肛肠科病案首页手术操作填写质量分析与改进措施

目的:评价肛肠科病案首页手术操作填写质量,对书写缺陷原因进行分析并提出改进措施。方法:随机抽取2017年1月~2017年9月肛肠科手术病案200份,以首页手术操作填写规范和ICD-9-CM-3分类编码原则为标准,分析病案首页手术操作填写缺陷和原因。结果:200份病案首页中,手术操作填写存在书写缺陷的有102份,以手术名称不准确和基本情况漏填最多,分别占31.37%和27.45%;其次是手术部位填写不明确、术式不明确,分别占15.69%、14.71%;有手术操作但填写遗漏7.8占4%;主要手术操作选择错误占2.94%。结论:由于临床医师认知不足、重视不够或编码相关知识缺乏,肛肠科病案首页手术操作填写存在不同程度的缺陷,因此有待加强培训,提高认识,从而提高病案首页手术操作填写质量。     

住院病案首页质量影响因素与对策分析

目的探讨住院病案首页质量影响因素与对策。方法整体抽样法选取某市属三级医院病案科2017年1月～2019年3月住院病案首页1800份,根据2016年国家卫计委颁布的《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》及《住院病案首页数据填写质量规范》,评估首页质量,对病案首页书写、填写、完整性等具体内容进行调查,分析其缺陷及原因。结果本次1800份住院病案首页填写缺陷128份,占7.11%;其中患者个人信息身份证、出生日期等填写缺陷率排在第一位,占1.94%;其次诊疗信息住院选择及编码,占1.89%;与其他信息填写缺陷比较,差异有统计学意义(P 0.05)。住院病案首页最高评分88分,最低评分为55分,平均得分(81.49±3.51)分。结论病案首页存在较多的填写缺陷原因,包括医院管理、信息系统、专业水平等因素,完善改进措施,以此提高病案首页填写准确性与完整性。     

病案首页中诊断填写存在的问题及对策

目的:探究病案首页中诊断填写中易出现的问题和处理方式。方法:随机抽取某院2016年7月～2018年5月期间1124份住院病案,按照主管医师有无接受病案首页填写规范及《国际疾病分类》培训分成两组,接受培训的550份为实验组,未接受培训的574份为对照组,将对比结果进行分析比较。结果:在病案首页中诊断填写缺陷率上,实验组为2.36%,对照组为12.37%,组间对比差异较大,呈统计学意义(P0.05);在1124病案中,共计84份病案缺陷,其中25.00%诊断分解书写、5.95%诊断名称用缩写或不规范填写、11.91%主要诊断选择错误、9.52%主要诊断与主要手术不对应、47.62%其它诊断漏诊。结论:病案首页中诊断填写中,出现错误率较高,因此需加强临床医师病案书写规范及相关知识培训、提高病案书写质量、加强病案质量管理、提高医师对病案首页数据质量信息重视程度、改正习惯错误、以提升诊断填写准确率。     

8772份终末质控病案缺陷分析及对策

目的分析我院2008年出院病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。方法按照《广东省病历书规范》的具体要求,对2008年8772份出院病案进行终末质量控制,利用Spss16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。结果终末质控病案8872份,缺陷病历1255份（14.31%）,缺陷项目1409项（1.12项/每份）。病案缺陷前三位构成依次为病案首页（28.32%）、病情记录（17.03%）、入院记录（12.21%）。结论应建立病案三级质量控制体系,强化病案书写培训,充分发挥信息反馈与奖惩机制作用,提高病历书写质量,防止医疗纠纷的产生。     

某院2016年前3季度病案首页手术操作相关信息质控情况的分析及对策

目的调取某院2016年前3季度病案首页手术操作相关信息的填写情况进行质控,提高临床医师质量意识,规范医师填写行为,提高填报的质量。方法调取某院2016年前3季度有手术操作的病历首页进行质控和分析。结果质控病案首页手术操作相关信息24 740份,2619份医生填写存在缺陷,缺陷率为10.59%,缺陷条数有3435,缺陷每份强度为1.31,存在缺陷主要是手术切口愈合(41.08%)、手术级别(29.49%)、是否择期手术(13.48%)、漏填手术操作(9.61%)和手术选择有误(3.73%)。结论临床医师在首页手术操作相关信息填写质量方面存在一些缺陷,通过加强培训,提高医师质量意识,完善相关制度,研发首页质量监测与评估系统,引入激励机制,可促进填写质量。     

护理病案首页书写与应用

目的:对护理病案首页书写与应用进行探讨分析。方法:选择自2017年01月至2018年01月在本院我科住院的1100份病历,进行系统的回顾性调查分析;将其分为对照组与研究组,对照组520份病历,研究组580份病历;探讨两组病案首页书写与应用情况,病案首页发生资料书写不规范率和书写差错的发生率,病历质量检查达标率。结果:两组病历病案首页发生资料书写不规范率和书写差错的发生率比较,存在显著差异,具有统计意义。两组病历其质量检查达标率,研究组质量检查达标率为99.7%,对照组质量检查达标率为96.3%,组间比较差异明显,有统计意义。结论:对病案质量的管控,发现存在的质量问题,推动医疗质量改进发展,规范病历书写质量,提升病历应用的规范化。     

病案首页质量管理的体会

目的分析病案首页质量缺陷原因,提出改进措施并实施管理。方法对2007出院病案进行回顾性检查,针对存在的主要问题进行原因分析,制定改进措施并组织实施,实施管理后对2008年出院病案首页进行监督检查,评价整改措施的有效性。结果2007年17582份出院病案首页缺陷率45．7％,通过规范管理2008年19610份首页缺陷率降至12．1％。结论加强管理病案首页的质量管理,不但提高了病案的整体质量,而且可以提高医疗统计信息的完整性和准确性。     

病案统计管理信息系统数据质量控制在医院病案管理中的应用效果

目的 探讨病案统计管理信息系统数据质量控制在医院病案管理中的应用效果。方法 选取2019年1月至2021年8月联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区的5 600份病案资料,采用病案统计顺序将其分为观察组和对照组,每组各2 800份病案资料。观察组（2020年1月至2021年8月）采用数据质量控制管理,对照组（2019年1月至12月）采用常规数据管理。比较两组的病案资料数据录入错误发生率,病案书写、病程记录、住院记录、病案首页、辅助检查以及出院记录质量。结果 观察组的病案资料数据录入错误发生率低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的病案资料病案书写、病程记录、住院记录、病案首页、辅助检查以及出院记录质量评价得分高于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在病案统计管理信息系统应用过程中,执行数据质量控制管理方案能够有效降低病案资料数据录入错误发生率,提升病案资料的管理质量,值得临床应用。     

以DRGs分组为导向产科疾病与手术填写缺陷分析

目的 分析某三甲医院2020年12月份产科DRGs分组情况,从中找出存在的编码问题,并分析原因提出相应的整改措施,以期提高编码质量。方法 将2020年12月份产科257份出院病案首页数据上传至省DRGs平台,病案统计科对DRGs平台反馈的分组信息进行查看,组织专家对病历进行详细阅读,分析存在的问题。结果 2020年12月份产科未入组病历1份,在256份成功入组病历中,组数23组,总权重为203.08,CMI值为0.79,分组错误病案有18份。结论 DRGs分组系统本身是一个管理工具,但也能反映医院病案首页编码问题。为提高编码质量,应加强临床医师、病案人员病案首页编码知识培训。     

住院病历书写问题的调查

目的：探讨提高病历书写质量的有效措施。方法：回顾性调查2678份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：共查处病历缺陷1054项，其中首页缺陷187项，入院记录缺陷217项，病程记录缺陷246项，出院小结缺陷86项，辅助检查缺陷52项，知情同意书缺陷71项，医嘱及基本要求缺陷195项。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关，提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识，加强临床医师素质培养，严格执行病历书写规范。     

DRG背景下基于PDCA的住院病案首页管理与实践

目的 分析疾病诊断相关分组(DRG)背景下PDCA循环对病案首页管理的效果，为提高病案首页质量提供参考。方法 选取重庆市某三级甲等综合医院2021年10-12月PDCA循环实施前的1 277份质控病案作为对照组，2022年5-7月PDCA实施后的1 743份质控病案作为观察组，采用SPSS26.0统计软件对2组数据进行处理与分析。结果 实施PDCA循环后，与DRG入组相关的5项指标数据均有不同程度的提升，主要诊断正确率由83.8%提高至90.4%;主要手术及操作正确率由74.7%提高至86.8%;其他诊断正确率由90.1%提高至92.3%;病案首页完整率由43.0%提高至58.7%;DRG入组率由96.1%提高至98.0%,2组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 PDCA循环能够有效提高住院病案首页质量和DRG入组率，提升医院精细化管理水平。     

500份现住病历质量检查分析

目的 加强病历环节质控,保证病案质量及医疗质量.方法 从今年7月起不定期对我院16个病区的现住病历进行随机抽查500份,并对检查结果进行分析.结果 500份抽查病历中,甲级病历374份,占64.8%;乙级病历117份,占23.4%;丙级病历9份,占1.8%.缺陷主要原因:未及时完成病历书写内容.结论 强调病历书写的时效性,健全病历书写质控的三级结构,即基础质控、中间(环节)质控及终末质控,是保证病案质量及医疗质量的关键.     

提高"军字一号"病案首页数据质量的几项措施

“军字一号”病案首页数据是通过网络采集的,涉及到医院几个部门和所有的临床医师。采集的数据需进行质量核查、在线实时修改、补充录入,以保证数据质量。通过核查,发现我院病案首页数据质量缺陷主要是数据不完整、不准确。针对这些问题,我们进行了原因分析,并提出了改进措施。     

6072份归档病案表格式电子护理记录缺陷的临床分析

目的针对表格式电子护理记录单书写过程存在的缺陷、产生原因,探讨建立专科护理记录指引的意义。方法分别对护理记录模板组2280份、表格式电子指引组3792份护理记录单终末质量检查结果进行统计、对照分析。结果 6072份出院病案13639份护理记录单中存在缺陷有350份占出院病例护理记录单的2.57%,其中护理记录模板组存在缺陷237份(4.62%);表格式电子指引组存在缺陷113份(1.33%)。两组在护理记录存在缺陷有显著差异(P<0.01)。结论护理文书缺陷不能完全避免,但通过建立专科护理记录表格式电子指引,规范专科护理电子病历书写,完善护理病历三级质控体系,促进规范、标准化电子病历的发展,可有效防范因护理记录缺陷而引起的医疗纠纷或医疗事故。     

影响住院医师病案首页填写质量的因素分析及对策

目的 总结分析住院病案首页填写的影响因素并提出相应对策。方法 根据某院2018年6～12月随机抽查的1890份住院病案首页填写质量,采用问卷法并引入非条件Logistic回归中进行多因素分析,分析影响住院医师病案首页填写质量的相关因素。结果 影响住院医师病案首页填写质量的主要因素为已工作时间、接受病案首页质控及相关培训状况。结论 加强病案首页填写培训、提升信息化质控能力、提高医院管理部门重视程度等措施可以提高病案首页填写质量。     

2507份终末病历完整性检查及分析

目的 分析我院终末病历中完整性缺陷内容,保证病案的完整性.方法 以《病历书写基本规范》、《福建省病历书写规范》为主要依据,随机抽取终末病历2 507份,对其首页填写、病程记录、知情同意书、辅助检查等七项内容进行检查,统计并分析缺陷内容.结果 统计显示缺陷病案为951份,缺陷率为37.93％,累计缺陷1 327处.结论 运用信息技术手段,建立电子病案全程监控系统,加大培训力度,完善终末病历质控制度,落实奖惩,从而全面提高病案质量.     

3861例病案检查结果分析

目的检查上半年住院病历书写质量,找出影响病案质量的主要因素,寻求提高病案质量的最佳方法.方法选取上半年(2005年1月～6月)的出院病案3861份,对照<病历书写与基本规范>进行评价.讨论基层病历质量存在不少问题,主要表现在病历首页缺项和病历内容缺项等方面,主要原因由认识不足、素质原因、把关不严等因素造成的.结果在对3861份病案的检查结果显示,病案书写主要在缺陷集中在病例首页的错缺漏项、主诉过简、诊疗计划等方面,占全部缺陷的50%以上.随着医疗科学的发展,人民群众的自我保健意识不断增强,医院住院病人逐渐增多.病案记录的规范、完整、详细、准确对住院病人诊治预后判断及国际疾病分类具有重要意义,也是处理医疗纠纷的法律凭证.我院按<病历书写规范>,对2005年1～6月的出院病历进行抽查,以便尽早发现问题,及时纠正,减少医疗纠纷发生的隐患.     

日常检查记录在护理病历持续质量改进中的意义

目的探讨护士长或质控组长日常检查记录在护理病历质量持续改进中的作用。方法自2006年1月开始,按照医院质量管理年活动要求的书写标准,在本科实施护士长或质控组长对护理病历进行日常检查记录并反馈督促修改。随即抽取2005年出院病历300份,2006年下半年出院病历300份,2007年上半年出院病历300份,按前述标准重新评价护理病历质量,比较书写缺陷发生的比率。结果日常检查记录实行后,书写缺陷由2005年的60%下降到2006年下半年的40%和2007年上半年的22.7%（P=0.000）。结论日常检查记录可以减少护理病历书写缺陷,提高病历书写质量。     

对出院病历缺陷通知单的调查分析

目前 ,病案信息由单纯的为医疗、科研、教学服务 ,逐渐地扩展到为卫生、经济、计划、决策、管理以及预防等方面服务 ,病案质量信息管理既要管好病案书写质量 ,又要及时地提供准确的医疗质量反馈信息 ,它要求医护人员必须按病案书写规范及时、真实、完整、准确地写好出院病历。近四年来 ,我院专设高年资医师对出院病历质量进行检查 ,用病历缺陷通知单的形式对存在的问题予以纠正 ,消除了丙级病历 ,甲级病历的比例逐渐提高 ,病历质量控制取得了良好的效果。现在对 1999年以来的 6 18份出院病历缺陷通知单进行分析报告如下 :1　资料与方法6 18…     

普通病案归档管理对疾病诊断相关分组和病案首页质量的影响研究

目的浅析普通病案归档管理对疾病诊断相关分组和病案首页质量的影响。方法纳入本单位2019年01月至2019年12月间200份出院病案作研究样本,依照病案归档管理办法落实有无作分组依据,将2019年01月至2019年06月间100份未实施病案归档管理的出院病案分为对照组,将2019年07月至2019年12月间另100份已实施病案归档管理的出院病案分为实验组。比较两组归档效率、疾病诊断相关分组指标及病案首页质量差异。结果实验组CMI值高于对照组;实验组疾病诊断相关分组入组率(97.94%)及病案准时归档率(94.00%)高于对照组(75.79%、68.00%),差异有统计学意义(P<0.05);实验组病案首页缺陷率(3.00%)低于对照组(12.00%),差异有统计学意义(P<0.05)。结论开展积极高效的病案归档管理工作,有助于病案首页质量提升,对疾病诊断相关分组工作具有积极意义。