一起卡介苗误种皮下事故的调查处理

2 0 0 1年 6月 13日 ,接涪陵区新秒镇卫生院电话报告 ,该镇开平接种门诊发生一起 3名儿童皮下误种卡介苗事故 ,现报告如下。1　事件经过2 0 0 1年 6月 13日 8:30 ,新秒镇开平接种点在接种流行性脑脊髓膜炎 (流脑 )疫苗时 ,防疫医生误将冻干卡介苗 1支当作疫苗用稀释液 5ｍｌ稀释后 ,分别为3名 6～ 9月龄儿童于上臂三角肌皮下注射 0 5ｍｌ。当天下午在清点疫苗时发现了此情况 ,立即报告涪陵区卫生防疫站。卡介苗由成都生物制品研究所生产 ,批号为 2 0 0 10 10 1 8,有效期为 2 0 0 1 12 10。2　调查处理接到报告后 ,区防疫站立即组织专业…     

一起A群脑膜炎球菌多糖疫苗与卡介苗混装所致接种事故的调查

1998年 4月 8日 ,南部县光中乡卫生院为该乡两所小学学生接种Ａ群脑膜炎球菌多糖疫苗 ,接种过程中发现在Ａ群脑膜炎球菌多糖疫苗盒内有卡介苗 ,并已作为Ａ群脑膜炎球菌多糖疫苗皮下接种。事故发生后 ,立即报告当地卫生防疫站 ,及时进行调查处理 ,现报告如下。1　事故发生原因及反应经过1998年 4月 7日 ,南部县光中乡卫生院在该县卫生防疫站购Ａ群脑膜炎球菌多糖疫苗 5盒 (50支 ) ,其中 2盒是其它乡未用完退回的。疫苗在退回、发放、接种时都未进行核对。经查退回的 2盒“Ａ群脑膜炎球菌多糖疫苗”中混装有卡介苗 ,其中1盒 2支 ,另 1盒 7支。…     

1例卡介苗误种的调查与处理

2004年5月,海阳市东村镇某社区卫生服务站,在预防接种中,发生1例较大剂量卡介苗(BCG)肌内注射事故,现将调查与处理结果报告如下。1误种经过2004年5月13日,海阳市东村镇某社区卫生服务站到镇卫生院领取5月份常规接种的疫苗,其中2支BCG(上海生物制品研究所生产,批号2003120202,有效期2005年2月4日)。当日下午乡村医生将1支0·5ml BCG误种于儿童王某左上臂三角肌肌内。接种3d后,才发现BCG误种事故,直至5月16日向镇卫生院及市卫生防疫站报告。2处理情况5月16日对误种儿童进行检查,儿童全身状况良好,T36℃,左上臂接种局部皮肤微红,可触及1c…     

卡介苗误作肌注的调查处理报告

卡介苗误作肌注的调查处理报告周国华彭春地（蚌埠市郊区防疫站２３３０００）马志琴文良壁（蚌埠市卫生防疫站）１９９７年３月１３日计划免疫冷链运转中，郊区某乡村医生把卡介苗与麻疹疫苗混装在一个盒内，接种时误将卡介苗当麻疹疫苗接种于肌肉而造成疫苗接种事故。１...     

2起误将卡介苗作其它疫苗接种事故报告

2004年11~12月,温岭市连续发生2起卡介苗误当百白破和乙肝疫苗接种事故。接到报告后,市疾病预防控制中心立即进行调查处理,结果报告如下:1事故及处理情况例1:2004年11月25日温岭市横山预防接种门诊工作人员误将卡介苗0·3 ml当作乙型肝炎疫苗,给一出生30 d的男孩作右臂三角肌注     

一起卡介苗接种事故的报导

1　事件经过　 2 0 0 0年 11月 6日上午 9时 ,在重庆市壁山县梅江乡卫生院进行常规预防接种时 ,专职接种卡介苗的乡医生因故离开接种现场 ,另一位医生误将卡介苗当作百白破三联疫苗给一名儿童进行了注射。预防注射了 10名儿童后 ,专职医生才返回 ,此时 ,发现注射器内的卡介苗没有了 ,不知此卡介苗注射到哪一位儿童身上 ?乡医院迅速将此事件报告给防疫站 ,防疫站立即派员赴现场调查处理。防疫站决定 ,立即抽派村医生定期访视此次预防注射的 10名儿童 ,一旦有儿童预防注射处出现问题 ,立刻报告。2 0 0 0年 12月 4日 ,村医生发现一名 6月龄经注…     

出生53天婴儿误种流行性乙型脑炎减毒活疫苗的处理及半年后观察报告

2005年4月20日上午,宁波市镇海区疾病预防控制中心(CDC)接某医院报告,在儿童接种疫苗时误将流行性乙脑炎(乙脑)减毒活疫苗(JEV)当作乙型肝炎疫苗(HepB)接种于出生53d的婴儿。现将调查处理经过及半年来的观察报告如下。1临床资料某男,2005年2月27日出生,足月顺产。于出生24h内在医院产房接种卡介苗和HepB。2005年4月20日根据医院通知前来接种第2针HepB。9:05接种医生把通知单上的乙肝看成乙脑,皮下注射0·5ml JEV。接种完毕后即发现为误种,随即上报。2误种后的处理和观察发现误种后,医院即对该婴儿进行密切观察,并及时向区CDC报告。9…     

一起误将卡介苗与风疹疫苗混合接种引起的接种事故

20 0 0年 3月 2 0日 ,东阿县某乡镇卫生院接种门诊误将已稀释的卡介苗 (ＢＣＧ) 0 5ｍｌ稀释风疹疫苗接种1名儿童。1　事故经过王某 ,女 ,8岁 ,2 0 0 0年 3月 2 0日 9:0 0到东阿县某乡镇卫生院接种门诊接种风疹疫苗。接种医生误将吸入普通注射器的 0 5ｍｌＢＣＧ(上海生物制品研究所生产 ,批号 990 4 10 ,有效期 2 0 0 0 7)稀释风疹疫苗 ,给王某注入左侧上臂三角肌内。接种后 ,发现误种 ,立即报告东阿县卫生防疫站。县防疫站及时采取了局部和全身相结合的治疗措施。2　注射后反应与处理情况当天 16 :0 0 ,王某接种部位出现 2ｃｍ× 2ｃｍ…     

两例误将大剂量卡介苗深部肌注的调查处理及原因分析

２００１年５月９日及５月１６日 ,某县发生两例将０．５ｍｌ的卡介苗误作百白破混合制剂作臀部深部肌肉注射事件 ,事件发生后 ,当事人及时报告卫生防疫站 ,防疫站立即派出有关人员进行了处理 ,现将结果报告如下。１事件经过病例１:２００１年５月９日上午 ,某卫生院防保所到某村进行每月一次的定点接种 ,参加接种的２名工作人员都是经过县级以上多次培训的防保医生。当接种到一名８个月龄需接种百白破混合制剂的儿童时 ,便将只剩下０．５ｍｌ的卡介苗 (兰州生物制品研究所生产 ,批号为２０００１０２０,有效期为２００１．１０)误作百白破…     

一起大剂量卡介苗误种皮下的调查

1999年 3月 6日 ,烟台市福山区某镇卫生院接种门诊发生一起 12名儿童被皮下误种卡介苗 1ｍｌ的事件。现报告如下。1　事件经过　 1999年 3月 6日上午 ,该接种门诊由于只有 1名防疫医生 ,医院领导临时抽调 1名临床护士参加门诊接种工作。防疫医生将全部疫苗交给护士并逐一口头说明了各种疫苗的接种部位、途径、剂量后 ,即由该护士负责全部 6种疫苗的接种工作 ,防疫医生负责查体、登记和发放接种牌 ,护士凭接种牌上注明的疫苗名称给予接种。上午 10时许 ,12支卡介苗用完后方发现卡介苗接种途径、剂量错误 ,共 12名儿童被皮下误种卡介苗 1ｍｌ…     

一起误将卡介苗、百白破联合疫苗混合接种事故的报告

2006年11月17日,洛南县城关镇杨川村卫生所对1名应种百白破联合疫苗(DPT)的幼儿误将卡介苗(BCG)和百白破联合疫苗混合接种,当日发现后及进行了处理,现报告如下。1误种经过2006年11月17日下午4时许,城关镇杨川村某村民小组一满5个月幼儿,按免疫程序需接种DPT第三针。幼儿家长持预防接种证和预防接种通知单,到村卫生所经村医为儿童查体后,签写了预防接种卡和预防接种证并施行接种。该村的预防接种是采取一人一针(只换针头)的方法,即把一支疫苗吸到针管内,按接种剂量推注,再换针头为下一个儿童按剂量接种,直至针管内疫苗用完再另吸一支继续…     

一起儿童农药中毒情况的报告

2003年5月24日下午本市邳城镇城山村多名儿童发生农药中毒。邳州市卫生防疫站接报后立即派员赶赴现场进行调查处理，现报告如下。     

接种乙型肝炎疫苗和卡介苗偶合先天性心脏病心力衰竭死亡1例报告

2013年10月19日16：30,衢州市疾病预防控制中心接到柯城区石室乡卫生院报告：一名39日龄的婴儿接种乙型肝炎（乙肝）疫苗和卡介苗后24h死亡。接报后,立即组织专业人员开展调查,现将调查处理情况报告如下。     

流行性风疹暴发疫情的流行病学调查

2003年11月24日南关区卫生防疫站接到电话报告,称幸福乡管内26中学(中小学一体)发现学生出疹,立即派人前往该校进行调查,之后又先后两次派相关人员(学校卫生科、流行病科)到该校进行流行病学调查。 1 资料     

卡介苗接种事故原因及处理方法

卡介苗接种程序分为出生后立即接种，和７岁（城区）、１２岁（农村）加强复种。在常规接种工作中，特别是对７至１２岁小孩进行复种，事故现象时有发生。卡介苗接种事故严重，其预后处理也有一定难度，下面对我们自１９８０年以来在预防接种工作中发生的１０９例事故及其处理进行分析探讨。１　事故类型１．１　误种　应该接种其他疫苗而接种了卡介苗，这种现象在事故发生中最多，占８８．９９（９７／１０９）。其中应接种流脑疫苗而误种９０例；应接种百白破三联疫苗而误种２例；应接种麻疹疫苗而误种４例。９０例误种发生在两个学前班…     

一起卡介苗接种事故的调查处理报告

1996年3月18日,我县朱楼乡防保站在小李小学对一年级学生进行卡介苗复种工作中,发生误将皮内注射卡介苗做皮下注射的责任事故,现将事故发生及调查处理情况报告如下。1误种情况1．1误种对象该校小学一年级共有学生48名,3月15日乡防保站组织3人接种组进行PPD试验,试验46人,18日观察反应,阴性42人,阴性率为引．3％。当日误种卡介苗42人,其中男生18人,女生24人,年龄在7至9岁之间,接种部位为左上臂三角肌外侧下绿皮下,剂量O．lml。卡介苗批号为951004,有效期为96年12月,由上海生物制品研究所生产。1．2误种反应情况42例卡介苗误…     

一起卡介苗接种事故调查报告

1调查概况2008年9月3日9点40分,某镇卫生院预防接种室接种人员在预防接种过程中误将0.5ml卡介苗（成都生物制品研究所生产,批号200710a044-1,有效期2009-10-28）当作b型流感嗜血杆菌疫苗为一名18月龄男孩作左上臂三角肌内注射。当发现接种疫苗错误后,立即拔出针头,结果注射了0.2ml。     

1例误种大剂量卡介苗的处理

1病例简介 蒙××,男,1999年5月25日出生,5月26日由县医院妇产科护士误将0.4ml卡介苗当作乙型肝炎疫苗在该婴儿右上臂三角肌肌肉注射(卡介苗批号981017,失效期1999年10月12日,兰州生物制品研究所产品).5月31日县卫生防疫站接到报告后,立刻组织人员对该小孩进行访视,查体:体温37.2℃,体重3.9公斤,精神好,吮奶正常,右上臂接种处触及一块1×2cm硬结,其他无特殊.     

3283名新生儿首针乙型肝炎疫苗卡介苗接种情况及未接种原因调查

蓬莱市2003年6月1日将乙型肝炎(乙肝)疫苗纳入儿童计划免疫,为了解首针乙肝疫苗、卡介苗接种情况,掌握影响接种的因素,对在医院出生的3283名新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种登记卡进行整理分析,对245名未接种者进行原因调查,现将结果报告如下。1材料与方法1·1资料来源2003年6月1日~2004年10月31日,在蓬莱市人民医院、中医院、解放军405医院出生的3283名新生儿首针乙肝疫苗、卡介苗接种登记报告卡。1·2方法对3所医院所报首针乙肝疫苗、卡介苗接种登记卡进行分类、整理、分析。2种疫苗均接种为完全接种,完成1种疫苗接种为不完全接种;24h内接种为…     

1起接种风疹疫苗引起的过敏性紫癜

2006年4月27日,平阴县卫生防疫站接到刁山坡卫生院报告,该乡中心小学1名学生接种风疹疫苗后出现呕吐、腹痛等症状.经现场调查、临床检查、实验室检查,诊断为接种风疹疫苗引起的过敏性紫癜(混合型)[1].