护理记录中存在的纠纷隐患及对策

护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。《医疗事故处理条例》规定病人有权复印体温单、护理记录单、医嘱单等病历资料。因此，不客观、不准确、不及时、不真实、不完整的护理记录就成为纠纷隐患。本文随机抽查了三级医院和二级医院2004年4至6月正在住院的病历150份并进行分析如下。     

护理观察记录中存在的纠纷隐患分析及对策

[目的]了解护理观察记录中存在的问题。[方法]随机抽查本院住院重危病人护理观察记录100份,并进行质量检查分析。[结果]100份记录均达到了三级甲等医院对特一级病人护理观察记录考核标准的要求,其中50份以上的护理观察记录表中,扣分项目有“字迹”“措施及效果”“总体记录质量”3项,18份~49份的护理观察记录表中,扣分项目有“语句”“无执照护士有上级护士签名”“生命体征”“动态变化”“管道”。[结论]记录时字迹要清楚,杜绝或减少涂改,护理措施落实后要有效果记录,注意观察病人病情动态变化并及时记录,无执照护士记录后,上级护士一定要审核并签字等。     

护理记录存在的纠纷隐患及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情观察对患者实施护理的原始文字记载，是对患者住院期间护理过程的客观、真实记录，是重要的法律文书。规范护理文件书写，提高护理记录书写水平，是当前进一步提升医院护理工作质量的一项重要内容，也是防范护理纠纷，化解医患矛盾，适应《医疗事故处理条例》中的患者有权复印护理记录和举证的要求，     

护理观察记录中存在的纠纷隐患分析及对策

[目的]了解护理观察记录中存在的问题。[方法]随机抽查本院住院重危病人护理观察记录100份，并进行质量检查分析。[结果]100份记录均达到了三级甲等医院对特一级病人护理观察记录考核标准的要求，其中50份以上的护理观察记录表中，扣分项目有“字迹”“措施及效果”“总体记录质量”3项，18份～49份的护理观察记录表中。扣分项目有“语句”“无执照护士有上级护士签名”“生命体征”“动态变化”“管道”。[结论]记录时字迹要清楚，杜绝或减少涂改，护理措施落实后要有效果记录，注意观察病人病情动态变化并及时记录，无执照护士记录后，上级护士一定要审核并签字等。     

精神科护理记录中存在的问题及改进对策

精神科临床护理记录，既是检查和衡量护理质量的重要资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，而且在法律上也有其不容忽视的重要性。因此，不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引发医疗纠纷。本文分析了精神科住院患者护理病历记录中存在的问题，并提出了相应的改进对策。     

护理记录缺陷存在的纠纷隐患及对策

<医疗事故处理条例>规定,患者有权复印其门诊病历、体温单、医嘱单、护理记录单、化验单等一系列客观资料[1].及时准确地做好各种护理文件的记录是保证病历客观、真实、完整的先决条件和有利证据.     

护理记录中存在的问题及对策

随着我国经济和社会的发展，社会主义市场经济的建立，法律制度日益完善，人民群众的法制观念不断增强。医疗行业属于高风险行业，疾病种类繁多，情况复杂，病人情况各异，个体差异较大。医疗纠纷也越来越被社会关注，病人处于相对弱势地位。因此，社会对医疗卫生系统的要求高于其他行业，也严于其他行业。2002年9月1日开始实行的《医疗事故处理条例》充分说明医疗卫生行业的风险与责任。     

精神科护理文件中存在的纠纷隐患及对策

目的 为提高精神科的护理记录质量，使之适应新的《医疗事故处理条例》实施的要求，减少护理记录缺陷引起的纠纷，加强护理人员自我保护的意识。方法 通过对本院2003年5月～2004年4月出院患者的护理记录书写质量的评审。结果 分析护理记录存在的缺陷有5类：1）护理记录与医疗记录不一致；2）未能科学客观地记录病情或护理记录前后不一致；3）护理记录不准确、不及时、不完整、表达不清；4）记录欠连续性和护理效果评价不及时，存在可能引起争议的记录；5）忽视了患者及家属的知情权。结论 针对存在问题，提出相应的干预对策：1）护理记录内容要准确，与医疗病历记载及客观实际一致；2）认真观察，准确记录。3）加强对护士的业务培训，提高书写质量；4）强化护理行为中的法律意识，加强自我保护；5）尊重患者及家属的知情同意权；6）实施全程、全员参与质控。     

精神科护理文件中存在的纠纷隐患及对策

目的为提高精神科的护理记录质量,使之适应新的<医疗事故处理条例>实施的要求,减少护理记录缺陷引起的纠纷,加强护理人员自我保护的意识.方法通过对本院2003年5月～2004年4月出院患者的护理记录书写质量的评审.结果分析护理记录存在的缺陷有5类:1)护理记录与医疗记录不一致;2)未能科学客观地记录病情或护理记录前后不一致;3)护理记录不准确、不及时、不完整、表达不清;4)记录欠连续性和护理效果评价不及时,存在可能引起争议的记录;5)忽视了患者及家属的知情权.结论针对存在问题,提出相应的干预对策:1)护理记录内容要准确,与医疗病历记载及客观实际一致;2)认真观察,准确记录.3)加强对护士的业务培训,提高书写质量;4)强化护理行为中的法律意识,加强自我保护;5)尊重患者及家属的知情同意权;6)实施全程、全员参与质控.     

护理记录书写中存在的问题及对策

目的了解护理记录书写中存在的问题，并提出相对应的对策。方法以《广东省病历书写规范》为标准对本院1300份入院和出院病历进行质量检查，找出护理记录书写存在的问题。结果1300份入院和出院病历存在护理缺陷的病历的有433份。护理记录书写存在的问题分别为记录治疗性措施多（91．9％），护理记录字迹不清、涂改（82．2％），病情描述含糊不清（59．6％），记录不及时（43．6％）和医护记录不一致（28．6％）。结论转变观念，加强医护间的密切配合，实施临床护士层级管理和设计护理记录表格对提高护理记录书写质量具有重要的意义。     

护理记录中存在的缺陷及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是病人住院期间护理过程的客观记录，其质量不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力、工作作风和工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志。新的医疗事故处理条例实施后，     

护理记录存在的隐患及其干预对策

现对我院2007—01／2007—12的2875份出院病历在检查中出现的护理记录书写隐患进行分析，提出防范对策。 1存在的护理记录隐患及原因分析     

护理记录中存在的薄弱环节及对策

护理记录反映了护士在观察、诊疗护理患者过程中的执业行为，以及护理工作质量具体化的记录，是衡量工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。分析按护理记录病情评估的真实性、各项客观数据记录的及时性和准确性、护理措施记录的完整性、护理效果评价的动态性的要求，护理部对各病区护理记录的检查结果，针对护理记录中存在的薄弱环节，提出护理干预措施。     

护理记录存在的问题分析与医疗纠纷防范对策

<正>人们法律意识的增强和新《医疗事故处理条例》等相关法律、法规出台,对护理工作提出了更高的要求。护理记录是护理文件的重要项目之一,是护士根据医疗护理措施和患者病情对患者在住院期间的细心观察、病情记录,同时也是一个重要的法律依     

临床护理记录存在的问题及整改措施

总结了临床护理记录书写存在的问题,包括记录不及时、内容不具体、涂改、不及时、不连贯、量的概念不具体,认为规范护理记录的书写是提高医疗护理质量的重要措施。     

临床护理记录存在的问题及整改措施

总结了临床护理记录书写存在的问题,包括记录不及时、内容不具体、涂改、不及时、不连贯、量的概念不具体,认为规范护理记录的书写是提高医疗护理质量的重要措施.     

护理记录中存在的问题与对策

本研究对100份护理病历存在的问题进行分析，对此提出针对性的防范措施．以达到减少护理纠纷，提高护理质量的目的，现报道如下。     

182例护理记录缺陷分析及对策

增强《医疗事故处理条例》的实施，维护患利益，保护医护合法权益，确保护理安全放在重要的位置上，护理记录作为有效的法律依据予以保存，将成为医疗纠纷中有效的依据。我院将出院病历进行全面质量控制，现针对182份有缺陷病历进行分析，并提出对策如下。     

基层医院护理记录存在问题的分析及对策

目的探讨现有护理记录存在问题,分析原因并提出整改措施.方法抽查我院2003年7月至2005年6月出院病历240份,以<广东省病历书写规范>标准和我院规定的病历书写规范细则进行检查分析.结果抽查的240份病历中有218份病历书写存在问题,占91%.结论要加强护士法律知识教育,规范病历书写,同时要加大护理质量督查力度,提高护理记录书写质量.     

护理记录中存在的问题及对策

随机抽取我院内外科死亡病历10份,正在住院病历40份。按照《医疗事故处理条理》及《病历书写基本规范(试行)》的有关规定,作为检查的标准,对护理记录中存在的问题及对策探讨如下。1护理记录中存在的问题1.1不能正确评估病情如疼痛要评估其部位、性质、程度、疼痛时间等。呕吐应评估呕吐物的颜色、性质、量等。但在护理记录中只描述疼痛的部位或只记录呕吐的量,不能反映患者的实际状况。1.2护理记录缺乏真实性(1)表现在不是实地观察、分析、检测患者的情况做记录,而是凭主观记录。如已拔出尿管的患者记录留置尿管引流畅通;患者纳差记录中显示…