加强出院病历归档管理体会

目的：探讨出院病历及时归档管理的措施。方法：分析出院病历不能及时归档的原因，通过行政、经济手段加强管理。结果：出院病历及时、完整归档。结论：加大管理力度，临床科室与病案室积极配合，保证出院病历及时归档、病案管理各个工作流程顺利进行。     

出院病历中存在的护理缺陷及干预措施

护理记录是护士对患者住院期间接受治疗和护理过程中的客观记录,具有真实性、客观性、完整性、及时性、准确性的特点,是护理记录的重要组成部分,具有法律效应.我院是电子病历,通过对2009-02-2010-02我科出院病历的调查,发现护理记录中存在一系列的缺陷.针对存在的问题,科室提出了相应的干预措施.     

病案首页书写质量存在的问题及改进措施

病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,无论是统计报表,医院管理,还是病案检索都需要病案首页提供的信息,病案首页的正确填写对病案质量的影响是不可忽视。为提高医疗质量,更好的为患者和社会服务,医院应加强对病案首页质量监控,以便切实有效的进行病案管理。笔者对病案首页书写质量存在的问题及改进措施总结如下。     

死亡病历593份质量分析

随着《医疗事故处理条例》及其他与病历书写有关的法律法规的相继出台，进一步明确了病历在医疗事故处理过程中的法律作用。死亡病例是医院患中特殊人群，也是医疗纠纷高发人群，通过对死亡病历质量检查和分析，发现医疗工作中的薄弱环节和缺陷，采取针对性措施，提高医疗服务质量，有利于改进医院医疗质量管理。     

病案书写质量存在的问题及对策

病案是医务人员客观、真实的工作记录,是重要的医学信息源[1],是医疗事故或医疗过错确定和责任划分的主要依据[2],同时也是“举证倒置”最具说服力的书证[3]。现对病案书写中存在的问题和针对性的对策和措施总结如下。1病案书写质量存在的问题1.1病案首页填写存在的问题病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容,是患者住院后诊断与治疗的缩影,是医疗统计工作的原始资料,关系到病案质量以及统计数据的准确性。其主要存在的问题:(1)项目填写不全、不符或不准确;(2)遗漏各级医师签名等。1.2入院记录和首次病程记录中存在的问题入院记录是住院病历的缩影,首次病程录是患者入院后第一次病程记录,两者的重要性不言而喻[4]。其主要存在的问题:(1)主诉不确切、不完整,未将患者陈述的具有特征性的、典型的症状列为主诉内容;(2)现病史紧扣主诉围绕诊断叙述不够,症状描述不详细,不能反映疾病的发展演变过程;(3)遗漏问诊、体检的重要内容,导致诊断、鉴别诊断依据不足;(4)诊疗计划不详尽,含糊笼统,缺具体实际内容;(5)诊断笼统不全面、顺序不正确。1.3病程记录中存在的问题病程记录是反映患者住院期间的病情演变、诊治经过等等,体现各级医生付出智慧的...     

病案书写质量问题及防范对策

病案作为医院医疗、教学、科技档案,是医疗行为过程的客观记录与文字见证,是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料[1]。特别是随着《侵权责任法》的实施,病历书写质量不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及     

运行病历书写中存在的问题及对策

我院2007-01／2007-10住院1周后的运行病案2020份，按照卫生部《病历书写规范》及《北京地区医院管理考核评价标准实施细则》进行检查，结果缺陷项、漏项507项。现将运行病历书写中存在的问题及对策探讨如下。     

监控电子病历质量的体会

在我院自2000年启用电子病历书写以来,虽然提高了工作效率,但也随之产生了“拷贝”之类的痼疾,为此,我们不断汲取先进经验,不断地摸索总结,取得一些体会,现介绍如下。     

病案医疗及护理书写质量综合监控体会

病案质量是指病案在形成过程中的规范化、标准化的要求。病案质量的高低是衡量医疗质量的基础，是研究发展医学科学、教学能力以及医院管理质量的标志。近几年来，我院逐步建立了病案质量控制网络，对病案质量做到了层层把关，综合监控，使得甲级病案率逐年上升，彻底消灭了丙级病案，病案质量有了明显的提高。我们在对病案质量的管理过程中具体采取了以下几项措施，以加强病案质量的综合监控。     

病历书写中存在的问题与对策

病历是司法部门进行医疗纠纷评定、医疗事故鉴定及社会灾害伤残鉴定等重要的参考依据，随着人们法律及维权意识的不断增强，医疗诉讼呈不断上升趋势，患对医院医疗服务的过程越来越重视，有些患家属甚至采取摄像、拍照、录像等方式来记录医院的诊疗过程，以此作为维护自己权益的证据。相比之下，我们的医务人员对病历记录和书写的重视程度却远远不够，一旦患及家属提出复印病历时，医务人员常常陷于被动状态。因此，医务人员应严格按照《医师执业法规》和《病历书写规范》的要求，认真书写好每一份病历，减少和杜绝因病历书写不规范而引发的医疗纠纷，导致患对医院的不信任，甚至防碍司法的公证性。     

住院病历不合理用药800例分析

目的分析临床不合理用药,以促进安全、有效、经济、合理的用药。方法随机抽取四平市结核病医院2006-01-2007-08的住院病历,对不合理应用药物情况进行统计分析,以了解我院不合理用药情况。结果共抽查住院病历800份,76份存在不合理用药情况。结论不合理现象普遍存在,应引起临床工作者的重视,促进临床合理用药。     

病历环节质量控制“三级医师”管理模式探索

我院在“医院管理年”活动中．实施“三级医师”参与、一月一重点的病历环节质量质控方案，现将实施过程报告如下。     

北华大学医学院附属医院2005年上半年病历质量调查

随着医学科学的发展，医院管理越来越受到重视，其中病历质量格外引人注目，无论教学、科研、保险理赔、医疗纠纷、司法鉴定都涉及到病历。我院为教学医院，它的病历与其他医院相比，更具有特殊性，病案质量不仅体现了教学医院的临床水平和管理水平，同时也是对各级医生教学工作质量进行评判的一个指标。我院曾组织专业人员到上级医院学习病案管理知识，每位医生人手一册《病案书写手册》。但是由于多方面的因素，病案书写仍有较多缺陷，调查如下。     

1336份出院病历体温单缺项分析及对策

从 2 0 0 2年 10月起 ,我院护理部每月组织护士长对出院病历进行抽查 ,现将检查的 13 3 6份病历中体温单记录存在的问题进行分析 ,提出干预对策。1　临床资料抽查 2 0 0 2年 10月～ 2 0 0 3年 8月出院病历 13 3 6份 ,发现体温单记录缺项共 410处 ,见表 1。表 1　体温单记录缺项　　　项　　目缺项处百分比 ( % )入院时间书写格式错误 1 2 2 .93未标页码 81 .95漏划体温、脉搏 76 1 8.54体温、脉搏绘制不清 1 1 2 .6 8体温、脉搏涂改、刮痕 4 6 1 1 .2 2体温连线错连、漏连 1 7 4 .1 5漏填大便次数 76 1 8.53漏写呼吸 81 .95入院时无血压 30 …     

加强病案监控确保医疗质量体会

病案质量管理是医疗质量管理的基础,提高病历质量管理的规范化和科学化水平,是医院管理工作的重点。病案质量监控工作各医院都高度重视。笔者通过对我院4a来病历质量的跟踪检查,结合我院病历质量控制的一些做法,谈些浅见与大家共同探讨。     

出院病历体温单14 095份缺项分析

我院自 1992年成立护理文书终末质量控制小组 ,按卫生部统一下发的《医疗护理技术操作常规》(简称《常规》)要求 ,制定了护理文书书写规范 ,对全院所有出院病历中的护理文书 (包括体温单、医嘱单及护理记录单等 )进行终末质量控制。发现问题及时反馈给临床科室 ,加以纠正 ,对医院综合质量管理达标起到了监督作用[1 ,2 ] 。现将 14 0 95份出院病历中体温单存在问题加以分析 ,以便指导今后的工作。1　资料来源通过查阅护理文书缺项登记本 ,对 14 0 95份出院病历进行统计 ,发现体温单所出现的缺项总共 76 5处 ,其中未按《常规》要求绘制体温、…     

出院病历中护理记录缺陷分析与对策

为适应新的《医疗事故处理条理》，迎接病历公开对护理学科带来的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，我院护理部根据《医疗事故处理条理》、《病历书写规范》，对2004—01-2004—09全院8120份出院病历中护理书进行检查，就存在的问题进行分析及探讨干预措施如下。     

1336份出院病历体温单缺项分析及对策

从2002年10月起，我院护理部每月组织护士长对出院病历进行抽查，现将检查的1336份病历中体温单记录存在的问题进行分析，提出干预对策。     

激励理论在病案质量管理中的应用

病案质量管理是整个医疗质量管理的薄弱环节，科学化、规范化管理制度尚不健全。管理者要做到充分利用激励理论，注意满足医务人员的物质精神需要，尽可能减少管理者与被管理者的心理差距，做医务人员的知心朋友，对医务人员给予更多的信任和尊重，对他们在病案书写中的成绩给予及时承认和鼓励，利用多种激励手段激发医务人员的积极性；用现代管理理论充实病案质量管理领域，是管理实践和理论的需要，同时也是管理者的艰巨任务。     

基层医院电子护理记录存在的问题及对策

随着医院信息系统计算机网络化的普遍应用,作为基层医院,本院于2005—06开始采用电子护理记录的书写方式。由于电子护理记录与手工护理记录在运行方式、书写方式存在着一定差异,因此电子护理记录在运行过程中必然存在着新的问题。根据临床护理质量管理标准,对3a来电子护理记录运行中存在的一系列问题采取了相应的对策,取得了良好效果。