护理记录书写的实施及体会

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的全过程,反映了病人病情的演变、整体护理实践水平及从业者的职业技能。记录得好的医疗文书是安全和称职从业者的标志,而差的记录会导致医疗诉讼等问题。在病人投诉案件中,完好的护理记录在调查取证及最终得以圆满解决过程中的作用是不可忽视的。1 护理记录的优点     

护理记录中存在的法律责任问题及管理对策

护理记录是护士执行医嘱和护士对病人病情在住院期间的客观记录,是一份完整病历的重要组成部分。在评价病人在住院期间有医疗争议时,也有着重要的举证作用。在《医疗事故处理条例》中规定,病人有权复印护理记录,因此必须从法律的高度认识护理记录的重要性。1护理记录中存在的的法律责任问题1．1忽略非操作性护理措施记录护士的记录只围绕医生医嘱的落实,主观资料多,忽视病人反映。危重病人记录不科学,忽视二、三级护理病人的记录。记录具有片面性、笼统性,缺乏所实施护理措施的记录和落实医嘱的举证依据,     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是病历的组成之一,是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它是临床护理工作的重要组成部分之一。其质量好坏以及是否完整,不仅反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和对患者的责任心,而且对医疗、护理质量有着举足轻重的影响。随着《医疗事故处理条例》的出台,     

精神科护理记录缺陷分析与干预对策

护理记录是住院患者医疗、护理文件中的一个重要组成部分,记载了患者医疗、护理的全过程,反映了患者病情的演变,具有法律效应,同时也反映护士的观察、护理患者过程中的行为以及护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据.     

护理病案中存在的问题及对策

护理病案是整个医院病案的重要组成部分,它全面系统地记录了护理工作的全过程,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,也是维护护士和患者双方在护理工作中的合法权利的法律文书。它不仅反映医院护理工作质量和护理管理水平的高低,也反映护理人员的思想文化修养、业务素质及工作态度。本文主要分析护理病案中存在的问题及对策。     

护理文书记录中存在的问题分析与对策

护理记录是护理人员对病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要法律文书它不仅反映了临床护理质量、护理水平,而且也反映了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度、观察问题、分析问题和解决问题的能力,同时也是评价一个医院护理质量和管理水平的一个标准。是一份完整病案的重要组成部分,根据《医疗事故处理条例》中有关规定,护理记录纳入了住院患者的病历中,为进一步规范护理文书书写、提高护理记录书写内涵、减少医疗护理纠纷的发生。许昌县人民医院对近一年来所书写的护理记录进行检查分析,现将结果报道如下：     

120例起搏器术后护理记录分析

护理记录是护理人员对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分，是重要的法律文书，其记录质量的好坏，对疾病的诊断、治疗、科研、经验总结、临床教学和分析医疗、护理事故等，都有着直接的影响和作用，同时它也反映了护理人员的护理质量及技术水平。     

护理记录中的法律问题及对策

护理记录是住院病历的重要组成部分,它包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录,是护士在实施全面护理的过程中,对患者的生命体征、各项医嘱的执行、护理措施的落实情况和结果反映的记录。它反映了医院的护理管理水平、护理质量。尤为重要的是,在医疗事故实行举证责任倒置的今天,护理记录更是一个重要的法律依据,《医疗事故处理条例》规定：“患者有权复印或者复制其护理病历”。     

运用病历检查导引单提高护理病历查检的完整性和准确性

<正>国际联合委员会(JCI)在医院评审中关于医疗文书的书写有较明确的规定,护理病历作为医疗文书的重要组成部分,它的真实性、完整性和统一性不仅反映在护理病历的书写质量上,更是体现了医疗机构的护理质量和管理水平[1]。真实性和完整性是护理病历的核心和关键。真实性和完整性记录是医护人员对患者病情的客观评价指标,一旦发生医疗纠纷,真实、完整的记录就显得尤为重要,但实际工作中仍存在临床护理记录缺乏正确性和完整性等关键要素[2]。往往一旦     

我院护理记录书写缺陷分析与对策

护理记录是住院患者医疗文件中的一个重要组成部分。它记载了患者在住院过程中的病情变化、发展、转归及提供治疗护理的客观情况,具有重要的法律效力,也是保护护士的法律依据。随着医院管理的法制化、规范化,护理记录也越来越受到重视。     

156份护理记录缺陷原因分析与整改措施

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分，不但在临床医疗、教学科研、法律上有其特殊价值，而且它是护理人员的素质、文化水平和工作态度的体现。《医疗事故处理条例》第10条也明确规定：“护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。因此书写必须规范，做到客观、真实、准确、及时和完整，且妥善保管。”[第一段]     

桂枝茯苓丸联合短效避孕药治疗子宫内膜异位症34例临床观察

护理文件是护士对住院患者进行一系列观察及各项护理活动的客观记录,规范的护理记录可反映患者住院期问全过程的真实情况,是护理活动的真实反映。在医疗纠纷中,医疗病案记录是重要的法律依据,而作为真实反映患者住院全过程的护理文件是其中的重要组成部分。如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。本文从我院2007年1月至7月份出院病历中随机抽查了1295份归档护理文件进行质量检查,对书写中的缺陷进行综合分析,并提出干预对策。现报告如下。     

护理文书存在的问题原因分析与防范对策

<正>护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。护理文书是护理工作的详细记录。是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,是护士对患者病情、各项护理治疗活动内容、护理效果的真实客观记录;它记录了患者接受护理治疗的全过程,是病历的重要组成部分,从客观上     

怎样在护理交班报告中突出中医术语

整体护理是以现代护理为指导 ,以护理程序为核心 ,将护理临床业务和护理管理的各个环节系统化的模式。随着医学模式的转变及护理学的发展 ,把病人看作是生物的心理 ,文化发展 ,从病人身心社会的需要出发 ,去考虑病人的健康及护理措施 ,能解除病人的疾病及实际需要。护理交班报告 (又称病情交班报告 ) ,是医疗文件的一个组成部分 ,也是护理工作的检查内容 ,是反映护理质量依据之一 ,通过报告的连续性 ,可以系统的观察病情。正确书写为诊断、治疗提供可靠的护理依据。1　护理交班内容要点护理交班内容 ,一般要求详细记录患者的生命体征 (Ｔ ,…     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人在住院期间治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变过程．具有重要的法律效力。2006年我们通过对护理记录质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，针对存在的问题，采用了相应的对策，取得了良好的效果。     

基层医院护理记录书写现状及对策

护理记录是病历的重要组成部分,也是处理各种医疗纠纷的法律依据。因此,护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情的转归情况。为适应新的医疗法规修订的要求,通过分析护理记录中出现的问题,探讨记录的改进对策,不断提高护理记录的质量,可有效减少或避免医疗纠纷的发生。     

表格式记录单的认可度分析

<正>在护理工作中,护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。它为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,为解决医疗纠纷提供举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,传统的护理记录存在很多问题,给医护人员的护理工作带来了很大的不便,甚至有时会引起重大的医疗事故,给患者和医护人员造成巨大的伤害。而新的表格式记录单则克服了传统护理记录的弊端,取得了较好的临床效果,受到了广大医院和医     

护理记录单存在的问题及管理对策

护理记录单是住院病人医疗件中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，作为医疗纠纷鉴定的重要件，在医疗纠纷诉讼中有举足轻重的作用。我院于2005年5月起将护理记录单书写应用于临床，经多次质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，并针对问题采取相应的对策，截至2006年2月，90％的护理记录达到甲级病历水平。     

306份危重病患者护理文书缺陷分析与对策

护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,是护士对患者病情、各项护理治疗活动内容、护理效果的真实客观记录;它记录了患者接受护理治疗的全过程,是病历的重要组成部分,从客观上规范着护理治疗活动,同时它又是具有法律效力的医疗文书,是举证的客观资料。特别是危重病患者的护理记录,是护士在观察、诊疗护理危重病患者过程中护士工作质量具体化表现形式,是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据,要求护士在护理记录中客观地反映护理工作的实际情况,使之更好地保护护患双方的合法权益。本文就2006年7月至2007年7月本院306份危重病患者护理文书中存在的潜在的法律问题进行综合分析,并制定相应对策,旨在提高护理质量,现报道如下。     

常见护理记录缺陷的原因分析及对策

护理病历的书写是整个书写的重要组成部分,它不仅记录了病人的健康状况,还记录了护理人员的护理活动行为,也是评价护理质量和是否为病人