如何提高新护士护理记录的书写水平

目的探讨科学的新护士护理记录书写培训方法，提高新护士护理记录书写水平。方法根据新护士综合素质参次不齐的现象，制定合理的护理记录书写培训计划并实施。结果新护士通过系统强化培训，提高了护理记录书写水平，同时提高护理能力。结论护理记录系统化培训，对新护士转变为注册护士有促进作用，为独立值班打下坚实基础，降低护理记录缺陷率。     

护理文书书写规范与管理之我见

护理病历是护理人员观察病情、治疗护理病人全过程的客观记录 ;是医生观察诊疗效果、调节治疗方案的依据 ;是教学科研的资料 ;是处理和解决医疗纠纷、鉴定事故性质的重要法律依据 ,所以规范护理病历书写非常重要。为贯彻落实《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的要求 ,作为护理管理者为提高护理文书书写质量 ,我们采取了以下切实有效的措施。1　规范书写护理文书1.1　确定合法的书写人员　即取得护士执业证书并注册的护士 ,试用期的护士所书写的护理记录应经带教教师审阅、修改并签时间及全名。1.2　制定书写规范标准及要求　按照《条…     

护理交班报告书写的点滴体会

护理交班报告的书写是每个护士的基本功，它可直接反映出责任制护理的工作质量，并能起到督促、锻炼护士观察分析病情的能力，交班报告又是危重病人病情变化、治疗过程的准确记录。护士正确书写交班报告是向下一班交班的文字依据，通过交班报告可较详细了解危重病人的病情，掌握病房全日的工作动态，是护理工作的一份科学资料，下面就交班报告的书写谈谈体会。     

浅谈骨科护理文件书写缺陷及对策

护理文书是护士在临床工作中观察、治疗、护理及抢救病人过程中的文字记录，它客观反应了护士在工作中的责任心、技术水平及工作好坏情况，当有医疗争议时，护理记录有着重要的举证作用。因此，提高护理文书书写质量、增强护理人员法律意识越发显得重要。为了提高护理文书书写质量，保护自身合法权益，我科对2005～2006年出科病历各抽取100份，进行了审阅检查，对其中存在的护理书写缺陷进行了归纳、分析、总结、提出整改措施，并对全科护士进行指导、学习，使护理病历书写质量显著提高，现报告如下：     

改良式多功能治疗车在骨伤科优质护理病房中的应用

目的通过改良式多功能治疗车在骨伤科优质护理病房中的应用从而改变护士工作模式,变被动服务为主动服务。方法 2011年初我科将治疗车改进后放于病区走廊,护士应用治疗、护理、办公、书写为一体的多功能治疗车作为＂流动护士站＂,并配合优质护理服务的理念实行床边工作制。结果多功能治疗车应用后护理服务主动及时,提高了患者住院满意率,同时护士劳动强度减少,提高了工作效率;观察病情及时准确,提高了护理文书书写的准确性和客观性。结论多功能治疗车作为＂流动护士站＂是病区开展优质护理服务的必备护理用具,为护士日常进行护理工作提供了便捷、高效、主动的工作模式。     

浅谈护理交班报告规范化书写

<正> 书写护理交班报告是每个护士的基本功,是医疗文件的一个重要组成部分,它可直接反映出护士的工作质量,起到督促、锻炼护士观察、分析病情的能力。正确书写交班报告,如实反映病情,为临床诊断、治疗和护理提供可靠依据。在一定条件下,它还可做为法律依据,也是交班时文字性的依据,是接班护士能够详细地掌握病房危重病人的病情变化及应进行治疗和护理的注意事项。本文从4方面浅谈护理交班报告书写体会:K:     

县级医院护理记录存在缺陷与对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护士书面沟通的一个重要渠道，它是临床护理工作的重要组成部分，是医生获得病情的第一手资料，是医生明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。病历和护理记录均属合法医疗文献资料，特别是“举证倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理记录的书写提出了更高的要求，为提高护理记录书写质量，保护护士自身利益，减少医疗纠纷，本文就县级医院护理记录存在的缺陷及对策进行讨论。     

护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策

目的：提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法：通过对在架病历的检查，对查出问题的原因进行分析，针对发生问题的原因采取相应对策：通过学习，提高全科护士素质，强化护士法制观念；组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性；加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给护士，督促改进，并与经济挂钩。结果：有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论：通过分析护理文书书写中产生问题的原因。有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

一般病人护理记录单书写方法的探讨

目的 发现护士书写的一般护理记录单中的问题，提高护士的书写水平。方法 按照《病历书写规范》及我院制定的《护理书书写标准》的要求，随机抽查2002年-9月1日-2003年9月1日间，由临床护士书写的一般病人护理记录单500份，总结其中出现的问题。结果 435份护理记录单存在不同的问题，占所查护理记录单总数的87％。结论 必须继续加强对临床护士护理书书写能力的培训，适应社会发展的需要。     

浅谈责任制护理病历书写存在的问题及对策

浅谈责任制护理病历书写存在的问题及对策青海省西宁市第一医院宋玉萍责任制护理病历，是护士对病人实施全身心整体护理的记录，是医疗档案资料。其书写质量不仅直接反映责任护士个人的水平，也影响着整个护理质量。因此基础护理对其书写规定了明确原则：科学性强，语言简...     

护理记录中1080处缺陷分析

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是有价值的医疗文件。它不仅为医生提供了诊断和治疗疾病的可靠依据，还锻炼了护士的观察、分析、判断、书写能力，增强了护士的工作责任感，同时也反映了护理工作质量和护士的业务素质。目前，在我院护理记录的书写过程中，由于多种因素影响，还存在许多不足之处。为此，我对本院护理记录的1080处缺陷进行了分析。     

简化儿科护理文书书写的方法探讨与效果评价

目的通过简化病区护理文书的书写,探索护士回归护理本源,力争时间、空间,为患者提供直接的护理服务,减轻护士书写负担和拖班,提高护理服务满意度。方法收集30名护士在实施简化护理文书书写前后的情况,对护理文书书写的时间、因护理文书书写造成拖班、因护理文书书写产生书写负担和临床护理服务满意度进行调查,探讨简化护理文书书写的方法。结果实施简化的护理文书书写后,86.7%的护士每天书写护理文书时间不超过1 h(P<0.05),96.7%的护士没有拖班的现象(P<0.01),96.7%的护士认为减轻了书写的负担(P<0.01),临床护理服务质量满意度达97.5%(P<0.05)。结论采用简化护理文书书写,护士有更多的时间和精力为患者提供直接的护理服务,促进护士贴近临床,提高科室临床护理服务质量。     

新上岗护士护理记录缺陷分析及对策

目的分析新上岗护士护理记录缺陷，制定相应对策。方法对20名新上岗护士书写的护理记录300份进行质量抽查。结果300份护理记录存在缺陷140份，202处。结论必须加强新上岗护士护理记录的培训和管理，重视新护士的法律知识、专业知识和护理文书书写原则的学习和培训，以规范护理记录的书写。     

护理病历书写中的问题

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动。通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量，规范了护理记录，促进了护理学科的发展。完整及时客观的护理记录是医生诊断和治疗的重要理论依据，是患者的法律依据。在这次护理记录比赛中，对照白山市“医疗文件书写规范”中护理记录的书写要求，发现护理记录中存在一些问题，现分述如下：     

护理文件书写缺陷与潜在的法律问题及对策

护理文件是医疗文件的重要组成部分，其质量的高低不仅是衡量医院护理质量高低及护士专业水平高低的依据，更是医生据此观察诊疗效果、调整治疗方案的依据之一。护理文件书写的及时陛、准确性、真实性、客观性对维护医患双方权益起着重要的作用，在医患纠纷中更是起着举足轻重的作用。因此规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，减少因护理文件书写不规范而引发的医疗纠纷，是护理管理者的责任所在。     

护理文件书写中存在的问题与防范对策

随着社会的发展，人们的法律观念逐渐增强，对病历的书写也提出了更高的要求。在日常的护理工作中，有许多的护理文件需要护士来书写，如：血压单、体温单、医嘱单、护理记录单等。这些文件客观地反映出护士对患者的护理内容及病情变化。同时，这些护理文件也是医生诊断和治疗的依据之一。在目前医疗纠纷较多的环境下，护理文件是重要的原始资料，主要的证据来源，     

护理记录与护理安全

护理工作是具有护理专业知识和技能的一项工作。在临床护理工作中，在病房工作的护士，书写护理记录是很重要的一项工作，护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据，护士在书写护理记录时需要及时、准确、真实。即体现护士的职业责任感，又体现自我保护意识，使护患双方有利而无害。     

新护士护理文书书写的培训与效果评价

目的：探讨提高新护士护理文书书写质量的培训方法及效果。方法采用集体授课、护理查房、典型护理病历讨论、终末质控缺陷分析等方法，对我院工作3年以内的新护士116名进行为期2个月的护理文书书写规范培训，并在培训前后进行理论与实践考核比较。结果通过培训提高了新护士对护理文件在医疗举证责任倒置中重要作用的认识，培训前后考核比较，差异有显著性意义（P〈0.01）。结论对新护士进行护理文书书写的规范培训提高了其观察病情的能力，增强了其法律意识，是减少护理文书书写缺陷的重要举措。     

临床护士对护理记录的认知调查及分析

目的：了解临床护士对护理记录的认知状况。方法：采用自制调查表对150名病区和重症监护室护士进行调查。结果：91．3％的护士认为护理记录很重要，52．0％的护士未经过正规护理书写培训，仅有24．0％的护士能运用恰当的方法收集病人资料，65．4％的护士认为没有充足的时间做护理评估。结论：加强护士书写培训并采用客观合理的护理评估表是提高护理记录质量的关键。     

产科表格式电子护理文书的设计与应用

目的：采用表格式电子护理文书以简化护士书写难度,减少护士书写时间。方法采用传统式和电子表格式两种护理记录单,对护士书写时间及书写质量进行比较。结果护士书写表格式电子护理记录单质量提高、错误减少、时间缩短,差异具有统计学意义。结论表格式电子护理文书可以节约书写时间,减少书写错误,提高书写质量,同时可以提高护士对护理书写工作的满意度。