结论:对于急性STEMI并行PCI术后的患者使用替格瑞洛进行抗血小板治疗的疗效显著优于氯吡格雷,能提高血小板抑制率,减少MACE发生率;在安全性方面,两者的主要不良出血事件发生率相近。     

临床药师参与膀胱癌中心静脉置管合并深静脉血栓患者的抗栓管理与实践

摘要：临床药师通过对1例膀胱癌中心静脉置管(PICC)合并深静脉血栓(DVT)患者进行药学监护,结合相关指南和文献资料,分析抗栓治疗致患者尿路反复出血的原因,同时对患者抗栓治疗期间血栓风险和出血风险进行评估,参与抗栓药物治疗方案重整。患者血栓得到控制,予以出院。院外随访评估出血风险高于血栓风险,停用抗栓药物,未再出现尿路出血,血栓未复发。该病例提示临床药师以临床治疗矛盾作为药学服务切入点,参与药学监护和抗栓治疗,提高患者用药安全性。     

1例PCI术后并发消化道出血患者的药学监护

摘 要消化道出血为冠状动脉介入治疗（PCI）术后较为常见的出血并发症,它会延长患者住院时间,增加心血管事件的发生率及死亡率,并且由于治疗矛盾可引起支架内血栓,进一步增加患者的死亡率。临床药师对1例PCI术后消化道出血患者实施药学监护,协助医师制定用药方案,针对患者消化道出血后抗栓与止血治疗矛盾及时调整用药方案,通过全程药学监护保障患者药物治疗的有效性和安全性,降低了冠脉血栓形成的风险,成功治愈了患者的消化道出血。     

临床药师参与1例急性冠脉综合征合并消化道出血抗栓治疗方案的分析

<正>急性冠脉综合征(ACS)治疗的必要手段是抗栓治疗,包括抗血小板治疗和抗凝治疗。当患者ACS合并消化道出血,抗栓治疗会加重消化道出血风险,甚至出现危及生命的出血。但若不给予抗栓治疗,患者可能出现心绞痛控制不佳,发生心肌梗死、心力衰竭及猝死风险。因此,ACS合并消化道出血的患者存在巨大治疗矛盾,预后不佳。本文就临床药师参与的1例ACS合并消化道出血抗栓治疗方案进行分析,探讨该类患者更佳的治疗方案,以期为类似患者的药物治疗提供参考。     

非瓣膜性房颤患者应用利伐沙班出血危险因素分析

摘要：目的:分析非瓣膜性房颤患者服用利伐沙班发生出血的危险因素。方法:收集2017年3～6月201例使用利伐沙班抗凝治疗的拟行射频消融术的非瓣膜性住院患者资料,记录患者年龄、性别、既往史,以及C反应蛋白、血糖、肝肾功能、心功能指标、合并疾病及联合用药等信息。采用单因素方差分析和多因素回归分析方法评估相关出血危险因素。结果:在所有纳入研究的患者中住院期间共有23例(11.4%)发生了出血,178例(88.6%)未发生出血,利伐沙班引起的出血发生率为11.4%(23/201)。研究发现合并冠心病与利伐沙班引起的出血事件有显著的相关性[P=0.001,OR=4.013,95%CI(1.634,9.859)],此外,联合应用阿司匹林[P=0.001,OR=5.111, 95%CI(1.961,13.319)]或氯吡格雷[P=0.001,OR=5.490,95%CI(2.150,14.017)],其出血风险会显著增加。合用氯吡格雷[P=0.029,OR=3.281, 95%CI(1.129,9.531)]和凝血酶原时间(PT)>13.0 s[P=0.034,OR=2.914,95%CI(1.082,7.851)]可显著增加利伐沙班相关的出血风险。结论:合并冠心病和联用抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷)与利伐沙班引起的出血事件有显著的相关性。多因素回归分析发现,联用氯吡格雷和PT>13.0 s是非瓣膜性房颤患者应用利伐沙班发生出血的独立危险因素。     

1例TAVI术后突发卒中患者抗栓治疗分析

目的 分析讨论房颤合并TAVI术后脑卒中抗栓治疗策略。方法 临床药师参与1例67岁男性主动脉瓣重度狭窄合并持续性心房颤动患者TAVI术后突发急性缺血性脑卒中,经充分评估患者卒中分型(NIHSS评分4分)及出血风险(HAS-BLED评分3分)后制定抗栓方案,停用DAPT,换用利伐沙班(20 mg, po, qd)长期抗凝治疗。结果 临床药师通过查阅文献及循证证据,结合患者临床情况,对抗栓治疗策略及药物的选择提出建议,患者病情得到有效控制,未再发缺血相关症状,无出血倾向,服药依从性良好。结论 临床药师在开展工作期间,应熟练掌握抗栓药物特点,以及不同情况下抗栓治疗策略,结合患者个体情况协助医师制定个体化治疗方案,进一步提高临床药物治疗的有效性和安全性。     

血小板减少的房颤伴动脉粥样硬化患者的抗栓治疗管理策略及文献分析

目的 为血小板减少的房颤伴动脉粥样硬化患者的抗栓治疗管理提供参考。方法 临床药师参与1例血小板减少的房颤伴动脉粥样硬化患者的治疗过程,根据患者病史、实验室检查结果等分析血小板减少原因,同时参考相关指南评估患者的血栓-出血风险,协助临床医师为患者制定个体化抗栓治疗方案及药学监护计划;检索中国知网收集血小板减少相关抗栓治疗的文献并进行分析。结果 该患者血小板减少考虑为原发性血小板减少症可能性大,其出血风险主要是年龄≥65岁、存在出血倾向以及合并使用抗栓药物。临床药师评估患者的血栓-出血风险后,建议临床医师予以全剂量贝米肝素钠注射液+盐酸决奈达隆片+琥珀酸美托洛尔缓释片;针对血小板减少,临床医师予以复方皂矾丸、咖啡酸片和升血小板胶囊,但用药后患者出现腹泻,临床药师建议停用升血小板胶囊,临床医师采纳建议。患者出院时,临床药师建议出院抗栓治疗方案为单用抗凝或择期抗凝,临床医师考虑该患者目前血小板减低、尿潜血(+)和大便隐血弱阳性,故选择择期抗凝治疗,并嘱出院带药为琥珀酸美托洛尔缓释片+阿托伐他汀钙片。文献分析结果显示,血栓栓塞患者血小板减少的原因主要包括肝素诱导性血小板减少症、免疫性血小板减少症...     

1例心脏移植术后糖尿病患者的药物治疗分析及药学监护

摘要：本文介绍了临床药师参与1例心脏移植术后糖尿病患者药物治疗方案调整及药学监护过程。临床药师通过监测患者他克莫司血药浓度和血糖值,协助医师制定和调整免疫抑制治疗和降糖治疗方案,复测他克莫司血药浓度达标,心肌活检证实未发生排斥反应;患者血糖平稳控制,期间未出现低血糖等不良反应。说明临床药师可以融入临床治疗团队,发挥专业优势,为患者提供药事服务,保证患者合理用药。     

1例左心耳封堵联合射频消融抗栓治疗病例分析及文献复习

通过1例行左心耳封堵联合射频消融术患者的围术期及术后抗栓治疗方案调整情况,结合最新国际相关临床使用指南和治疗进展,总结、分析左心耳封堵联合射频消融术的围术期及术后抗栓治疗的选择。左心耳封堵联合射频消融手术适合高危房颤患者,既可以改善房颤症状,又能减少卒中和出血风险。使用新型口服抗凝药的患者术前一般需停药24 h以上,术中使用肝素,术后6 h以上即可恢复抗凝。使用华法林患者术前一般需停药3d以上,低分子肝素进行桥接。手术后抗凝6周可进行超声评估,内皮化完全后停止抗凝,之后使用双抗6个月,阿司匹林终身服用。患者在使用抗凝、双抗期间,如果出现出血事件,根据临床实际情况停用抗栓药物。医生和药师需权衡患者病情及出血风险决定术后的抗血小板治疗方案。     

低强度华法林抗凝治疗高卒中风险、 高出血风险房颤的抗栓疗效和安全性研究

目的:研究分析低强度华法林抗凝治疗高卒中风险、高出血风险房颤的抗栓疗效和安全性.方法:选取2014年6月~2016年2月在我院进行诊治的76例房颤患者,全部患者检测评价均显示存在高卒中及出血风险;将患者随机分成观察组与对照组,各38例;观察组实施低强度华法林治疗,对照组实施常规治疗,治疗后均进行12~24个月的随访,观察分析抗栓效果及治疗安全性.结果:全部患者通过治疗,对组间的出血发生情况观察对比,无明显差异(P>0.05);对随访期间的血栓栓塞发生情况对比,观察组较对照组明显减少(P<0.05);对组间的不良反应发生情况对比,观察组较对照组明显减少(P<0.05).结论:在存有高卒中与高出血风险房颤临床治疗中,给予低强度华法林治疗具有良好的临床效果,不仅能够使抗栓效果提高,而且安全可靠,临床推广价值高.     

1例乳腺癌患者药物治疗致肺损伤的病例分析与监护

摘要：1例乳腺癌患者使用3周期多西他赛和曲妥珠单抗(TH方案)治疗后出现活动后气促,后逐渐缓解。第4周期TH方案治疗后再次出现气促,胸部影像学显示肺部损伤,予头孢西丁和地塞米松治疗后好转,地塞米松停药后肺损伤加重。临床药师参与其药物性肺损伤的诊断,推荐使用甲泼尼龙继续规范治疗,患者渐好转出院。药师定期随访,出院25d后肺部病变基本吸收。     

1例颈内动脉支架植入术后合并肺栓塞患者的抗栓治疗

摘要：本文分析1例右侧颈内动脉支架植入术后合并肺栓塞患者的抗栓治疗方案。临床药师参与治疗方案的制定,综合评估患者肺栓塞危险分层和出血风险,结合循证证据,合理选择三联疗法的治疗药物和治疗疗程,平衡血栓和出血风险,保证患者治疗的有效性和安全性。     

采用多准则决策分析模型评价不同剂量沃替西汀治疗重度抑郁症的效益与风险

摘要：目的:对比不同剂量(2.5,5,10,15,20 mg·d-1)沃替西汀治疗重度抑郁症（MDD）的效益与风险差异,从而选出最佳剂量,为沃替西汀的临床应用提供参考依据。方法:建立不同剂量沃替西汀治疗MDD效益与风险的多准则决策分析（MCDA）模型。计算机检索PubMed、The Cochrane library、Web of science、Embase数据库,搜集不同剂量的沃替西汀治疗MDD的随机对照试验（RCT）,采用RevMan 5.3软件合并数据,得出各个指标的效应值,再采用Hiview 3软件计算出不同剂量沃替西汀治疗MDD的效益值、风险值、效益-风险总值。并分析以上结果及模型的灵敏度,评估沃替西汀治疗MDD的最佳剂量。结果:通过检索和筛选,最终纳入13个RCT。2.5～20 mg·d-1沃替西汀的效益值分别为26,39,45,41,50;风险值分别为59,54,41,42,41;效益-风险总值分别为40,45,43,41,46。由此可知,20 mg·d-1沃替西汀的效益-风险总值最高,其次是5 mg·d-1沃替西汀。结论:20 mg·d-1沃替西汀是最佳治疗剂量。当患者倾向于更好的疗效并对风险的可接受性较高时,可采用20 mg·d-1沃替西汀;当患者对风险的可接受性较低时,则采用5 mg·d-1沃替西汀。     

肺癌化疗药学监护路径对化疗患者健康行为及生活质量的影响观察

摘要：目的:观察药学监护路径对肺癌化疗患者健康行为及生活质量的影响。方法:110例肺癌化疗患者随机分为两组,剔除脱落病例后对照组(常规临床路径管理)纳入48例,干预组(常规临床路径联合药学监护路径管理)纳入50例。记录两组患者化疗前、化疗2周期及4周期后健康行为以及生活质量评分;组间比较采用独立样本t检验,各指标不同时间点下变化采用重复测量方差分析。同时比较化疗期间两组患者的药品不良反应。结果:健康行为方面,经过2、4周期后,干预组健康行为各维度得分及总分均明显高于对照组(P<0.01)。经重复测量方差分析,两组患者各维度得分及总分比较均有明显差异(P<0.01);总分及各维度得分在不同时间点差异有统计学意义(P<0.01);除人际关系外,其余维度在干预和时间因素之间存在交互作用(P<0.05)。不同时间点两两比较,与入院时比较,对照组2周期后健康责任、运动锻炼、压力管理维度得分及总分明显升高(P<0.05);干预组2周期、4周期后各维度得分及总分均明显升高(P<0.01)。在生活质量方面,经过2、4周期后,干预组生活质量各维度得分及总分均明显高于对照组(P<0.01)。经重复测量方差分析,两组患者各维度得分及总分均有明显差异(P<0.05);时间、交互效应差异有统计学意义(P<0.05)。不同时间点两两比较,与入院时比较,干预组2周期及4周期后各维度得分及总分均明显升高(P<0.01)。干预组恶心呕吐、腹泻、静脉炎及药品不良反应总发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论:临床药学监护路径可明显改善肺癌化疗患者健康行为,提高患者生活质量,可保证患者治疗的安全性。     

一例抗磷脂综合征伴克罗恩病并发下肢深静脉血栓患者抗栓治疗分析

目的:分析1例抗磷脂综合征伴克罗恩病并发下肢深静脉血栓病例的治疗过程,探讨抗栓药物选择的合理性,为临床合理用药提供参考.方法:临床药师协助医师依据患者自身疾病特点及实验室指标评估血栓及出血风险,并制订最优的抗栓治疗方案.结果 和结论:患者初始抗栓药物为利伐沙班.临床药师根据循证医学证据建议换用华法林进行抗栓治疗,并针对...     

1例耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌腹腔感染患者的个体化治疗实践

摘要：以1例腹腔术后耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CR-KP)感染的患者为例,探讨临床药师在CR-KP感染个体化治疗中的作用。临床药师全程参与CR-KP腹腔感染患者的治疗并进行全面的药学监护,根据患者的病情变化和实验室检查结果,结合临床实践经验和药动学/药效学(PK/PD)理论,协助医师调整优化给药方案。通过对患者的治疗方案的优化,患者的感染得到控制。对于CR-KP腹腔感染,及时有效治疗、联合用药及优化抗感染治疗方案对控制感染非常重要。临床药师应发挥专业优势,积极参与抗感染治疗方案的制定、优化及开展药学监护工作。     

解郁丸联合度洛西汀治疗抑郁症疗效及对血清神经递质及神经功能相关因子影响观察

摘要：目的:观察解郁丸联合度洛西汀治疗抑郁发作的疗效,及对患者血清神经递质及神经功能相关因子的影响。方法:90例抑郁发作患者随机分为观察组45例(采用解郁丸联合度洛西汀治疗),对照组45例(采用度洛西汀治疗)。观察两组汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、临床总体印象量表(CGI)评分变化及临床疗效;比较两组患者血清去甲肾上腺素(NE)及5-羟色胺(5-HT)、S100B蛋白、髓鞘碱性蛋白(MBP)、血清胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、脑源性神经营养因子(BDNF)水平变化,记录两组药品不良反应情况。结果:观察组总有效率为88.9%,明显高于对照组的71.1%(P<0.05)。两组患者治疗第2,4,6及8周末HAMD和CGI评分均较治疗前明显降低(P<0.05),且治疗第2周末时观察组HAMD及CGI评分低于对照组(P<0.05)。两组患者治疗第4、第8周末血清NE、5-HT及BDNF水平较前明显升高,S100B蛋白、MBP、GFAP水平较前显著下降(P<0.05);且治疗8周末,观察组各项指标均优于对照组(P<0.05)。两组药品不良反应发生率的差异无统计学意义(P<0.05)。结论:解郁丸联合度洛西汀治疗抑郁症疗效显著,调节患者血清神经递质和神经功能因子水平,安全有效,可供临床治疗借鉴。