病案统计管理信息系统数据质量控制在医院病案管理中的应用效果

目的 探讨病案统计管理信息系统数据质量控制在医院病案管理中的应用效果。方法 选取2019年1月至2021年8月联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区的5 600份病案资料,采用病案统计顺序将其分为观察组和对照组,每组各2 800份病案资料。观察组（2020年1月至2021年8月）采用数据质量控制管理,对照组（2019年1月至12月）采用常规数据管理。比较两组的病案资料数据录入错误发生率,病案书写、病程记录、住院记录、病案首页、辅助检查以及出院记录质量。结果 观察组的病案资料数据录入错误发生率低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的病案资料病案书写、病程记录、住院记录、病案首页、辅助检查以及出院记录质量评价得分高于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在病案统计管理信息系统应用过程中,执行数据质量控制管理方案能够有效降低病案资料数据录入错误发生率,提升病案资料的管理质量,值得临床应用。     

PDCA循环在提升病案首页信息质量中的应用价值

目的探讨PDCA循环在提升病案首页信息质量中的应用价值。方法选取2012年6月~2013年6月在本院应用PDCA循环模式整理的300例的病案首页资料作为实验组,同时选取2010年2月~2011年2月本院未使用PDCA循环模式整理的300例病案首页资料作为对照组,评估两组的病案资料首页信息质量。结果实验组的病案首页缺陷率(1.67%)明显低于对照组(30.33%)(P<0.05);实验组的病案首页书写不规范发生率(0.67%)和书写差错发生率(1.00%)均明显低于对照组的25.67%、28.00%(P<0.05)。结论 PDCA循环在提升病案首页信息质量中具有良好的应用价值,能有效降低病案首页缺陷率,提升病案信息质量,为临床诊断、治疗、护理提供基础依据,有助于医院管理水平的提高。     

根因分析在减少病案首页数据质量缺陷中的应用

目的:探讨病案首页数据质量缺陷的根本原因并采取相应质控改进措施,提高病案首页数据质量。方法:随机选择我院2016年1月～2016年12月间1200份出院患者病案首页数据作为对照组;采用根因分析法对病案首页数据质量缺陷进行相关原因分析并采取相应改进措施,再随机选取我院2017年1月～2017年12月间实施病案首页质量控制改进后的出院患者病案资料1200份作为观察组,对比根因分析后两组病案首页数据质量缺陷改进效果。结果:临床医师对ICD-10及ICD-9-CM3编码等知识欠缺;临床医师责任感及重视程度;监督管理制度不全;医师工作量超负荷;个人书写习惯等均是造成病案首页数据出现质量缺陷的重要因素。经质控措施改进后,观察组病案首页项目填写不全、名称书写不规范、离院方式错填等出错率均显著降低(P均0.05)。结论:根因分析显著减少病案首页数据出错率,提高病案首页数据质量水平,具有重要的应用价值。     

医院工作中病案信息技术的作用分析

目的:分析医院工作中病案信息技术的作用。方法:筛选出本院2011年9月到2017年9月的240份病案作为研究对象,应用病案信息技术实施电子病案管理,分析电子病案管理实施前后医院工作中的病案管理质量。结果:电子病案管理实施前,医院工作中的病案书写不规范发生率、病案书写错误率以及病历归档率、病历归档返修率分别为17.1%、4.2%、82.5%、8.8%,实施后分别为5.4%、0.8%、99.6%、2.9%,实施后的病案书写不规范发生率、病案书写错误率以及病历归档返修率均明显低于实施前,且病历归档率明显高于实施前,对比各组差异均显著(P0.05)。结论:医院工作中病案信息技术的应用效果显著,可明显提升病案管理质量,能大大降低病案书写不规范发生率、病案书写错误率并提升病历归档率,值得推广。     

病案首页中诊断填写存在的问题及对策

目的:探究病案首页中诊断填写中易出现的问题和处理方式。方法:随机抽取某院2016年7月～2018年5月期间1124份住院病案,按照主管医师有无接受病案首页填写规范及《国际疾病分类》培训分成两组,接受培训的550份为实验组,未接受培训的574份为对照组,将对比结果进行分析比较。结果:在病案首页中诊断填写缺陷率上,实验组为2.36%,对照组为12.37%,组间对比差异较大,呈统计学意义(P0.05);在1124病案中,共计84份病案缺陷,其中25.00%诊断分解书写、5.95%诊断名称用缩写或不规范填写、11.91%主要诊断选择错误、9.52%主要诊断与主要手术不对应、47.62%其它诊断漏诊。结论:病案首页中诊断填写中,出现错误率较高,因此需加强临床医师病案书写规范及相关知识培训、提高病案书写质量、加强病案质量管理、提高医师对病案首页数据质量信息重视程度、改正习惯错误、以提升诊断填写准确率。     

病历质量检查问题分析及对策研究

目的通过对病历的质量监控,提高病历书写质量。方法根据2010年山西省卫生厅《病历书写基本规范》的规定,对笔者所在医院92份出院病案进行质量检查。结果 92份病案共出现缺陷次数418次。结论笔者所在医院病历书写存在问题较多,应加强医护人员的责任心,强化病历书写规范培训,加强运行病历质量监控,提高病历书写质量。     

护理文件质量管理在持续质量改进中的应用

目的探讨护理文件质量管理在持续质量改进中的应用,有利于医疗风险的降低,减少差错和医疗纠纷的发生。方法选择120份源于2009年1-8月的护理病历作为对照组,采取传统的护理文件质量管理方法;选择2009年1-8月的护理病历120份为观察组,采取持续质量改进,同时注意观察两组护理文件的书写规范情况以及所存在的缺陷。结果观察组存在的问题比对照组的相对减少,缺陷发生率的差异有统计学意义（P〉0．05）。结论实施互利文件的持续改进,对每份护理病历进行质量监控,可有效地提高护理文件的书写质量,降低医疗风险,减少差错和医疗纠纷的发生.     

2507份终末病历完整性检查及分析

目的 分析我院终末病历中完整性缺陷内容,保证病案的完整性.方法 以《病历书写基本规范》、《福建省病历书写规范》为主要依据,随机抽取终末病历2 507份,对其首页填写、病程记录、知情同意书、辅助检查等七项内容进行检查,统计并分析缺陷内容.结果 统计显示缺陷病案为951份,缺陷率为37.93％,累计缺陷1 327处.结论 运用信息技术手段,建立电子病案全程监控系统,加大培训力度,完善终末病历质控制度,落实奖惩,从而全面提高病案质量.     

病案首页填写存在问题及改进措施

<正>病案首页是病历主要内容的精华摘要,是统计医疗工作的原始资料,是医疗、教学科研和医疗质量管理的统一信息库,是病案质量检查及医疗质量评估的依据。病案首页的正确填写不仅保     

3861例病案检查结果分析

目的检查上半年住院病历书写质量,找出影响病案质量的主要因素,寻求提高病案质量的最佳方法.方法选取上半年(2005年1月～6月)的出院病案3861份,对照<病历书写与基本规范>进行评价.讨论基层病历质量存在不少问题,主要表现在病历首页缺项和病历内容缺项等方面,主要原因由认识不足、素质原因、把关不严等因素造成的.结果在对3861份病案的检查结果显示,病案书写主要在缺陷集中在病例首页的错缺漏项、主诉过简、诊疗计划等方面,占全部缺陷的50%以上.随着医疗科学的发展,人民群众的自我保健意识不断增强,医院住院病人逐渐增多.病案记录的规范、完整、详细、准确对住院病人诊治预后判断及国际疾病分类具有重要意义,也是处理医疗纠纷的法律凭证.我院按<病历书写规范>,对2005年1～6月的出院病历进行抽查,以便尽早发现问题,及时纠正,减少医疗纠纷发生的隐患.     

电子病历对病案质量的影响及分析

目的：探讨电子病历对病案质量的影响,并分析原因及总结对策。方法：回顾性分析我院2013年1月～2014年1月内科和外科4318份电子病历的书写质量情况,并选取实施电子病历前一年内科和外科4225份纸质病历进行对照,比较两组病历的质量缺陷率、分析质量缺陷原因,总结对策。结果：观察组病案质量总缺陷率10．8％（466／4318）,显著低于对照组的13．4％（568／4225）,观察组466份病案缺陷共1045例次,其中,内涵缺陷872例次,占83．4％,显著高于形式缺陷16．6％（173／1045）,差异均具有统计学意义（均P〈0．05）。结论：电子病历有助于提高病案质量,但内涵缺陷仍值得注意,应加强病案管理,强化书写证据意识。     

1313份病案质量分析

病案质量是医院医疗质量的重要记录 ,是反映和评价医院管理的重要依据之一。根据《病案质量检查表》,我院对 1997年 1月至 12月病历进行了检查。现就病案中的缺陷进行分析 ,寻找出病案质量的质控点 ,提出建议和对策。1　资料来源及方法1.1　资料来源　本院 1997年 1月～ 12月出院病人病案。1.2　方法　采用随机抽样法 ,共抽取 13 13份病案。其中外科3 5 8份 ,放疗科 3 2 1份 ,内科 2 87份 ,妇科 2 60份 ,中医科 87份。对照《病案质量检查表》设计表格进行登记 ,最后进行等级分数评定。该项标准包括首页及一般项目、主诉、病史、体检、诊断、…     

全面质量管理在住院病历质量控制中的应用

目的:探讨全面质量管理在住院病历质量控制中的应用成效。方法:随机选取2017年1月-2017年12月期间我院26个科室中实施全面质量管理后的住院病历资料1000份作为研究组,同时选取2016年1月-2016年12月期间26个科室中实施病历全面质量管理之前的1000份住院病历资料作为对照组,比较全面质量管理措施实施前后两组平均住院病历评分、缺陷指数及缺陷整改率情况。结果:实施全面质量管理后,研究组平均住院病历评分、缺陷整改率均显著高于对照组,住院病历缺陷指数显著低于对照组(P均0.05)。结论:全面质量管理可有效降低住院病历缺陷指数,提高病历评分及病历缺陷整改率,对住院病历质量控制起到良性的促进作用,值得临床推广应用。     

质量控制在病案管理工作中的实施

目的 探讨分析质量控制在病案管理工作中的实施效果。方法 肇庆市第一人民医院自2020年1月开始在病案管理工作中实施质量控制,选取2019年1月至12月实施质量控制前的各临床科室的病案资料1150份作为参照组,选取2020年1月至12月实施质量控制后的各临床科室的病案资料1100份作为研究组。比较两组病案资料的质量等级分布情况及病案缺陷的发生情况。结果 研究组的甲级病案、乙级病案及丙级病案的占比分别为92.45%、6.27%、1.27%,参照组的甲级病案、乙级病案及丙级病案的占比分别为84.87%、9.74%、5.39%,研究组病案的质量优于参照组,差异有统计学意义（P<0.05）。研究组的病案资料中缺陷总发生率为2.00%(22/1100)低于参照组的6.78%(78/1150),差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于病案的管理实施质量控制,能有效降低病案缺陷的发生率,有助于提高病案的质量等级,提高病案管理的整体质量。     

8772份终末质控病案缺陷分析及对策

目的分析我院2008年出院病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。方法按照《广东省病历书规范》的具体要求,对2008年8772份出院病案进行终末质量控制,利用Spss16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。结果终末质控病案8872份,缺陷病历1255份（14.31%）,缺陷项目1409项（1.12项/每份）。病案缺陷前三位构成依次为病案首页（28.32%）、病情记录（17.03%）、入院记录（12.21%）。结论应建立病案三级质量控制体系,强化病案书写培训,充分发挥信息反馈与奖惩机制作用,提高病历书写质量,防止医疗纠纷的产生。     

PDCA循环用于电子护理病历质量控制的效果研究

目的分析PDCA循环应用于电子护理病历质量控制中的效果。方法选取2017年1月至2018年1月期间未实施PDCA循环并我院归档病历150份作为参照组,选取2018年2月至2019年1月期间实施PDCA循环后归档病历150份作为研究组,对比分析两组电子护理病历的质量控制效果。结果研究组电子护理病历质量评分与病历管理不良事件发生率两项指标均显著优于参照组,P <0.05,差异显著。结论 PDCA循环的应用可有效提高电子护理电子病历的管理质量,降低病历管理不良事件的发生率,值得推广。     

骨科护理记录规范语言知识库的建立与临床应用效果评价

目的:观察分析骨科护理记录的现状,并建立规范语言知识库,探讨临床运用的效果。方法:抽取某院2014年6月～2015年6月的骨科住院病历共400份为对照组,抽取2015年8月～2016年8月的骨科住院病历共400份为观察组。对照组采用传统书写模式进行护理记录书写,观察组采用结构化模块方式,经建立护理记录规范语言知识库,规范护理书写流程,采用统一评分标准进行评分,对比两组护理记录的分数和质量。结果:观察组的护理记录得分高于对照组,对比差异具有统计学意义(P0.05);观察组的护理记录质量高于对照组,对比差异具有统计学意义(P0.05);观察组护理记录书写问题发生率少于对照组,对比差异具有统计学意义(P0.05)。结论:规范骨科护理记录并建立规范语言知识库能有效地改善护理书写质量,临床运用的效果较佳,值得在临床中推广实施。     

以DRGs分组为导向产科疾病与手术填写缺陷分析

目的 分析某三甲医院2020年12月份产科DRGs分组情况,从中找出存在的编码问题,并分析原因提出相应的整改措施,以期提高编码质量。方法 将2020年12月份产科257份出院病案首页数据上传至省DRGs平台,病案统计科对DRGs平台反馈的分组信息进行查看,组织专家对病历进行详细阅读,分析存在的问题。结果 2020年12月份产科未入组病历1份,在256份成功入组病历中,组数23组,总权重为203.08,CMI值为0.79,分组错误病案有18份。结论 DRGs分组系统本身是一个管理工具,但也能反映医院病案首页编码问题。为提高编码质量,应加强临床医师、病案人员病案首页编码知识培训。     

我院病案质量检查内容及评分标准

我院根据卫生部规定的各项标准制定了"病案书写规则",统一医学术语,中西医诊断名称,统一书写格式.建立了病案质检小组,完善了病案质量检查制度,现将我院病案质量检查内容及评分标准简介如下:①病历首页各项填写完整正确为10分;②病史记录各项规范、齐全为10分;③体格检查各项齐全为10分;④实验室及特殊检查及时、合理、齐全为5分;⑤诊断及鉴别诊断、分析、检查、计划合理为10分;⑥病程记录及时、标准、分析判断、处理措施、死亡讨论、有无感染、效果等25分;⑦手术麻醉记录要有术前讨论、手术同意书等10分;⑧其他记录,如转科情况、会诊记录、出院小结、死亡记录等10分;⑨病历首页书写工整、清楚、整洁、无修改等10分;⑩其他如各种新技术、新操作、新疗法的应用等.     

1999年度普外科出院病历分析

调查普外科病历1649份,占出院病历95％,统计于病案首页,资料可靠.目的:分析普外科收治病种、诊断质量、疗效、工作效率等,为医院管理提供信息,利于改进医院工作.1出院病历统计1.1主要疾病分布:胆道系统疾病659例,其中胆囊炎、胆石