Results of surgical treatment of necrotizing pancreatitis

In 205 patients with necrotizing pancreatitis, surgery was carried out following failure of medical treatment. Intraoperatively, according to the size of the necrotic area and the weight of the surgically removed necrotic tissue, 79 patients showed a limited pancreatic necrosis, and 126 patients an extended necrotizing process. In 40.4% of 138 patients with bacteriological reports, a bacterial contamination of the pancreatic necrosis was found. The main objective of surgical management was the removal of the necrotic tissue. This was performed with 2-way drainage and postoperative continuous peritoneal and/or local lavage, in a smaller group of patients with inner drainage of the necrosis cavity, and in a few patients with drainage alone. The overall hospital mortality rate was 24.4%. The lowest mortality was achieved in patients treated with necrosectomy and postoperative continuous local lavage (6.0%). In patients with necrosis of approximately 30% of the pancreas, mortality was lower (7.6%) than in patients with a 50% necrosis (24.0%) or in patients with a subtotal/total necrosis (51.0%) (p<0.0001). Formation of extrapancreatic necrosis resulted in a significantly increased mortality rate (p<0.02). In patients with bacterially contaminated necrosis, a mortality rate of 32.1% was found, whereas in patients with a sterile necrosis, mortality was down to 9.8% (p<0.01). Based on the results of this study, we conclude that the clinical course of necrotizing pancreatitis depends essentially on the extent of the necrosis in the pancreas itself, the development of extrapancreatic necrosis, and the bacteriological status of the necrotic area. Adequate surgical management leads to a considerably increased survival rate of patients with necrotizing pancreatitis.

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Resumen Tratamiento quirÚrgico fué realizado en 205 pacientes con pancreatitis necrosante, una vez que el manejo médico hubo fallado. Intraoperatoriamente, y en relación con el tamaño del área necrótica y con el peso del tejido necrótico removido, 79 pacientes exhibieron necrosis pancreática limitada y 126 pacientes exhibieron un extenso proceso necrosante. En el 40.4% de 138 pacientes con informes bacteriológicos se encontró contaminación bacteriana de la necrosis pancreática. El propósito principal del tratamiento quirÚrgico fue la remoción del tejido necrótico. Esto fue realizado mediante drenaje de doble vía y lavado peritoneal y/o local post-operatorio continuo, en un grupo menor de pacientes con drenaje interno de la cavidad necrótica y, en unos pocos pacientes, con drenaje solamente. La tasa global de mortalidad hospitalaria fue de 24.4%. La mortalidad minima fue lograda en los pacientes tratados con necrosectomía y lavado local postoperatorio (6.0%). En los pacientes con necrosis de alrededor de un 30% del páncreas la mortalidad fue menor (7.6%) que en los pacientes con un 50% de necrosis (24.0%) o con necrosis subtotal/total (51.0%) (p<0.0001). El desarrollo de necrosis extrahepática resultó en un incremento significativo de la tasa de mortalidad (p<0.02). En los pacientes con necrosis bacteriológicamente contaminada se halló una tasa de mortalidad de 32.1%, en tanto que en los pacientes con necrosis estéril la mortalidad se redujo a 9.8% (p<0.01).Con base en los resultados de este estudio hemos llegado a la conclusión de que la evolución de la pancreatitis necrosante depende esencialmente de la extensión de la necrosis del páncreas, del desarrollo de la necrosis extrapancreática y del estado bacteriológico del area necrótica. Un manejo quirÚrgico adecuado da lugar a una mayor tasa de supervivencia en pacientes con pancreatitis necrosante.

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Résumé Deux cent cinq malades atteints de pancréatite nécrotique qui avait résisté au traitement médical ont été opérés. Au cours de l'intervention en fonction de l'étendue et du poids du tissu nécrotique furent découverts 126 cas de lésions étendues et 79 cas de lésions limitées. Chez 40.4% des 138 opérés chez qui fut recherchée une surinfection bactérienne, celle-ci fut constatée. Le but essentiel du traitement fut de pratiquer l'exérèse de la nécrose, la nécrosectomie étant complétée soit par la mise en place de deux drains permettant en postopératoire le lavage et le drainage de la cavité péritonéale et/ou celui de la cavité nécrotique, soit par la constitution d'une dérivation interne, soit encore par le drainage simple de la zone affectée. La mortalité globale s'est élevée à 24.4%. La mortalité la plus faible (6%) fut observée lorsque la nécrosectomie fut complétée par le lavage local continu. Chez les malades dont la nécrose répondait à 30% du pancréas le taux de la mortalité fut inférieur à 7.6%, il s'élèva à 24% lorsque la nécrose affectait la moitié du parenchyme pancréatique, il atteignit 51.0% en cas de nécrose presque totale ou totale de la glande (p<0.0001). L'extension de la nécrose au-delà des limites de la loge pancréatique s'est accompagnée d'une augmentation significative du taux de la mortalité (p<0.02). Celui-ci s'est élevé à 32.1% en cas de surinfection bactérienne alors qu'il n'a pas dépassé 9.8% (p<0.01) lorsque la nécrose est restée stérile. En se référant aux résultats de leur étude les auteurs affirment que l'évolution de la nécrose pancréatique dépend de son importance initiale, de son extension au-delà de la loge pancréatique et de la surinfection de la nécrose. Ils affirment également que le traitement chirurgical adéquat de la nécrose accroÎt les chances de guérison des malades atteints de pancréatite nécrotique.

     

Completion pancreatectomy following pancreaticoduodenectomy: Clinical experience

While pancreaticoduodenectomy is today performed with an operative mortality of <5%, the incidence of significant operative morbidity remains at least 25%. Albeit rarely, completion pancreatectomy during the early postoperative period may be required to manage uncontrolled pancreatic anastomotic leaks. From 1964 to 1988, pancreaticoduodenectomy was performed on 479 patients at our institution, 178 (37%) of whom required re-operation in the early postoperative period. Of these, 11 (6%) patients underwent completion pancreatectomy at a mean interval of 18 days following Whipple resection. The indications prompting re-operation included a suspected pancreatic leak (n=8), intra-abdominal hemorrhage (n=2), and pancreaticocutaneous fistula (n=1). Operative findings necessitating completion pancreatectomy included pancreatic anastomotic dehiscence with severe surrounding inflammation/necrosis prohibiting reanastomosis or repair (n=10) and necrotizing pancreatitis with uncontrolled hemorrhage (1). Seven (64%) of these 11 patients died postoperatively of sepsis and multiple organ failure. The mean hospital stay in the 4 surviving patients was 46 days (range, 26 to 53 days). These 4 patients survived for a mean period of 24 months following hospital dismissal.

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Resumen En el curso del último decenio se han informado tasas de mortalidad operatoria menores de 5% asociadas con la pancreatoduodenectomía radical (operación de Whipple); sin embargo, las tasas de morbilidad mayor son por lo menos de 25%. Aunque no es lo cumún, se puede requerir completar la pancreatectomía (resección del páncreas residual) para el control de fístulas anastomóticas. Entre 1964 y 1988 se practicó pancreaticoduodenectomía en 479 pacientes en nuestra institución; de éstos, 178 (37%) requirieron pancreatectomía residual con un intervalo que en promedio fue de 18 días después de la operación de Whipple. Las indicaciones para la reoperación incluyeron: sospecha de fístula pancreática (8), hemorragia intraabdominal (2) y fístula pancreaticocutánea (1). Los hallazgos operatorios que hicieron necesaria la pancreatectomía residual incluyeron: dehiscencia de la anastomosis pancréatica con severa inflamación y necrosis que impedían una reanastomosis o una reparación (1) y pancreatitis necrotizante con hemorragia no controlada (1). Siete de estos 11 pacientes (64%) murieron en el postoperatorio por causa de sepsis y falla orgánica multisistémica. El promedio de estancia hospitalaria en los cuatro sobrevivientes fue de 46 días (rango de 26 a 53 días). Estos cuatro pacientes sobrevivieron por un período promedio de 24 meses después de su egreso hospitalario. Nuestra conclusión es que en los pacientes que requieren pancreatectomía residual para el tratamiento de una complicación de la pancreatoduodenectomía la mortalidad es alta. Se deben intentar todas las medidas agresivas para controlar las fugas anastomóticas precozmente por medio de procedimientos percutáneos o reoperaciones para prevenir la necesidad de una pancreatectomía residual.

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Résumé A ce jour, la mortalité de la duodénopancréatectomie est inférieure à 5%, mais la morbidité opératoire est au moins de 25%. Bien que rarement, il peut être nécessaire de totaliser la pancréatectomie dans la période postopératoire pour traiter une fistule anastomotique non contrôlée par d'autres moyens. Parmi 479 duodénopancréatectomies, réalisées dans notre service entre 1964 et 1988, 178 patients (37%) ont nécessité une réintervention dans la période postopératoire immédiate. Onze de ces patients (6%) ont eu une totalisation de leur pancréatectomie 18 jours après leur duodénopancréatectomie en moyenne. Les indications de la réintervention étaient la suspicion d'une fistule (n=8), une hémorragie intra-abdominale (n=2), une fistule pancréatico-cutanée (n=1). Les découvertes peropératoires, qui ont amené à totaliser la pancréatectomie, ont été une déhiscence anastomotique avec inflammation ou nécrose sévères des tissus rendant rehibitoire une réanastomose ou une réparation (10) ou une pancréatite nécrosante avec hémorragie incontrôlable (1). Sept de ces 11 patients (64%) sont morts de sepsis ou de défaillance polyviscérale. La durée moyenne de séjour des quatre patients survivants était de 46 jours (extrêmes: 26–53 jours). Ces quatre patients ont survécu une moyenne de 24 mois après avoir quitté l'hôpital.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Stockholm, Sweden, August, 1991.     

Resection of the pancreatic head with or without gastrectomy

Early and late results of proximal pancreatoduodenectomy were determined in a personal and consecutive series of 100 patients (64 men, 36 women, mean age 51.9 years). Final diagnoses were chronic pancreatitis in 35, idiopathic bile duct stricture in 1, carcinoma of the head of pancreas in 27, and other periampullary tumors in 37 (duodenal carcinoma 11, ampullary carcinoma 11, neuroendocrine tumor 10, cholangiocarcinoma 5). Mean follow-up period was 30.5 months (range 3.5–132.0 months). Resection was conventional (including distal gastrectomy) in 39 patients and conservative (retaining the stomach, pylorus, and duodenal cap) in 61 patients. Resection for inflammatory disease caused greater operative blood loss (mean 2.29 versus 1.75 L; p=0.054) and a longer operative time (6.2 versus 5.2 hours; p=0.040) than resection for neoplastic disease. There were four operative deaths, two from leakage of the pancreatic anastomosis; another two patients survived pancreatojejunostomy leaks. Twenty patients developed postoperative complications, seven of whom required reoperation. Good pain relief was obtained in 76% of patients with chronic pancreatitis, but five required completion distal pancreatectomy at a mean 22.8 months after the first resection. Mean survival of patients with pancreatic cancer was 13.2 months. Sixteen patients with other periampullary cancers are still alive 41.6 months after the operation.

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Resumen Se determinaron los resultados tempranos y a largo plazo de la pancreatoduodenectomía proximal en una serie personal y consecutiva de 100 pacientes (64 hombres, 36 mujeres, edad promedio 61.9 años). Los diagnósticos fueron pancreatitis crónica en 35, estrechez idiopática del colédoco en 1, carcinoma de la cabeza del páncreas en 27 y otros tumores periampulares en 37 (carcinoma duodenal 11, carcinoma ampular 11, tumor neoendocrino 10, colangiocarcinoma 5). El período promedio de seguimiento fue 30.5 meses (range 3.5–132.0 meses). La resección fue convencional (incluyendo gastrectomía distal) en 39 pacientes y conservadora (preservando el estómago, el píloro y la primera porción del duodeno en 61 pacientes). La resección por enfermedad inflamatoria causó mayor sangrado operatorio (promedio 2.29 vs 1.75 L; p=0.054) y un tiempo operatorio más prolongado (6.2 vs 5.2 horas; p=0.040) que la resección por enfermedad neoplásica. Se presentaron 4 muertes operatorias, 2 por falla de la anastomosis pancreática; otros 2 pacientes tuvieron fuga de la pancreatoyeyunostomía y sobrevivieron. Veinte pacientes desarrollaron complicaciones postoperatorias, 7 de las cuales requirieron reoperación. Se logró un buen control del dolor en 76% de los pacientes con pancreatitis crónica, pero 5 requirieron completar la pancreatectomía a los 22.8 meses, en promedio, luego de la primera resección. El promedio de sobrevida de los pacientes con cáncer pancreático fue 13.2 meses. Dieciseis pacientes con otros cánceres periampulares se encuentran todavía vivos a los 41.6 meses luego de la operación.

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Résumé Les résultats précoces èt tardifs d'une série consécutive, personnelle, de 100 patients (64 hommes, 36 femmes, âge moyen = 51.9 ans) ayant eu une pancréatectomie proximale sont présentés. II s'agit (diagnostic final) de pancréatite chronique dans 35 cas, de sténose biliaire idiopathique dans un cas, de cancer de la tête du pancréas dans 27 cas, et d'autres tumeurs périampullaires dans 37 cas (cancer duodénal: 11; cancer ampullaire: 11; tumeur neuroendocrine: 10; cholangiocarcinome: 5). Le suivi moyen a été de 30.5 mois (extrêmes: 3.5 à 132 mois). La résection a été conventionnelle (comprenant une gastrectomie distale) chez 39 patients et conservatrice (conservant l'estomac, le pylore et D1) dans 61 cas. Il y a eu plus de perte hémorragique (moyenne 2.29 vs. 1.75 1; p=0.054) et la durée d'intervention était plus longue (6.2 vs. 5.2 heures; p=0.040) en cas de résection pour maladie inflammatoire que lorsqu'il s'agissait de maladie néoplasique. Il y a eu quatre décès opératoires, deux par fuite de l'anastomose pancréatique. Deux autres patients avec fuite anastomotique ont survécu. Vingt patients ont développé des complications postopératoires, parmi lesquels sept ont nécessité une réintervention. Une amélioration de la douleur a été obtenue chez 76% des patients ayant une pancréatite chronique, mais cinq ont nécessité une pancréatectomie distale complémentaire, 22.8 mois en moyenne après la première résection. La survie moyenne des patients ayant un cancer pancréatique à été de 13.2 mois. Seize patients ayant un cancer périampullaire sont encore en vie à 41.6 mois après l'intervention.

     

High gastric ulcer

Fifty-six patients with high gastric ulcers were studied retrospectively. There were 38 women and 18 men. The mean age was 66 years. Findings were: 25% had ulcer histories of more than 5 years; 45% had illnesses in other systems making them poor operative risks; 34% were taking ulcerogenic drugs, and 36% were on antiulcer treatment prior to surgery; 43% presented with severe bleeding, 16% with perforation, and 2 patients had simultaneous bleeding and perforation; 38% had deeply penetrating ulcers and many ulcers were very large; 7 patients had ulcers in hiatus hernias. Sixty-three percent of the procedures were emergencies. Half of the operations were nonresective, with or without vagotomy. The other half were gastric resections of various types. The overall mortality rate was 18%, but the mortality rate was 24% for emergency procedures and 9% for elective ones. The highest mortality rate, 45%, occurred after emergency resective procedures. Vagotomy did not increase postoperative mortality when added to a nonresective procedure. Beside the 10 patients who died, 6 others developed severe postoperative complications, usually respiratory failure or suture line leakage. Follow-up of between 6 months and 12 years (average 3 years) was possible in 55% of the patients. Two developed recurrent ulcers and 2 had overlooked gastric carcinomas. An approach of management for high gastric ulcer is outlined recommending a Pauchet operation for good-risk patients, and vagotomy and drainage for old and frail patients. Medical treatment should be pursued as long as possible to avoid an often hazardous operation.

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Resumen Cincuenta y seis pacientes con Úlceras gástricas altas fueron estudiados retrospectivamente, 38 mujeres y 18 hombres. La edad promedio fue 66 años. Veinticinco por ciento presentaban historia de más de 5 años de evolución. Cuarenta y cinco por ciento exhibían enfermedad en otros sistemas, lo cual los hacía pacientes de pobre riesgo operatorio. Treinta y cuatro por ciento tomaban drogas ulcerogénicas. Treinta y seis por ciento se encontraban en tratamiento antiulceroso con anterioridad a la cirugía. Cuarenta y tres por ciento se presentaron con hemorragia severa, 16% con perforación y 2 pacientes sufrían en forma simultánea hemorragia y perforación. Treinta y ocho por ciento tenían Úlceras de penetración profunda y muchas Úlceras eran de gran tamaño. Siete pacientes tenían Úlcera en una hernia hiatal. Sesenta y tres por ciento de los procedimientos quirÚrgicos fueron de emergencia; la mitad de las operaciones fue de tipo no resectivo, con o sin vagotomía. La otra mitad estuvo constituída por resecciones gástricas de diversos tipos. La mortalidad global fue de 18%, pero la mortalidad fue de 24% para los procedimientos de emergencia y de 9% para los electivos. La más alta mortalidad, 45%, fue registrada en los procedimientos de resección de urgencia. La vagotomía no aumentó la mortalidad postoperatoria cuando fue añadida a procedimientos no resectivos. Además de los 10 pacientes que fallecieron, otros 6 desarrollaron complicaciones postoperatorias graves, generalmente falla respiratoria o fugas en las líneas anastomóticas. Se logró un seguimiento de 6 meses a 12 años (promedio 3 años) en 55% de los pacientes. Dos pacientes desarrollaron Úlceras recurrentes y 2 presentaron carcinomas gástricos no detectados. Se esboza un enfoque de manejo de la Úlcera gástrica alta y se recomienda la operación de Pauchet para pacientes de buen riesgo, y vagotomía y drenaje para pacientes ancianos y debilitados. Se debe insistir en el tratamiento médico hasta donde sea posible con el fín de evitar una operación que frecuentemente resulta peligrosa.

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Résumé Une série de 56 patients présentant un ulcère gastrique haut situé a été étudiée rétrospectivement. L'âge moyen des patients étant de 66 ans. Chez ces 56 malades, 25% présentaient une histoire ulcéreuse de plus de 5 ans, 45% accusaient une autre affection médicale et de ce fait constituaient un groupe de malades à haut risque, 34% prenaient des médicaments à pouvoir ulcérogène, 43% présentaient une hémorragie sévère, 16% une perforation, 2 malades à la fois une hémorragie et une perforation, 38% étaient porteurs d'une lésion pénétrante profonde et plusieurs fois il s'agissait d'ulcère géant, 63% de ces malades furent opérés en urgence. Dans la moitié des cas les malades subirent une résection gastrique de type variable, dans l'autre moitié une opération avec ou sans vagotomie. La mortalité globale s'éleva à 18% atteignant 24% en cas d'interventions d'urgence et 9% en cas de chirurgie à froid. La plus haute mortalité, 45%, fut observée après les résections gastriques en urgence. La vagotomie n'entraina pas une augmentation de la mortalité quand elle fut associée à une opération autre que la résection. Outre les 10 malades qui moururent, 6 développèrent des complications post-opératoires sévères: défaillance respiratoire habituellement ou lâchage desuture. Il fut possible de suivre l'évolution post-opératoire pendant une période de 6 mois à 12 ans (moyenne: 3 ans) chez 55% des malades. Deux présentèrent une récidive ulcéreuse et 2 développèrent un cancer gastrique qui avait été méconnu lors de l'intervention initiale. Fort de ces faits on peut recommander de traiter les malades en bon état général par l'opération de Pauchet et les malades à haut risque par une vagotomie associée à une opération de drainage. En fait le traitement médical devrait Être poursuivi aussi longtemps que possible pour éviter des interventions trops souvent hasardeuses.

     

Surgery or cimetidine? II. Comparison of two plans of treatment: Operation or cimetidine given as a low maintenance dose

The aim of this study was to compare the effect of 2 therapeutic schemes on the final treatment of patients with duodenal ulcer disease severe enough to indicate surgery. One group was randomized to cimetidine 1 g/day for 8 weeks and operation was suggested in case of symptomatic recurrence. The other group was given a prophylactic dose of cimetidine 400 mg at night after the full-dose course and operation was suggested in case of symptomatic recurrence during the maintenance treatment.The study showed that cimetidine on a long-term basis substantially reduced the tendency to symptomatic recurrence of duodenal ulcer. The effect on the operation rate, however, was rather modest and was in essence a postponement rather than a prevention. In regard to ability to reduce the number of patients operated on, the result of maintenance therapy was very similar to the result seen in a previous study on intermittent courses of cimetidine.This and our earlier study suggest that operative treatment will still be the choice of the majority of patients with severe duodenal ulcer disease, and that neither intermittent nor continuous cimetidine treatment will radically change this. An important effect of cimetidine is that some patients can be treated without operation because of very long remissions, and that other patients in a high-risk group can be kept on cimetidine. The value judgment of patients may, however, change with time, because medical treatment will decrease the symptomatic strain on the future ulcer patients as compared to patients remaining from the precimetidine era.

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El objeto de este estudioes el de comparar el efecto de dos esquemas terapéuticas sobre el tratamiento final de pacientes con Úlcera duodenal suficientemente severa para indicar cirugía. Un grupo fue asignado al azar a cimetidina 1 g por día por 8 semanas, y la operación fue sugerida en el caso de recurrencia sintomática. El otro grupo recibió una dosis profiláctica de cimetidina 400 mg nocte a continuación del curso completo, y la operación fue sugerida en el caso de recurrencia sintomática durante el tratamiento de mantenimiento.El estudio mostró que la cimetidina administrada en forma prolongada redujo la tendencia a la recurrencia sintomática de la Úlcera duodenal. El efecto sobre la tasa de operación, sin embargo, fue más bien modesto y esencialmente significó posponerla en vez de prevenirla. En relación a la capacidad para reducir el nÚmero de pacientes operados, el resultado de la terapia de mantenimiento fue muy similar al resultado observado en un estudio previo con cursos intermitentes de cimetidina. Este, y un estudio anterior, sugieren que el tratamiento operatorio habrá de ser el de escogencia en la mayoría de los pacientes con enfermedad ulcerosa severa, y que ni el tratamiento intermitente ni el contínuo con cimetidina lograrán modificar ésto en forma radical. Un efecto importante de la cimetidina es que algunos pacientes pueden ser tratados sin operación en virtud de remisiones muy prolongadas, y que otros pacientes en el grupo de alto riesgo puede ser mantenido bajo cimetidina. Sin embargo, el juicio de valor de los pacientes puede cambiar con el tiempo, debido a que el tratamiento médico disminuye la tensión sintomática sobre los futuros pacientes ulcerosos en comparación con los pacientes que quedan de la era pre-cimetidina. La introducción de los bloqueadores H₂ ha hecho necesario la reconsideración de las indicaciones para cirugía en la Úlcera duodenal. Los cambios deben ser graduales en la medida que aumente la experiencia con los resultados a largo plazo del tratamiento conservador. Los efectos colaterales y la preferencia de los pacientes deben ser factores a considerar en el juicio final, así como las consecuencias económicas.En un artículo previo (1) describimos el efecto de cursos intermitentes de cimetidina sobre el tratamiento definitivo de pacientes con enfermedad ulcerosa suficientemente severa para indicar operación segÚn los criterios post-cimetidina. Algunos de los pacientes que se prepararon para cirugía realmente no fueron sometidos a operación, debido a remisiones prolongadas o porque prefirieron terapia continuada con cimetidina. Alrededor de dos terceras partes de los pacientes, sin embargo, fueron operados eventualmente en un período de 3 años de observación sin mucha diferencia entre los dos esquemas de tratamiento, el que sugiere operación en caso de recurrencia después de un curso de cimetidina, mientras el otro sugiere cursos repetidos de cimetidina. Así mismo, la diferencia económica entre los dos esquemas fue muy modesta, con una ligera ventaja a favor del tratamiento repetido de cimetidina hasta por 3 años. El estudio no pudo proveer información sobre una posible diferencia en el efecto de la cimetidina cuando fue administrada como terapia de mantenimiento en dosis bajas.El propósito de este estudio es el de evaluar el efecto de la terapia de mantenimiento con cimetidina sobre el tratamiento definitivo de pacientes con Úlcera duodenal de la misma severidad que en el estudio previo (1). Los problemas implicados en la comparación del tratamiento quirÚrgico y médico de la enfermedad ulcerosa también fueron discutidos en tal informe.

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Résumé Le but de cette étude est de comparer les effets de deux modalités thérapeutiques différentes susceptibles d'agir sur les ulcères duodénaux assez sévères pour relever de la chirurgie, étude, effectuée par voie de randomisation. Dans le premier groupe, le malade reÇut 1 gramme par jour de cimétidine pendant 6 semaines; l'intervention étant conseillée en cas de récidive symptomatique. Dans le second groupe, une dose prophylactique de 400 g par jour de cimétidine fut administrée après le traitement initial de 8 semaines, l'opération étant envisagée seulement en cas de récidive symptomatique au cours du traitement d'entretien.L'étude a montré que la cimétidine administrée à long terme réduisait la tendance à la récidive symptomatique de l'ulcère; cependant, l'effet sur le taux des opérations fut plutÔt modeste, le traitement d'entretien ne faisant que retarder l'échéance de l'intervention. En ce qui concerne le deuxième groupè le résultat du traitement d'entretien fut très voisin de celui du traitement séquentiel de l'ulcère par la cimétidine.Ces faits suggèrent que l'intervention chirurgicale reste le traitement de choix des ulcères duodénaux sévères, que le malade soit soumis à un traitement séquentiel ou à un traitement permanent par la cimétidine.

     

Thyroxine suppressive therapy of benign solitary thyroid nodules: A prospective randomized study

Patients with solitary thyroid nodules that are benign on aspiration biopsy are often treated nonsurgically. To find out if thyroxine therapy is effective, 74 patients were randomized to receive levothyroxine treatment or nothing. There were 8 males and 66 females. Their mean age was 39 years. The mean nodule size was 3.6 cm and the mean nodule duration was 11 months. All patients had normal serum thyroxine and thyroid stimulating hormone (TSH) levels, and positive thyrotropin releasing hormone (TRH) tests. The dose of thyroxine was adjusted until the TRH test was negative. Patients were followed at 6-month intervals in the first 2 years and yearly thereafter, with measurement of the nodule diameter. The mean follow-up period was 1.5 years.In the 37 patients receiving thyroxine therapy, 8 had disappearance of nodules, 6 had greater than 50% reduction in nodule size. In 19, the nodules were unchanged and in 4, the nodules were enlarged. In the 37 patients receiving no drug, 8 had disappearance of nodules, 5 had greater than a 50% reduction in nodule size, 17 had nodules unchanged, and 7 had enlarged nodules (p >0.9). The mean reduction in nodule diameter at various follow-up periods was greater in the thyroxine group, but the difference did not reach statistical significance. Carcinoma was found in 1 patient in each group and both of them experienced nodule enlargement.We conclude that an adequate suppressive dose of levothyroxine does not alter the natural course of benign solitary thyroid nodules. An enlargement of the nodule or a change in its consistency should be further investigated to exclude malignancy.

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Resumen Los pacientes con nódulos tiroideos solitarios que demuestran ser benignos en la biopsia por aspiración frecuentemente reciben tratamiento no operatorio. Con el objeto de determinar si el tratamiento con tiroxina es efectivo, se estudiaron 74 pacientes mediante aleatorización: un grupo recibió levotiroxina y el otro ninguna terapia endocrina. El grupo tuvo 8 hombres y 66 mujeres; la edad promedio fue 39 años. El tamaño promedio de los nódulos fue 3.6 cm y el promedio de evolución del nódulo fue 11 meses. La totalidad de los pacientes exhibió niveles séricos de tiroxina y de TSH normales, y pruebas normales de TRH. La dosis de tiroxina fue ajustada hasta que la prueba de TRH resultó negativa. Los pacientes fueron seguidos a intervalos de 6 meses en el curso de los primeros 2 años, y anualmente de ahí en adelante, registrando en cada visita el diámetro del nódulo. El promedio del seguimiento fue 1.5 años.En el grupo de 37 pacientes tratados con tiroxina, 8 exhibieron desaparición de los nódulos y 6 reducción de más del 50% en el tamaño del nódulo; en 19 los nódulos no demostraron cambio y en 4 aumentaron de tamaño. En los 37 pacientes que no recibieron terapia, 8 demostraron desaparición del nódulo y 5 reduccción de más del 50% en su tamaño; en 17 el nódulo no modificó el tamaño y en 7 el nódulo se agrandó (p > 0.9). La reducción promedio en el diámetro del nódulo observada en los diferentes períodos de seguimiento fue mayor en el grupo tratado con tiroxina, pero la diferencia no alcanzó significancia estadística. Se halló carcinoma en un paciente en cada grupo, y ambos mostraron crecimiento del nódulo.Hemos concluído que una dosis supresiva de levotiroxina no altera la evolución natural de los nódulos tiroideos benignos. El crecimiento del nódulo o un cambio en su consistencia debe ser investigado para excluir posible malignidad.

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Résumé Les patients présentant un nodule thyroïdien solitaire bénin à la biopsie par aiguille ne sont souvent pas traités chirurgicalement. Pour évaluer 1'efficacité de la thyroxine dans ces cas, 74 patients ont été randomisés, recevant de la lévothyroxine ou rien. Il y avait 8 hommes et 66 femmes; 1'âge moyen était de 39 ans. La taille moyenne du nodule était de 3.6 cm, et 1'évolution moyenne était de 11 mois. Tous les patients avaient un taux sérique de thyroxine et de TSH normal; le test de la TRH était normal. La thyroxine a été dosée jusqu'à obtenir une réponse négative à la TRH. Les patients étaient suivis à intervalles de 6 mois pendant 2 ans puis une fois par an. Le diamètre du nodule etait mesuré à chaque examen. Le suivi moyen était de 1.5 ans.Pour 37 patients qui recevaient de la thyroxine, le nodule a disparu chez 8 et s'est réduit de plus de 50% chez 6. Le nodule était inchangé chez 19 et a continué d'évoluer chez 4. Parmi les 37 patients n'ayant pas reçu de thyroxine, le nodule a disparu chez 8, s'est réduit en taille de plus de 50% chez 5, est resté inchangé chez 17 et a augmenté de volume chez 7 (p > 0.9). La réduction moyenne du diamètre du nodule était supérieure chez les patients dans le groupe thyroxine mais cette différence n'était pas statistiquement significative. Dans chaque groupe, il y avait un cancer, et dans les deux cas, le nodule avait grossi.Nous concluons que la lévothyroxine aux doses suppressives ne modifie pas 1'évolution des nodules solitaires de la thyroïde. Une augmentation du volume ou une modification dans sa consistance demande des examens complémentaires pour exclure une évolution maligne.

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Supported by Research and Conference Grants and Lee Wing Tat Research Fund of the University of Hong Kong.     

Necrotizing pancreatitis: Operating for life

Infected necrotizing pancreatitis is the most fulminant variety of this disease. Colonic involvement and retroperitoneal fasciitis are particularly lethal. The reported mortality is up to 50%. The purpose of this study is to review our combined experience at the Princess Alexandra Hospital and the Royal Brisbane Hospital, Brisbane, to determine whether patient survival was related to a particular etiology, treatment, or complication. All patients treated since 1986 with infected pancreatitis who required surgical necrosectomy and then ventilation in the intensive care unit (ICU) were studied. There were 48 patients so managed. The median age of survivors was 52 years, and for those who died it was 64 years (p=0.001). The etiology was gallstones in 22 and alcoholism in 12. Of the alcoholics, 11 survived and 1 died. Of the patients with gallstones, 13 survived and 9 died. There was an overall mortality of 31%. Survivors were in hospital for a median of 73 days, whereas deaths occurred after a median of 35 days (p=0.04). Seven patients underwent hemofiltration; five survived, and two died. N-Acetylcysteine has been used in four patients, of whom three survived and one died. The abdomen was left open in 38 patients and kept closed in 10. Although Ranson's criteria at admission to the ICU did not predict survival, it was found that the median APACHE II score in survivors was significantly lower than in those who died (p=0.025). However the need for colectomy or the finding of retroperitoneal fasciitis in seven patients caused a significantly higher mortality, which was not predicted by Ranson's criteria or APACHE II scores (p=0.007). Death was due to overwhelming sepsis in most cases, although 47% of patients who died had also suffered major bleeding or fistulas. Nonparametric, box plot analysis shows the following trends: (1) Alcohol was not the most common cause of necrotizing pancreatitis, nor did it carry the highest mortality. (2) Tissue adjacent to the pancreas progressively necrosed over days or weeks. (3) Low initial APACHE II scores were frequently found in patients who ultimately died with colonic necrosis and retroperitoneal fasciitis. (4) Survivors tended to be treated by open laparostomy sooner, have longer periods in hospital, and be significantly younger. In conclusion, patients do best with early, open, repeated surgical débridement of the retroperitoneum for what appears to be an ongoing process.

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Resumen La pancreatitis necrotizante infectada es la variedad más fulminante de la enfermedad. La afección del colon y la fascitis retroperitoneal son particularmente letales. La mortalidad que informa la literatura llega hasta 50%. El propósito del presente estudio fue revisar nuestra experiencia en los Hospitales Princess Alexandra y Royal Brisbane en Australia, a fin de determinar si la sobrevida de los pacientes apareca relacionada con una determinada etiología, tratamiento o complicación. Se estudió la totalidad de los pacientes tratados a partir de 1986 que presentaban pancreatitis infectada y que requirieron necrosectomía quirúrgica y luego ventilación mecánica en la unidad de cuidado intensivo. El Grupo estuvo conformado por 48 pacientes. La edad media de los sobrevivientes fue de 52 años y la de los que murieron fue de 64 años (P=0.001). De los pacientes con cálculos biliares, 13 sobrevivieron y 9 murieron. La mortalidad global fue 31%. Los sobrevivientes permanecieron en el hospital por un promedio de 73 días, en tanto que las muertes se presentaron luego de un promedio de 35 días (P=0.04). Siete pacientes recibieron hemofiltración, 5 sobrevivieron y 2 murieron. Se utilizó la N-acetil cisteína en 4 pacientes, de los cuales 3 sobrevivieron y 1 murió. Se dejó abierto el abdomen (laparostomía) en 38 pacientes y se cerró en 10; en tanto que los criterios de Ranson en el momento de la admisión a la unidad de cuidado intensivo no fueron predictores de sobrevida, se encontró que el índice APACHE II fue significativamente más bajo en los sobreviviventes que en los que murieron (P=0.025). Sin embargo, la necesidad de colectomía o el hallazgo de fascitis retroperitoneal en 7 pacientes resultó en una mortalidad significativamente mayor, la cual no se pudo predecir por medio de los criterios de Ranson o de los índices APACHE II (P=0.007). La muerte se debió a sepsis fulminante en la mayoría de los casos, aunque 47% de los pacientes que murieron también presentaban sangrado mayor o fístulas. El análisis estadístico demuestra las siguientes tendencias: 1) El alcohol no fue la causa más frecuente de fascitis necrotizante y tampoco revistió la mayor mortalidad. 2) El tejido adyacente al páncreas desarrolla necrosis progresiva en el curso de días o de semanas. 3) Se encontraron bajos índices APACHE II iniciales en pacientes que finalmente murieron por necrosis del colon y fascitis retroperitoneal. 4) Los sobrevivientes tendieron a ser tratados mediante laparostomía más temprana, exhibieron más largas hospitalizaciones y fueron significativamente más

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Résumé La pancréatite nécrosante et infectée est la forme la plus fulminante de cette maladie. L'atteinte colique et/ou rétropéritonéale sont particulièrement meurtrières. La mortalité peut alors atteindre jusqu'à 50%. Le but de cette étude a été de revoir notre expérience combinée dans deux Hôpitaux, l'Hôpital Princess Alexandra et l'Hôpital Royal Brisbane, pour déterminer si la survie (ou décès) était en rapport avec une étiologie, un traitement ou une complication particuliers. Nous avons étudié les dossiers de tous les patients traités pour une pancéatite infectée nécessitant une nécrosectomie chirurgicale et puis une ventilation en soins intensifs, soit 48 patients. L'âge médian était de 52 ans, et pour ceux qui sont décédés, de 64 ans (p=0.001). La cause a été une lithiase biliaìre chez 22 patients et alcoolique chez 12 autres. La survie a été, respectivement, de 13/22 (59%) et de 1/12 (8%). La mortalité globale a été de 31%. Les patients qui ont survécu avaient eu un séjour hospitalier médian de 73 jours, alors que les décès sont survenus après une médiane de 35 jours (p=0.04). Sept patients ont nécessité une hémofiltration, avec deux décès et cinq survies. Parmi les quatre patients qui ont reçu de la N-acétyl cystéine, trois ont survécu alors qu'un est décédé. L'abdomen a été laissé ouvert chez 38 patients et fermé chez 10. Alors que les critères de Ranson à l'admission en soins intensifs n'avaient aucune valeur prédictive, le score médian d'Apache II était significativement plus bas chez les survivants par rapport à ceux qui sont décédés (p=0.025). La découverte d'une atteinte colique ou rétropéritonéale, cependant, non prédites par les scores de Ranson ou d'Apache II particulièrement sombres, était associée avec une mortalité significativement plus élevée (p=0.007). Le décès a été en rapport avec un sepsis grave dans la plupart des cas, bien que 47% des patients qui sont décédés avaient aussi une hémorragie majeure ou une fistule. Par analyse non paramétrique, on démontre que (1) l'alcool n'était pas la cause prédominante de pancréatite nécrosante, et sa mortalité n'était pas la plus élevée; (2) les tissus adjacents au pancréas se nécrosent progressivement sur des jours ou des semaines; (3) un score d'Apache II bas a été fréquemment retrouvé chez les patients qui allaient mourir plus tard en raison de fistule colique ou atteinte rétropéritonéale; (4) parmi les survivants, on a pratiqué une laparotomie plus tôt, le séjour hospitalier était plus long et les patients étaient plus jeunes. En conclusion, un meilleur pronostic est retrouvé lorsque les malades ayant une pancréatite nécrosante et infectée sont traités tôt, le traitement comprenant un nettoyage à ciel ouvert et répété du rétropéritoine.

     

Resection or palliation: Priority of surgery in the treatment of hilar cancer

During the past 25 years, 213 patients with hilar cancer have been treated in this unit. One hundred seventy-eight patients had some form of surgical intervention and 35 were unfit for any surgery. The preoperative and peroperative assessment of the 178 patients having surgery was directed toward identifying tumors which might be suitable for potentially curative resection. On this basis, 18 patients (10.1%) had tumor resection and the remaining 160 patients had a palliative procedure. When possible, some form of surgical bypass procedure was performed to achieve palliation (96 patients) but when this was either impossible or contraindicated, an intubation and drainage procedure was performed (64 patients). There was no operative mortality among the 18 patients having surgical resection (10 having local resection and 8 having hepatic resection). There was a complete disappearance of jaundice in all patients and the mean survival was 53 months with a mean duration of well-being of 39 months. Among the 96 patients having surgical bypass, the operative mortality rate was 7%, and 20% of these patients had a postoperative complication. There was a complete relief of jaundice in more than 75% of these patients. The average survival time was 9 months with a duration of well-being of 8 months. Among the 64 patients having intubation and drainage, the operative mortality rate was 30%, and 26% of these patients had postoperative complications. Less than half of these patients experienced a complete relief of jaundice. Although the average survival time was 7 months, the duration of well-being was usually only 2–4 months. We conclude that surgical resection offers the best possibility of prolonged survival and the best quality of life for suitable patients with hilar cancer. The majority of patients are, however, suitable only for a palliative procedure and the best palliation is achieved by a surgical bypass procedure.

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Resumen Doscientos trece pacientes con cáncer biliar fueron tratados en esta unidad en el curso de los pasados 25 años: 178 fueron sometidos a algÚn tipo de intervención y 35 no estaban en condiciones de ser considerados para cirugía. La valoración preoperatoria y peroperatoria de los 178 pacientes sometidos a cirugía fué orientada hacia la identificación de tumores que pudieran ser susceptibles de resección potencialmente curativa. Sobre esta base, se realizó resección tumoral en 18 pacientes (10.1%) y un procedimiento paliativo en los 160 restantes. AlgÚn tipo de derivación quirÚrgica paliativa fué realizado cuando esto fué posible (96 pacientes), pero cuando ésto no era posible o aparecía contraindicado, se realizó un procedimiento de intubación y drenaje (64 pacientes). No hubo mortalidad operatoria en los 18 pacientes sometidos a resección (10 resecciones locales y 8 resecciones hepáticas). Se logró desaparición completa de la ictericia en la totalidad de los pacientes y el promedio de supervivencia fué de 53 meses con un promedio de bienestar de 39 meses. Entre los 98 pacientes sometidos a derivación paliativa, la mortalidad operatoria fué 7%, y 20% exhibió complicaciones postoperatorias; se observó desaparición total de la ictericia en más de 75% de estos pacientes. El promedio de supervivencia fué de 9 meses con una duración de bienestar de 8 meses. En los 64 pacientes en quienes se practicó intubación y drenaje, la mortalidad fué 30%, y 26% exhibió complicaciones postoperatorias. Menos de la mitad de estos pacientes mostró desaparición total de la ictericia. Aunque el promedio de supervivencia fué de 7 meses, la duración del estado de bienestar fué de 2–4 meses. Nuestra conclusión es que la resección quirÚrgica ofrece la mejor posibilidad de supervivencia prolongada y la mejor calidad de vida para pacientes con cáncer biliar susceptible de este tipo de manejo. Sinembargo, la mayoría de los pacientes sólo son susceptibles de un procedimiento paliativo y la mejor paliación se logra con un procedimiento quirÚrgico de derivación.

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Résumé Au cours des 25 dernières années, 213 malades porteurs d'un cancer biliaire ont été traités par les auteurs: 178 d'entre eux ayant subi une intervention chirurgicale et 35 n'ayant pas été opérés. Les explorations pré-opératoires et per-opératoires chez les 178 opérés ont eu pour but d'identifier les tumeurs qui étaient susceptibles de bénéficier d'un traitement curatif par résection. En fait, 18 malades (10.1%) ont été traités par résection et 160 par une méthode palliative. Lorsque cela fut possible une opération de dérivation à but palliatif (96 malades) fut établie mais quand cette intervention fut impossible ou contre-indiquée le malade fut traité par un drainage par intubation (64 malades). Chez les 18 malades ayant bénéficié d'une résection (10 résections tumorales et 8 résections hépatiques) aucun décès ne survint. L'ictère disparut totalement dans tous les cas et la moyenne de survie fut de 53 mois avec une vie de bonne qualité pendant 39 mois. Parmi les 96 malades traités par dérivation, la mortalité opératoire fut de 7%, le taux des complications post-opératoires s'élevant à 20%. L'ictère disparut complètement chez 75% de ces opérés. La durée moyenne de la survie fut de 9 mois et la durée d'une survie de qualité fut de 8 mois. Parmi les 64 malades traités par drainage par intubation, la mortalité opératoire fut de 30% et le taux de complications de 20%. Moins de la moitié des patients ainsi traités virent disparaÎtre complètement leur ictère. Bien que la moyenne de survie fut de 7 mois, la survie de qualité fut seulement de 2–4 mois. De ces faits on peut conclure que l'exérèse chirurgicale représente la meilleure méthode de traitement puisqu'elle offre la meilleure possibilité de survie et de qualité de vie. Il faut reconnaÎtre cependant qu'elle est rarement possible et que la majorité des malades relève d'un traitement palliatif, le meilleur étant représenté par une dérivation biliodigestive.

     

Chronic pancreatitis in China: Etiology and management

The incidence of chronic pancreatitis in China is unknown. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), surgery, and autopsy demonstrated that chronic pancreatitis in China is mainly secondary to cholelithiasis and other diseases of the bile ducts. Stones in the common bile duct, both intra- and extrahepatic, are extremely frequent in China. Such patients may have scores, even hundreds, of stones filling the common bile duct and its radicles. Biliary tract disease constitutes the etiology of chronic pancreatitis in 40–50% of our patients. The prolongation of necrosis, abscess, or pseudocyst after acute pancreatitis may also lead to chronic inflammation of the pancreas, as may a diverticulum at the second part of the duodenum. The pancreatitis observed in China is apt to be of the chronic relapsing type. Pancreatic ductal stones and ascaris lumbricoides may sometimes be associated with chronic inflammation of the pancreas; however, the cause of chronic pancreatitis is obscure in a large segment of the patients. Beside the ordinary clinical manifestation of chronic pancreatitis, such as abdominal pain, fever, jaundice, and steatorrhea, regional (splenic) portal hypertension may be observed. ERCP has been useful in diagnosis, and the major changes found in the pancreatic duct are discussed. Since the symptoms and signs of chronic pancreatitis in China are usually mild or moderate, the patient with intractable pain is uncommon, most being treated with medication. Most surgical procedures utilized to treat chronic pancreatitis are related to the biliary system, such as cholecystectomy with internal or external drainage of the choledochus. Internal drainage of a pancreatic pseudocyst, partial pancreatectomy, and pancreaticojejunostomy are also performed, as indicated, but are less frequent.

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Resumen Al contrario de lo que occure en los países occidentales, los reportes sobre pancreatitis crónica son raros en la China y se desconoce la incidencia de pancreatitis crónica en el país. Es posible que su patogénesis sea diferente. Los estudios de colangiopancreatografía endoscópica rétrograda (CPER) y de autopsia han demostrado que la pancreatitis crónica en la China se presenta generalmente como secundaria a colelitiasis y a otras enfermedades de los canales biliares. Los cálculos del colédoco, tanto intra-como extrahepáticos, son extremadamente frecuentes en la China, y tales pacientes pueden tener muchísimos, a veces centenares, de cálculos llenando el canal colédoco y sus radículos. La enfermedad del tracto biliar constituye la etiología de la pancreatitis crónica en 40–50% de nuestros pacientes. La aparición de necrosis, absceso o pseudoquiste después de una pancreatitis aguda puede también dar lugar a inflamación crónica del páncreas, como lo puede un divertículo de la segunda porción del duodeno.La pancreatitis que se observa en China tiende a ser del tipo crónico récurrente. Cálculos en el canal pancreático, así como los ascaris lumbricoides, pueden aparecer asociados con la inflamación crónica del páncreas. Sin embargo, la causa de la pancreatitis crónica aparece oscura en un gran número de pacientes.Además de las manifestaciones clínicas ordinarias de la pancreatitis crónica, tales como dolor abdominal, fiebre, ictericia, y esteatorrea, se observa en ocasiones la hipertensión portal regional (esplénica). La CPRE ha sido útil para el diagnóstico; se discuten las principales alteraciones que pueden presentarse en el canal pancreático.Puesto que los signos y síntomas de la pancreatitis crónica que se présenta en la China generalmente son de carácter leve o moderado, el paciente con dolor severo es raro; la mayoría de los pacientes son tratados con medicación. Muchos de los procedimientos quirúrgicos utilizados en el tratamiento de la pancreatitis crónica son aquellos relacionados con el sistema biliar, tales como la colecistectomía acompanada de drenaje interno o externo del colédoco. El drenaje interno de pseudoquistes, la pancreatectomía parcial y la pancreatectomía, también se realizan, según indicación, pero son menos frecuentes.

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Résumé L'incidence de la pancréatite chronique en Chine n'est pas connue. La pratique de la cholangiopancréatographie par voie endoscopique, la chirurgie et les séries autopsiques ont démontré que la pancréatite chronique en Chine est due surtout à la lithiase et d'autres maladies des voies biliaires. La lithiase des voies biliaires intra et extrahépatiques est très fréquente en Chine. Les patients peuvent avoir des dizaines, des centaines de lithiases dans la voie biliaire principale ou ses racines. Les maladies des voies biliaires sont la cause de pancréatite chronique chez 40 à 50% des patients. L'évolution prolongée de nécrose, d'abcès ou de pseudokystes après pancréatite aiguë ainsi qu'un diverticule du deuxième duodénum, peuvent également être une cause d'inflammation chronique du pancréas.La pancréatite chronique observée en Chine est de type récidivant chronique. On voit parfois en association lithiases pancréatiques et ascaris. Cependant la cause de pancréatite reste obscure chez un grand nombre de patients.Outre les manifestations habituelles de pancréatite, douleur abdominale, fièvre, ictère et stéatorrée, on peut voir aussi une hypertension portale segmentaire (splénique). La cholangiopancréatographie endoscopique est utile au diagnostic et les modifications majeures du canal de Wirsung sont décrites.Puisque les symptômes et les risques de pancréatite chronique sont en général peu importants en Chine, on rencontre peu de patients avec douleur invétérée et la plupart d'entre eux est bien traitée médicalement. La majeure partie des procédés thérapeutiques chirurgicaux utilisés dans la pancréatite chronique concerne les voies biliaires, la cholécystectomie par exemple, associée à un drainage interne ou externe du cholédoque. Le drainage interne d'un pseudokyste pancréatique, une pancréatectomie partielle ou des anastomoses pancréaticojéjunales sont également indiquées, moins souvent toutefois.

     

Pancreatoduodenectomy with preservation of the pylorus

We report 45 consecutive pylorus-preserving pancreatic resections performed from September, 1979, to August, 1983, for chronic pancreatitis or a variety of periampullary malignancies without an operative death. Of these, 36 patients had pancreatoduodenectomy with pancreatic anastomosis. The most common cause of postoperative morbidity was delay in gastric emptying, which extended beyond 10 days in 13 patients. Twenty-eight patients could be evaluated for digestive function. Of these, 2 had mild dumping symptoms, and 14 required pancreatic exocrine supplements. A marginal ulcer developed in only 1 patient and was successfully treated by histamine H²-receptor blockers. Food capacity was normal in 23 of 28 patients and 50–90% of normal in 5. A mean body weight of 93% of pre-illness weight and 106% of preoperative weight had been regained. Ten of 11 patients with adenocarcinoma of the pancreas were dead of disease (median survival, 12 months), but 19 of 20 other patients with other periampullary malignancies were alive and free of disease up to 42 months postoperatively. Pylorus-preserving pancreatectomy is the operation of choice for most lesions requiring removal of the periampullary area.

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Resumen Con el objeto de mejorar las consecuencias nutricionales del procedimiento de Whipple, Traverso y Longmire han sugerido que la preservación del estómago y del píloro podrían mantener las funciones de almacenamiento y mezcla de los alimentos por parte del estómago, promover mejor digestión y prevenir el dumping. La preservación pilórica ha estado en práctica en algunos centros desde 1978, y los resultados de esta modificación de la pancreatoduodenectomía de Whipple han sido satisfactorios en la mayoría de los casos.Se informan 45 resecciones consecutivas del páncreas con preservación del píloro realizadas entre septiembre de 1979 y agosto de 1983 para pancreatitis crónico y una variedad de neoplasias periampulares malignas, sin mortalidad operatoria. En 36 pacientes se realizó pancreatoduodenectomía con anastomosis pancreática. La causa más común de morbilidad postoperatoria fué el retardo en el vaciamiento gástrico, el cual se prolongó más allá de 10 días en 13 pacientes. Veintiocho pacientes pudieron ser evaluados en cuanto a la función digestiva. De estos, dos presentaron síntomas leves de dumping, y 14 requirieron suplementos pancreáticos exocrinos. Se presentó úlcera marginal en sólo un paciente, la cual fué exitosamente tratada con bloqueadores de receptores histamínicos H². La capacidad gástrica alimenticia apareció normal en 23 de 28 pacientes, y 50–90% de lo normal en 5. Se registró una recuperación promedio del 93% del peso anterior a la enfermedad y del 106% del peso preoperatorio. Diez de 11 pacientes con adenocarcinoma del páncreas murieron como causa de la enfermedad (promedio de supervivencia de 12 meses), pero 19 de 20 pacientes con otras neoplasias periampulares aparecían vivos y libres de enfermedad hasta 42 meses después de la operación. La pancreatectomía con preservación del píloro es la operación de escogencia para la mayoría de las lesiones que requieren la resección del área periampular.

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Résumé Quarante-cinq duodénopancréatectomies avec conservation du pylore ont été pratiquées de septembre 1979 à août 1983 pour pancréatite chronique ou pour des tumeurs malignes juxta-ampullaire sans aucun décès. Trente-six des duodénopancréatectomies ont été suivies d'une anastomose pancréatique. La complication postopératoire la plus fréquente fut représentée par un retard de l'évacuation gastrique qui se prolongea au-delà de 10 jours chez 13 opérés. Les fonctions digestives ont pu être étudiées chez 28 patients: 2 présentèrent des signes modérés de dumping et en 14 une insuffisance exocrine nécessitant l'emploi d'extraits pancréatiques. Chez un malade se développa un ulcère peptique postopératoire qu'il fut possible de contrôler par les anti-H². La capacité d'ingestion fut normale chez 23 opérés et réduite de 50 à 90% chez 5 autres.Le taux moyen de poids moyen corporel après l'opération atteignit 93% du poids précédant la maladie, et 106% du poids précédant l'intervention. Dix des 11 malades atteints de cancer de la tête du pancréas sont morts (moyenne de survie: 12 mois) mais 19 des 20 malades qui présentaient un cancer justa ampullaire d'un autre type sont en vie 42 mois après l'intervention.De ces fais on peut conclure que la duodénopancréatectomie avec conservation du pylore représente l'opération de choix pour les lésions malignes de la région juxta-ampullaire.

     

Extended right hepatic lobectomy,left hepatic lobectomy,and skeletonization resection for proximal bile duct cancer

Tumors in the proximal third of the bile duct are associated with the lowest rates of resectability and poorest survival of tumors in all locations in the duct. Of 25 patients who underwent resection for tumors located proximally, 3 had extended right hepatic lobectomy, 6 had left hepatic lobectomy, and 16 had skeletonization resection. The operative mortality rate was 4% overall and 0 for patients undergoing hepatic resection. Actuarial survival at 1, 3, and 5 years was 84%, 44%, and 35%, respectively, with almost all patients dying with disease. Survival was longer for patients who had curative resection than for those who had palliative resection. Survival was longer after hepatic lobectomy than after skeletonization resection but was not statistically significant. Survival for the 25 patients who underwent resection compared favorably with the survival of 131 patients treated by strictly palliative procedures, and the quality of life for patients with resection was also improved. We conclude that aggressive resection for cure is the procedure of choice in selected patients with proximal bile duct cancer, but that it must be performed with low operative mortality. Current patient selection and operative techniques are described.

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Resumen Los tumores del tercio proximal del canal biliar están asociados con las tasas más bajas de resectabilidad y la más pobre supervivencia entre todos los tumores de la vía biliar. De 25 pacientes que fueron sometidos a resección por tumores de localización proximal, se realizó lobectomía derecha ampliada en 3, lobectomía izquierda en 6, y resección por esqueletización en 16. La mortalidad operatoria global fue de 4% y de 0 para la resección hepática. La supervivencia actuarial a 1, 3, y 5 años fue de 84%, 44%, y 35%, respectivamente, y casi todos los pacientes murieron con enfermedad presente. La supervivencia fue más prolongada en los pacientes con resección curativa que en los pacientes con resección paliativa. La supervivencia fue más prolongada después de lobectomía hepática que de resección por esqueletización, pero la diferencia no llegó a tener significancia estadística. La supervivencia de los 25 pacientes que fueron sometidos a resección se compara favorablemente con la supervivencia de 131 pacientes tratados estrictamente con procedimientos paliativos y la calidad de la vida de los pacientes con resección también fue mejor.Nuestra conclusión es que la resección agresiva para curación es el procedimiento de elección en pacientes seleccionados con cáncer de la vía biliar proximal, pero que ésta debe ser realizada con una baja mortalidad operatoria para que tenga justificación. Se describen los criterios actuales de selección junto con las técnicas operatorias.

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Résumé Les tumeurs de la partie supérieure de l'abre biliaire vont de pair avec un taux de résection très faible et une survie de courte durée par rapport aux autres localisations tumorales biliaires. Des 25 malades qui subirent une résection pour ce type de lésion, 3 ont été traités par une hépatectomie droite étendue, 6 par une hépatectomie gauche, et 16 par une résection après dissection des éléments de la triade portale. Le taux global de mortalité fut de 4%, aucun opéré n'étant décédé après résection hépatique. La survie actuarielle à 1, 3, et 5 ans fut respectivement de 84%, de 44%, et de 35%, tous les décès survenant au decours de l'intervention étant le fait du processus néoplasique. La survie fut plus longue chez les malades opérés à titre curatif que les malades opérés à titre palliatif. La survie fut plus longue après lobectomie hépatique qu'après résection-squelettisation, ce fait ne revÊtant pas de signification statistique. Le taux de survie après résection hépatique fut meilleur que le taux de survie après les différentes interventions palliatives; la qualité de la vie après résection fut également supérieure.Les auteurs aboutissent à la conclusion que la résection représente l'opération de choix pour tenter de guérir ce type de cancer mais elle n'est justifiée que si la mortalité post-opératoire est faible. Les méthodes de sélection des malades susceptibles de la subir sont exposées comme sont décrites les techniques opératoires pratiquées.

     

Resection and bypass for malignant obstruction of the bile duct

Ninety-one patients with malignant biliary obstruction, excluding carcinoma of the head of the pancreas and periampullary cancer, are analyzed. Sixty-five patients had hilar tumors, 32 Klatskin tumors, and 33 malignant hilar biliary obstructions due to primary carcinoma of the gallbladder or metastatic spread to the hilum from other primary sites (pseudo-Klatskin tumors). There were 9 patients with carcinoma of the middle third and 16 patients with carcinoma of the lower third of the bile duct. Resection rates were 31% (10 of 32) for Klatskin tumors, 3% (1 of 33) for pseudo-Klatskin tumors, 22% (2 of 9) for carcinomas of the middle third, and 88% (14 of 16) for carcinomas of the lower third of the bile duct. Jaundice was completely relieved in all patients undergoing resection. Three patients are alive 2 months, 8 years, and 7 years, respectively, after resection of Klatskin tumors and 5 of the 16 patients with resection of lower third carcinomas are alive 8 months to 9 years after operation, respectively. Surgical bypass by the Hepp or Soupault approaches to the left duct or to the duct of segment V of the right lobe was used in 47% of patients with Klatskin tumors and 58% of patients with pseudo-Klatskin tumours. Median survival times were 6 months and 4 months, respectively, in these two groups. Surgical bypass was used in 67% of patients with carcinoma of the middle third and 13% of patients with carcinoma of the lower third of the bile duct. Median survival time was 6 months. Prosthetic bypass was used in patients considered unfit for major surgical intervention (9% of patients with Klatskin tumors, 14% of patients with pseudo-Klatskin tumors, and one patient with carcinoma of the middle third). Survival times were only days to weeks after intervention. In seven patients (7.7%) there was no active intervention on the grounds of the patients' condition or the advanced stage of the disease. Resection offers the only chance of cure and is feasible in most patients with carcinoma of the lower third and in a substantial number of patients with Klatskin tumors. Operative bypass results in high quality palliation for meaningful periods in patients with Klatskin tumors, but the duration of palliation in patients with pseudo-Klatskin tumors is disappointingly short. The overall dividend in this subgroup is questionable in view of the advanced stage of the disease at presentation, and some or most of these patients should probably fall into the category where a decision not to intervene actively by either operative or nonoperative means appears to be the most appropriate and humane course of action.

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Resumen En el presente estudio se analizaron 91 pacientes con obstrucción biliar maligna, excluyendo carcinoma de la cabeza del páncreas y cáncer periangular; 65 presentaban tumores hiliares, 32 tumores de Klatskin y 33 obstrucciones hiliares malignas por carcinomas primarios de la vesícula biliar o extensión metastásica al hilio de otras ubicaciones neoplásicas primarias (tumores seudo-Klatskin). Se encontraron 9 pacientes con carcinoma del tercio medio y 16 con carcinoma del tercio distal de la vía biliar. Las tasas de resección fueron 31% (10/32) para tumores de Klatskin, 3% (1/33) para tumores seudo-Klatskin, 22% (2/9) para carcinomas del tercio medio y 88% (14/16) para carcinomas del tercio inferior. La ietericia fue completamente curada en la totalidad de los pacientes sometidos a resección. Tres pacientes se hallan vivos a los 2 meses, 8 años y 7 años luego de la resección de tumores de Klatskin, y 5 de los 16 pacientes con resección de carcinomas del tercio distal están vivos a los 8 meses a 9 años luego de la operación. La derivación quirúrgica por los métodos de Hepp o de Soupault al canal hepático izquierdo o al canal del segmento V del lóbulo derecho fue utilizada en 47% de los pacientes con tumores de Klatskin y en 58% de los pacientes con tumores seudo-Klatskin, con promedios de sobrevida de 6 meses y 4 meses en estos dos grupos. La derivación quirúrgica fue utilizada en 67% de los pacientes con carcinoma del tercio medio y en 13% de los pacientes con carcinoma del tercio distal de los canales biliares. La sobrevida promedio fue 6 meses. Se utilizó derivación protésica en los casos considerados como malos candidatos para tratamiento quirúrgico (9% de los pacientes con tumores de Klatskin, 14% de los pacientes con tumores de seudo-Klatskin y 1 paciente con carcinoma del tercio medio). Los tiempos de sobrevida fueron de apenas unos días a unas semanas después de la intervención. En 7 pacientes (7.7%) no se realizó intervención activa debido a la condición general o al estado avanzado de la enfermedad. La resección ofrece la única posibilidad de curación y es factible en la mayoría de los pacientes con carcinoma del tercio inferior pero sólo en una minoría sustancial de aquellos con tumores de Klatskin. La derivación quirúrgica resulta en buena paliación con períodos significativos de tiempo en los pacientes con tumores de Klatskin, pero la duración de la paliación en pacientes con tumores seudo-Klatskin es desilucionadoramente corta. El resultado en este subgrupo es cuestionable en vista del estado avanzado de la enfermedad en el momento de la presentación y algunos o la mayoría de estos pacientes probablemente deben incluirse en la categoría en que la decisión de no intervenir activamente por medios operatorios o no operatorios aparece como la conducta más apropiada y humanitaria.

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Résumé On a étudié les résultats de différentes attitudes thérapeutiques chez 91 patients ayant une cholestase par obstruction, en dehors des cancers de la tête du pancréas et de la région périampullaire. Il s'agissait de 65 tumeurs du hile, 32 tumeurs de Klatskin et de 33 obstructions en rapport soit avec des tumeurs malignes de la vésicule biliaire soit avec des métastases au hile d'autres tumeurs malignes (pseudo-tumeurs de Klatskin). Il y avait 9 patients ayant un cancer du tiers moven et 16 patients ayant une tumeur du tiers inférieur de la voie biliaire principale. Les taux de résecabilité ont été de 31% (10/32) pour les tumeurs de Klatskin, de 3% (1/33) pour les pseudo-tumeurs de Klatskin, de 22% (2/9) pour les cancers du tiers moyen et de 88% (14/16) pour ceux du tiers inférieur de la voie biliaire principale. L'ictère a complètement disparu chaque fois que la résection avait été possible. Trois patients ayant eu une tumeur de Klatskin sont en vie á 2 mois, 7 et 8 ans, et 5 des 16 patients ayant eu une résection de leur cancer du 1/3 inférieur de la voie biliaire principale sont en vie entre 8 mois et 9 ans après l'opération. Une dérivation biliaire palliative par abord du hile selon Hepp ou Soupault pour le canal hépatique gauche ou le canal du segment V du lobe droit, respectivement, a été utilisé chez 4% des patients ayant une tumeur de Klatskin et chez 58% des patients ayant une pseudo-tumeur de Klatskin. La survie médiane a été de 6 et de 4 mois, respectivement, chez ces deux types de patients. Une dérivation a été utilisée chez 6% et 13% des patients ayant une tumeur respectivement du tiers moyen et du tiers inférieur de la voie biliaire principale. La survie médiane a été de 6 mois. Une prothèse a été insérée lorsqu'on a estimé que le patient ne pouvait supporter une intervention chirurgicale (9% des patients ayant une tumeur de Klatskin, 14% des patients ayant une pseudo-tumeur de Klatskin et un patient ayant une tumeur du tiers moyen de la voie biliaire principale. La survie chez ces patients a varié entre quelques jour et quelques semaines. Chez sept patients (7.7%), enfin, aucun geste n'a pu être effectué en raison soit de leur état clinique, soit du stade avancé de leur maladie. La résection chirurgicale offre la seule chance de guérison et est réalisable chez la plupart des patients ayant une cancer du tiers inférieur de la voie biliaire principale et chez beaucoup de patients ayant une tumeur de Klatskin. La dérivation est un traitement palliatif valable pour les patients ayant une tumeur de Klatskin, mais la durée de survie chez les patients ayant une pseudo-tumeur de Klatskin est très courte. Le bénéfice globale chez ce type de patient parît done discutable et on devrait probablement décider ne pas les opérer de quelque mainère que ce soit, ce qui paraît alors être la solution la plus appropriée et la plus humaine.

     

Quality of life with the continent ileostomy

A survey of 71 patients with continent ileostomies was undertaken to determine their life-style. Comparison of life-style in patients with a conventional ileostomy compared to those with a continent ileostomy was possible because 40 of the 71 patients previously had conventional ileostomies. Approximately 50% of them had been restricted in work, hobbies, and travel, and 90% were restricted in clothing selection and athletic activities. About 10% of the patients with continent ileostomies experienced limitations in one of these parameters. With either ileostomy, dietary restrictions were encountered by 54%. The mean cost of supplies was $200 with the continent ileostomy compared with $475 with the conventional ileostomy. Following conversion from a conventional to a continent ileostomy, 68% of the patients noted an improved sex life and 80% noted an improved body image. All would choose retrospectively to have a continent ileostomy and 96% found the result to be as good as or better than their preoperative expectations. If complications were to arise, 97% of patients would undergo revisional surgery rather than have removal of the continent ileostomy. We conclude that patient satisfaction with the continent ileostomy is high. Fewer limitations are encountered with the continent ileostomy than with the conventional ileostomy.

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Resumen Muchos pacientes con colitis ulcerosa tarde o temprano requieren operación. En el pasado el tratamiento médico era mantenido hasta llegar a las fases crónica o crítica de la enfermedad. En la actualidad, gracias a los avances en la construcción de la ileostomía y en los implementos y equipos, los pacientes osteomizados pueden llevar vidas relativamente normales.Para aquellos pacientes que encuentran indeseable o inaceptable la ileostomía convencional, la bolsa de Kock, o ileostomía continente, es una buena alternativa. La ileostomía continente, que se compone de un reservorio intestinal con una válvula de pezón, logra controlar la evacuación de heces y evita el tener que portar un aditamento externo; los pacientes se intuban a sí mismos para vaciar el reservorio, y en los intervalos sólo deben llevar un parche de gasa para cubrir el estoma.Una encuesta realizada sobre 71 pacientes reveló un alto grado de aceptación de la ileostomía continente. 40 de ellos habían llevado ileostomías convencionales previamente, lo cual facilitó la comparación de los estilos de vida con la ileostomía convencional y con la ileostomía continente.La continencia fué lograda en la mayoría de los pacientes (86%). Las restricciones consiguientes a la ileostomía convencional fueron obviadas y en la mayor parte de las situaciones el estilo de vida alcanzado fué casi normal. En general los pacientes se mostraron agradecidos y satisfechos y solo con renuencia aceptarían la remoción de la ileostomía continente. Todos escogerían retrospectivamente una ileostomía continente y el 96% halló los resultados tan buenos o mejores que sus expectativas preoperatorias. En presencia de complicaciones, el 97% de los pacientes aceptarían revisión quirÚrgica de su ileostomía continente en vez de remoción de la misma. Aun cuando la ileostomía convencional probablemente continuará siendo el procedimiento estándar, la ileostomía continente, sin embargo, es una alternativa para el paciente ostomizado motivado pero insatisfecho.

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Résumé L'étude de 71 malades présentant une iléostomie continente a montré qu'elle était parfaitement acceptée. La continence était effective dans la majorité des cas. Les contraintes entraÎnées par l'iléostomie conventionnelle étant évitées, les opérés menaient une existence proche de la vie normale. Ils en étaient heureux et reconnaissants et n'envisageaient qu'avec réticence la possibilité de la suppression de l'iléostomie continente.Si l'iléostomie classique reste l'opération standard, l'iléostomie continente représente une alternative attrayante pour l'iléostomisé insatisfait mais motivé.

     

Effect of pancreatitis on moxalactam excretion in pancreatic fluids of dogs and man

Pancreatic excretion of moxalactam was evaluated in a patient with mild pancreatitis and pancreatic fistula, in normal dogs, and in dogs with induced pancreatitis. In the patient, moxalactam was not excreted in the pancreatic fluid, despite adequate blood levels. Similarly, no moxalactam activity was present in the pancreatic fluids of normal animals and animals with experimentally induced pancreatitis. The data suggest that moxalactam does not penetrate into pancreatic fluid in detectable concentrations in the presence or absence of pancreatic inflammation. These results suggest the need for further study of the use of moxalactam in the treatment of bacterial infections of the pancreas.

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Resumen La excreción pancreática del moxalactam fue valorada en un paciente con pancreatitis levé y fístula pancreática, en perros normales, y en perros con pancreatitis inducida. En el paciente, no se observó excreción del moxalactam en el jugo pancreático, a pesar de nivelés sanguíneos adecuados. Tampoco se demostró actividad de moxalactam en los líquidos pancreáticos de los animales normales ni de los animales con pancreatitis experimentalmente inducida. Estos resultados sugieren que el moxalactam no penetra a los jugos pancreáticos en concentraciones detectables en presencia o en ausencia de inflamación pancreática.Los resultados indican la necesidad de estudiar más el uso de moxalactam en el tratamiento de las infecciones bacterianas del páncreas.

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Résumé L'excrétion pancréatique de moxalactam a été étudiée chez un malade atteint d'une pancréatite de moyenne intensité et porteur d'une fistule pancréatique, chez les chiens normaux et les chiens présentant une pancréatite aigue provoquée. Chez le malade le moxalactam ne fut pas excrété bien que la circulation sanguine fut normale. Il en fut de même chez les chiens normaux et chez les chiens malades. Ces données suggèrent que le moxalactam ne pénètre pas dans le suc pancréatique en concentrations décelables et ce en la présence ou en l'absence d'inflammation pancréatique.Il est donc nécessaire de poursuivre des études plus poussées pour savoir si l'emploi du moxalactam pour traiter les infections bactériennes du pancréas est justifié.

     

The radiation-damaged rectum: Resection with coloanal anastomosis using the endoanal technique

Fifty-nine consecutive patients with a radiation-damaged rectum were treated by subtotal rectal resection, continuity being restored by coloanal sleeve anastomosis using the endoanal suture technique. There were no deaths. Technical success was achievd in 55 patients (93%) with rectovaginal fistula, hemorrhagic proctitis, painful radiation ulcer, rectal stricture, or carcinoma developing in an irradiated rectum. An additional risk factor was present in all 4 technical failures, including a divided irradiated sphincter, previously divided marginal artery, diabetes, and persistent sepsis. Restorative surgery was attempted in all patients, irrespective of the severity of the radiation injury. Postoperative continence depended on anal sphincter function, with an improvement in full continence from 54% to 76% over the first postoperative year. Of the first 28 patients assessed at 1 year after operation, all 19 of those whose initial condition was well above the sphincter mechanism were fully continent, compared to only 2 of 9 with low fistulas extending down to the anal sphincter, which in these patients was histologically shown to be severely damaged by radiation. The functional status was assessed 1 year after surgery in 46 of the total 59 unselected patients treated. Thirty-five were continent (76%), 7 incompletely continent (15%), and 4 incontinent (9%). Long-term follow-up was possible in 35 of the first 37 consecutive patients successfully treated before February, 1980, and followed for a mean of 5.1 years (range 1–8 years 9 months). Four died of recurrent cancer. Twenty-four (77%) of the surviving 31 patients were fully continent at the time of final assessment, 4 incompletely continent, and 3 (9.7%) reverted to a colostomy because of incontinence or pelvic obstruction.

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Resumen Cincuenta y nueve pacientes con rectos lesionados por irradiación fueron tratados mediante resección rectal subtotal, restableciendo la continuidad por medio de la anastomosis coloanal en manga utilizando la técnica de sutura endoanal. No se produjo mortalidad. Se logró un resultado técnicamente exitoso en 55 pacientes (93%) con fístula rectovaginal, proctitis hemorrágica, Úlcera dolorosa de irradiación, estrechez rectal o carcinoma originado en el recto irradiado. AlgÚn factor adicional de riesgo estuvo presente en los cuatro casos de falla técnica, incluyendo un esfínter dividido e irradiado, una arteria marginal previamente dividida, diabetes y sepsis persistente. Cirugía restaurativa fue intentada en la totalidad de los pacientes, sin consideración de la severidad de la lesión de irradiación. La continencia postoperatoria demostró depender del estado funcional del esfínter anal, con una mejoría hacia la continencia total de un 54% a un 76% de los casos en el curso del primer año postoperatorio. De los primeros 28 pacientes evaludados al año de la operación, todos los 19 que tenían patología inicial ubicada bien arriba del mecanismo esfintérico aparecieron totalmente continentes, en contraste con sólo 2 de 9 que presentaban fistulas con extensión hasta el esfínter anal, el cual histológicamente probó estar severamente lesionado por la irradiación. El estado funcional fue determinado un año después de la cirugía en 46 del total de 59 pacientes tratados. Treinta y cinco aparecieron continentes (76%), 7 parcialmente incontinentes (15%) y 4 incontinentes (9%). El seguimiento a largo plazo fue posible en 35 de los primeros 37 pacientes consecutivos exitosamente tratados antes de febrero de 1980 y seguidos por un promedio de 5.1 años (rango de 1 a 8 años y 9 meses), Cuatro murieron por cáncer recurrente. Veinticuatro (77%) de los 31 pacientes sobrevivientes aparecieron totalmente continentes en el momento de la evaluación final; 4 aparecieron parcialmente continentes y 3 (9.7%) fueron revertidos a colostomía debido a incontinencia o a obstrucción pélvica.

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Résumé Cinquante-neuf malades qui présentaient des lésions radiques du rectum ont été traités par résection subtotale du rectum, reconstitution de la continuité par l'anastomose coloanale en manchon en employant la technique de la suture endoanale. Il eut pas de décès postopératoire. L'opération fut suivie de succès chez 55 malades (93%) qui présentaient des lésions diverses: fistule rectovaginale, rectite hémorragique, ulceration radique douloureuse, sténose rectale ou cancer au niveau du rectum irradié. Les quatre échecs allaient de pair avec un facteur de risque particulier: sphincter irradié et sectionné, section antérieure de l'artère bordante, diabète et infection persistante. L'opération de reconstitution fut tentée chez tous les malades qu'elle qu'ait été l'intensité de la lésion radique. La continence postopératoire fut en relation directe avec la fonction sphinctérienne, le taux de la continence parfaite passant de 54% à 76% au cours de la première année consécutive à l'intervention. Chez les 28 premiers opérés dont les résultats furent appréciés après un délai de 1 an, 19 qui présentaient des lésions situées à distance de l'appareil bénéficièrent d'une continence parfaite alors que celle-ci ne fut constatée que chez 2 opérés sur les 9 qui présentaient une fistule basse intéressant le sphincter anal et des lésions radiques sévères.L'état fonctionnel fut étudié 1 an après l'intervention chez 46 des opérés: 35 étaient continents (76%), 7 présentaient une continence imparfaite (15%), 4 étaient incontinents (9%). Une étude à long terme fut possible chez 35 des 37 premiers opérés traités avec succès avant février 1980 et suivis pendant une période moyenne de 5.1 ans (de 1 an à 8 ans 9 mois). Quatre moururent de récidive néoplasique, 24 (77%) des 31 survivants présentèrent une continence parfaite, 4 une continence imparfaite et 3 (9.7%) nécessiterent la constitution d'une colostomie en raison d'une incontinence ou d'une obstruction pelvienne.

     

Progress in segmental pancreatic transplantation

Twenty-nine patients with type I diabetes mellitus and end-stage diabetic nephropathy were subjected to combined renal and pancreatic transplantation. The 2-year actuarial patient survival rate was 87% and the renal graft survival rate was 78% for the whole series. The 1-year and 2-year actuarial pancreatic graft survival rates were 54% and 40%, respectively. A substantial improvement in the pancreatic graft survival has occurred with time. Thus, in the first part of the series (1981–1983, n = 13), the 1-year pancreatic graft survival was 31%, whereas in the second part of the series (1984–1985, n = 16), the figure was 75%. The improvement in results was probably due to a reduction in the cold ischemia time and the adoption of an aggressive anticoagulant treatment; using these measures the incidences of pancreatitis and graft thrombosis were much reduced. In all patients with functioning pancreatic grafts, insulin therapy was discontinued and an essentially normal glucose homeostasis was achieved. Among the patients whose pancreatic transplant has survived for a longer period, no further deterioration in retinopathy or neuropathy was found. Furthermore, biopsies from the simultaneously transplanted kidneys in 2 patients 3 years after transplantation have failed to show any increase in the thickness of the glomerular basement membrane indicative of a recurrence of diabetic nephropathy.

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Resumen Veintinueve pacientes con diabetes mellitus tipo I y nefropatía terminal fueron sometidos a transplante renal y pancreático combinado. La supervivencia actuarial de los pacientes a 2 años fue de 87% y la supervivencia del transplante renal fue de 78% para la totalidad de la serie. Las tasas actuariales de supervivencia del transplante pancreático a 1 y 2 años fueron de 54% y 40% respectivamente. Una mejoría sustancial en la tasa de supervivencia del injerto ha ocurrido en el transcurso del tiempo. Así, en el primer período de la serie (1981–1983, n = 13) la tasa de supervivencia a 1 año fue de 31%, mientras en el segundo período (1984–1985, n = 16) la tasa fue de 75%. Los mejores resultados se debieron probablemente a la reducción en el tiempo de isquemias en frío y a la adopcion de un tratamiento agresivo de anticoagulación; mediante el uso de estas 2 medidas la incidencia de pancreatitis y de trombosis del injerto fue notoriamente reducida. En todos los pacientes con trnsplantes pancreáticos funcionantes fue descontinuada la terapia con insulina y se logró una homeostasis de la glucosa esencialmente normal. Entre los pacientes en quienes el transplante pancreático ha sobrevivido por un periodo mayor, no se ha demostrado continuación del proceso de retinopatía o de neuropatía. Además, las biopsias de los riñones transplantados simultáneamente en 2 pacientes a los 3 años del transplante no muestran aumento del espesor de la membrana basal del glomérulo que indique recurrencia de la nefropatía diabética.

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Résumé Vingt-neuf malades atteints d'un diabète de type I et d'une néphropathie diabétique au stade terminal ont bénéficié d'une transplantation pancréatique et rénale. La survie actuarielle à 2 ans des malades a été de 87%, celle du rein greffé de 78%. La survie actuarielle à 1 an et à 2 ans du pancréas greffé a été respectivement de 54% et de 40%. Une amélioration substantielle de la survie du transplant pancréatique s'est manifestée au fil du temps. C'est ainsi que de 1981 à 1983 ou 13 malades furent greffés, le taux de survie à 1 an du pancréas greffé fut de 31% alors que de 1984 à 1985 où 16 malades furent traités, il s'éleva à 75%. Cette amélioration a été attribuée à la réduction du temps de l'ischémie par réfrigération et à l'emploi d'un traitement anticoagulant intensif, ce qui entraîna une réduction sensible de la pancréatite et de la thrombose au niveau du transplant. Chez tous les malades où le pancréas greffé assuma ses fonctions, l'insulinothérapie fut interrompue et le métabolisme du glucose redevint normal. Chez les sujets dont le pancréas greffé survécu longtemps aucune aggravation de la rétinopathie ou de la neuropathie ne fut constatée. En outre, des biopsies rénales pratiquées simultanément chez 2 malades 3 ans après la transplantation ont montré l'absence d'épaississement de la membrane basale glomerulaire fait qui aurait témoigné d'une récidive de la néphropathie diabétique.

     

Neuroendocrine tumors of the gut

Of 75 patients with neuroendocrine tumors of the gut, 50 had functioning lesions, causing endocrine syndromes. These included 16 insulinomas, 13 gastrinomas, 5 vipomas (4 pancreatic, 1 adrenal), 4 corticotrophinomas, and 1 renal enteroglucagonoma. Three patients had mixed endocrine syndromes. Eight or 9 patients with pancreatic lesions had multiple endocrine adenopathy (MEA I), including 3 of 4 patients with multiple insulinomas and all 3 patients with malignant gastrinomas. Localization of the pancreatic insulinomas, vipomas, and mixed tumors by arteriography was excellent, but few gastrinomas were detected before operation. Eight patients developed the malignant carcinoid syndrome with metastases from primary tumors in the ileum (6 patients), bronchus, and stomach. Hepatic artery embolization provided palliative relief for several with this and some other syndromes. Twenty-five patients had tumors that caused nonspecific features only. These included 18 appendicular carcinoids, 5 islet cell carcinomas, and 2 other apudomas (1 hepatic and 1 whose primary site is unknown). The importance of the latter is that they are more responsive to therapy and have a better prognosis than the more common acinar tumors. Over 40% of the patients had lesions that were cured surgically and over 80% obtained some benefit from treatment.

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Resumen La serie incluye todos los pacientes con tumores neuroendocrinos intestinales, o lesiones relacionadas, que fueron referidos a cirujanos del Hospital Hammersmith para consulta o manejo, entre 1937 y 1983. De 75 pacientes con tumores neuroendocrinos intestinales, 50 presentaron lesiones funcionales causantes de síndromes endocrinos. Estos incluyeron 16 insulinomas, 13 gastrinomas, 5 vipomas (4 pancreáticos, 1 adrenal), 4 corticotrofinomas y 1 enteroglucagonoma renal. Tres pacientes presentaron síndromes endocrinos mixtos. Ocho o nueve pacientes con lesiones pancreáticas exhibieron el síndrome de adenomas endocrinos múltiples tipo I (AEM I), incluyendo 3 de 4 pacientes con insulinomas múltiples y la totalidad de los 3 pacientes con gastrinomas malignos. La localización de los insulinomas pancreáticos, vipomas y tumores mixtos por medio de la arteriografía fué excelente, pero sólo unos pocos de los gastrinomas pudieron ser detectados antes de la operación. Ocho pacientes desarrollaron el síndrome carcinoide maligno con metástasis del tumor primario ubicado en el íleon (6), bronquio y estómago. La embolización de la arteria hepática significó mejoría paliativa para varios pacientes con éste y otros síndromes. Veinticinco pacientes presentaron tumores que sólo causaban manifestaciones no específicas. Estos incluyeron 18 carcinoides apendiculares, 5 carcinomas de células insulares y otros 2 apudomas (1 hepático y 1 cuya ubicación primaria permaneció desconocida). La importancia de estos últimos radica en que exhiben mayor capacidad de respuesta a la terapia y que poseen un mejor pronóstico que los mas comunes tumores acinares. Más del 40% de los pacientes presentaron lesiones que fueron curadas quirúrgicamente y más de 80% obtuvieron algún beneficio del tratamiento.

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Résumé Chez 75 sujets porteurs de tumeurs neuroendocriniennes du tube digestif 50 présentaient des lésions fonctionnelles se manifestant par des syndromes endocriniens. Parmi ces derniers, on comptait 16 insulinomes, 13 gastrinomes, 5 vipomes (4 pancréatique, 1 rénal), 4 corticotrophinomes et 1 entéroglucagonome. Trois malades présentaient des syndromes endocriniens mixtes. Huit ou neuf malades porteurs de lésions pancréatiques présentaient un syndrome MEA I comprenant 3 malades avec des insulinomes multiples sur 4 et 3 sujets avec des gastrinomes malins. La localisation des insulinomes pancréatiques, des vipomes et des tumeurs mixtes par l'artériographie fut excellente alors que peu des gastrinomes furent découverts avant l'intervention. Huit sujets présentèrent un syndrome carcinoide malin avec des métastases hépatiques alors que la lésion primitive siègeait au niveau de l'iléon, des bronches ou de l'estomac. L'embolisation de l'artère hépatique permis plusieurs fois d'obtenir une rémission de l'affection. Sur les 75 sujets observés, 25 ne présentaient pas de troubles fonctionnels spécifiques: les lésions répondant à 18 carcinoides appendiculaires, 5 carcinomes langheransiens et 2 apudomes (1 hépatique et 1 de siège inconnu). Ces formes sont plus sensibles au traitement et présentent un meilleur pronostic que les tumeurs acineuses plus fréquentes. Plus de 40% des malades furent guéris chirugicalement et au total 80% bénéficierent du traitement.

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The Hammersmith Surgical Series, presented at the International Association of Endocrine Surgeons at Hamburg, September, 1983.     

Carcinoembryonic antigen levels in the peritoneal cavity: Useful guide to peritoneal recurrence and prognosis for gastric cancer

At the time of laparotomy, peritoneal washings were collected from 155 gastric cancer patients and the levels in carcinoembryonic antigen (CEA) determined. The CEA levels in peritoneal washings were statistically independent of those in sera and could more reliably predict the presence of peritoneal metastasis than a cytologic study. Peritoneal recurrence was seen in 14 of 118 patients after curative operation. Of the 14 patients, 10 (71%) had elevated levels of CEA (100 ng/g protein) at surgery. Of these 10 cases, 2 of the tumors were classified as stage IB and 4 had no serosal invasion. Only one patient with peritoneal metastasis and a low CEA level was free from relapse more than 1 year after operation. Kaplan-Meier's analysis showed that a high CEA level in peritoneal washings was a predictor of poor prognosis in patients who underwent either curative or noncurative resection. A proportional hazards regression analysis showed that a high CEA level in peritoneal washings was statistically significant in terms of predicting a shorter interval until peritoneal recurrence (p=0.0002) and for survival (p=0.0001). The CEA level in peritoneal washings is therefore of value as an indicator of peritoneal recurrence and prognosis.

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Resumen Se obtuvieron lavados peritoneales en el momento de la laparotomía en 155 pacientes con cáncer gástrico y se determinaron los niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA). Los niveles de CEA en los lavados peritoneales aparccieron estadísticamente independientes de aquellos en el suero y podrían ser mejores indicadores de la presencia de metástasis peritoneales que el estudio citológico. La recurrencia peritoneal se presentó en 14 de 118 pacientes luego de operación con propósito curativo. De los 14 pacientes, 10 (71%) presentaban altos niveles de CEA (100 ng/g de proteina) en el momento de la cirugía. De los 10 casos, 2 fueron clasificados como estado IB y 4 no presentaban invasión serosa. Sólo un paciente con metástasis peritoneales que tenía un bajo nivel de CEA, apareció libre de recurrencia mas de un año después de la operación. El análisis de Kaplan-Meier demostró que altos niveles de CEA en los lavados peritoneales podria ser un factor de pronóstico pobre tanto en los pacientes sometidos a resección con propósito curativo como en aquellos sometidos a resección no curativa. Un análisis de regresión demostró que el alto nivel de CEA en el lavado peritoneal are estadístincamente significativo en cuanto a un intervalo más corto para la metástasis peritoneal (p=0.0002) y sobrevida (p=0.0001). El nivel de CEA en el lavado peritoneal es valioso como indicador de recurrencia peritoneal y de pronóstico.

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Résumé Le péritoine a été lavé et l'antigène carcinoembryonnaire (ACE) a été dosé dans le liquide recueilli lors de la laparotomie chez 155 patients ayant un cancer gastrique lors de leur laparotomie. Le taux d'ACE dans ces lavages était statistiquement indépendant de ceux dosés dans la sércuse, et pourrait être un facteur pronostique plus fidèle que l'examen cytologique en ce qui concerne la possibilité de métastases péritonéales. La récidive péritonéale s'est développée chez 14 de 118 patients après une exérèse estimée curative. Chez ces 14 patients, 10 (71%) avaient des niveaux élevés d'ACE (100 ng/g protéine) au moment de la chirurgie. De ces 10 cas, deux ont été classés stage IB et quatre n'avaient ps d'envahissement séreux. Seul un patient ayant une métastase péritonéale, qui avait un taux assez bas d'ACE, n'a pas récidivé plus d'un an après son intervention. Une analyse des taux selon la méthode de Kaplan-Meier a démontré qu'un taux élevé d'ACE était un facteur de mauvais pronostic à lo fois chez les patients ayant une résection curative et chez ceux qui avaient eu une résection à titre palliatif. Une analyse de régression démontrait qu'un taux élevé d'ACE dans le liquide de lavage péritonéal était un facteur de récidive précoce (p<0.0002) et de survie plus courte (p<0.0001). Le taux d'ACE dans le liquide de lavage péritonéal est corrélé avec la récidive et mauvais pronostic des cancers gastriques.

     

Total pancreatectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreas with special reference to resection of the portal vein and multicentric cancer

Between March 1, 1968 and March 1, 1986, 323 patients underwent surgery for cancer of the pancreas or the periampullary region. Extirpative procedures were performed in 91 patients, of whom 51 had ductal carcinoma of the pancreas. Forty-seven patients had total pancreatectomy, 9 associated with resection of the portal vein and 1 with total gastrectomy. Operative mortality was 15% but fell to zero for the 19 total pancreatectomies performed after 1981. With the introduction of total pancreatectomy, the resectability rate increased from 15% to 32%. Overall mean survival was 14.4 months. Actuarial survival was 42.4% at 1 year, 25.6% at 2 years, 11.9% at 3 years, and 8% at 5 years. Six patients are alive 7, 11, 14, 30, 30, and 73 months, respectively, after operation. Survival was calculated according to the classifications of Hermreck, Tryka and Brooks, and the TNM system. Ductal carcinoma was multifocal in 32% of patients, and 25% had epithelial dysplasia of the pancreatic duct. When portal vein resection was necessary, mean survival was 6.1 months, compared with 18.25 months when it was not performed. We conclude that total pancreatectomy has increased our resectability rate, mainly in patients with tumor spread beyond the usual margins of division for Whipple's procedure. However, the procedure does not appear worthwhile when portal vein resection is necessary or when multicentric cancer or neoplastic emboli are observed in the operative specimen.

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Resumen Trescientos veintitrés pacientes fueron sometidos a cirugía por cancer del páncreas o de la región periampular en el periodo marzo 1 de 1968 a marzo 1 de 1986. Se practicaron procedimientos extirpativos en 91 pacientes, 51 de los cuales presentaban carcinoma del páncreas. Se practicó pancreatectomía total en 47, en 9 de ellos acompanada de resección de la vena porta y en uno combinada con gastrectomía. La mortalidad operatoria fue 13%, pero descendió a cero en las 19 pancreatectomías totales practicadas después de 1981. Con la introducción de la pancreatectomía total se incrementó la tasa de resectabilidad de 15% a 32%. El promedio de sobrevida fue 14.4 meses. La sobrevida actuarial fue de 42.4% a 1 año, 25.6% a 2 años, 11.9% a 3 años y 8% a 5 años. Seis pacientes están vivos a 7, 11, 14, 30, 30 y 73 meses después de la operación. La sobrevida fue calculada de acuerdo a las clasificaciones de Hemreck, Tryka y Brook, así como a la clasificación TNM. El carcinoma ductal apareció multifocal en 32% de los pacientes y en 25% exhibió displasia epitelial del canal pancreático. En los casos en que fue necesario resecar vena porta la sobrevida promedio fue 6.1 meses, en comparación con 18.25 meses cuando ésto no fue necesario. Nuestra conclusión es que la pancreatectomía total ha venido a aumentar la tasa de resecabilidad, especialmente en pacientes con tumores que sobrepasan los límites usuales de la operación de Whipple. Sin embargo, el procedimiento no parece que merezca ser emprendido cuando sea necesario resecar vena porta o en presencia de cancer multicéntrico o de émbolos tumorales.

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Résumé Entre le 1 Mars 1968 et le 1 Mars 1986, 323 patients ont été opérés d'un cancer du pancréas ou de la région périampullaire. Une exérèse a été réalisée chez 91 patients parmi lesquels 51 avaient un cancer glandulaire (adénocarcinome) du pancréas. Parmi ceux-ci, 47 ont eu une pancréatectomie totale dont 9 combinées à une résection de la veine porte et une associée à une gastrectomie totale. La mortalité périopératoire a été de 13%, mais est tombée à 0% pour les 19 pancréatectomies totales réalisées après 1981. Lorsque la pancréatectomie totale a pu Être menée à bien, le taux de résecabilité est passé de 15% à 32%. La survie globale a été de 14.4 mois. La survie actuarielle a été de 42.4% à un an, de 25.6% à 2 ans, de 11.9% à 3 ans, et de 8% à 5 ans. Six patients sont en vie 7, 11, 14, 30, 30 et 73 mois après résection. La survie a été calculée en fonction de la classification de Hermreck, Tryka, Brooks et TNM. Le cancer était multifocal dans 32% des cas, et 25% des patients avaient une dysplasie épithéliale du système canalaire. Lorsqu'une résection de la veine porte a été nécessaire, la suvie moyenne a été de 6.1 mois, comparée à 18.25 mois lorsqu'elle n'a pas été réalisée. Nous concluons que la pancréatectomie totale a augmenté notre taux de résécabilité, principalement chez les patients qui aurait eu une résection incomplète si une duodénopancréatectomie céphalique avait été effectuée. Cependant, la pancréatectomie totale ne se justifie pas lorsque la résection concomitante de la veine porte est nécessaire ou lorsque le cancer est multifocal, ou encore lorsque des embols néoplasiques sont présents dans la pièce opératoire.

     

Aggressive surgery for pancreatic duct cell cancer: Feasibility,validity, limitations

Pancreatic duct cell cancer is characterized by a low resectability rate and a low long-term survival rate. Between September 1974 and December 1992 in our institution, 149 (59%) of the 253 patients with this cancer underwent resection. The operative procedures were pancreatoduodenectomy in 105 patients, total pancreatectomy in 36, and distal pancreatectomy in 8. The tumor was extirpated with extensive dissection of the lymph nodes and excision of the nerve plexus in the retroperitoneum. Of the 149 patients, 79 (53%) underwent combined resection of the pancreas and the portal vein; 16 of the 79 patients also underwent resection of the adjacent arteries. Three patients died within 30 days after surgery, and 17 other patients succumbed within 2 to 7 months. The mortality among patients undergoing pancreatectomy and resection of the portal vein (9.5%) was similar to that of patients with pancreatectomy alone (10%). Curative resection was necessary for long-term survival. The 5-year survival rate in 61 patients with the curative resection was 15%. Ten patients lived more than 5 years. Even patients with lymph node metastases and cancer invasion of the portal vein had a prolonged survival. Intraoperative irradiation was carried out in 35 patients to improve the survival rate, but without success. Infusion chemotherapy with 5-fluorouracil via the portal vein was tried in 25 patients, resulting in a decrease in liver metastasis. We have made some progress in the first step toward improving treatment, although we are far from the goal and it is necessary to conduct additional trials.

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Resumen El cáncer de los canales pancreáticos se caracteriza por baja tasa de resecabilidad y muy corta tasa de sobrevida a largo plazo. Entre septiembre de 1974 y diciembre de 1992 fueron sometidos a resección 149 (59%) de 235 pacientes con este tipo de cáncer en nuestra institución. Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron la pancreatoduodenectomía en 105 casos, la pancreatectomía total en 36 y la pancreatectomía distal en 8. El tumor fue extirpado junto con una extensa disección de los ganglios linfáticos y la resección del plejo nervioso retroperitoneal. En 79 (53%) de los 149 pacientes se realizó la resección combinada del páncreas y de la vena porta y en 79 también se paracticó resección de las arterias adyacentes. Tres pacientes murieron en los primeros 30 días luego de la cirugía y otros 17 sucumbieron entre 2 y 7 meses. La mortalidad en los pacientes sometidos a pancreatectomía y resección de la vena porta (9.5%) fue similar a la de los pacientes sometidos a pancreatectomía solamente (10%). La resección curativa aparece necesaria para lograr sobrevida a largo plazo. La tasa de sobrevida a cinco años en 61 pacientes con resección curativa fue 15%; 10 pacientes sobrevivieron más de 5 años. Pacientes con metástasis ganglionares y con invasión cancerosa de la vena porta pudieron sobrevivir por largo tiempo. Con el objeto de mejorar la tasa de sobrevida, se practicó irradiación intraoperatoria en 35 pacientes, sin éxito. La quimioterapia con 5 fluoruracilo en infusión por vía de la vena porta fue ensayada en 25 pacientes, lo cual resultó en disminución de las metástasis hepáticas. Aunque hemos logrado progreso inicial en nuestro propósito de mejorar el tratemiento, todavía estamos lejos de las metas y aparece necesario continuar con ensayos clínicos adicionales.

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Résumé L'adénocarcinome pancréatique est caractérisé par un taux de résecabilité bas et une survie réduite. Entre Septembre 1974 et Décembre 1992, 149 (59%) des 253 patients ayant un adénocarcinome du pancréas ont eu unc résection. Une duodénopancréatectomie céphalique a été faite chez 105 patients, une pancréatectomie totale chez 36 et une pancréatectomie distale chez 8. L'extirpation de la tumeur a été associée à une lymphadénectomie et à l'exérèse du plexus nerveux rétropancréatique. Soixant dixneuf patients (53%) des 149 patients ont une résection du trone porte. Seize des 79 patients ont également eu une résection des artères adjacentes. Trois patients sont décédés dans les 30 jours postopératoires immédiats alors que 17 sont décédés entre 2 et 7 mois après. La mortalité des patients ayant une résection combinée du pancréas et du tronc porte a été de 9.5% similaire à celle des patients ayant eu une résection du pancréas seule (10%). La résection à but curatif est nécessaire pour envisager une survie à long terme. La survie à 5 ans chez 61 patients ayant eu une résection à visée curatrice a été de 15%. Dix patients ont survécu plus de cinq ans. Les patients ayant des métastases lymphatiques et un envahissement de la veine porte ont survécu plus long temps. Dans le but d'améliorer cette survie, mais sans succès, 35 patients ont eu une irradiation peropératoire. La chimiothérapie par 5-fluorouracile dans la veine porte semble avoir diminué le nombre de métastases chez 25 patients. Si nous avons amélioré quelque peu le pronostic, nous sommes encore loin du but et il faut continuer les essais.