61例给药错误的原因分析及对策

目的:分析给药错误发生的原因,制订整改措施,减少给药错误的发生。方法:分析61起护理不良事件中给药错误的原因。结果:给药错误前3位的类别分别为遗漏10起(16.39%),剂量错误8起(13.11%),配伍禁忌6起(9.84%)及给药速度错误6起(9.84%)。给药错误按发生率排在前3位的为,不遵守操作流程15起(24.59%),干扰(工作连续性受到外界影响而中断)9起(14.75%),沟通不良8起(13.11%)。结论:护士排班时应增加中午值班人员数量,对护理人员进行相关知识的培训与管理,护理管理人员应根据护士发生给药错误的特点制订针对性的预防措施。     

基层医院55例给药错误分析及对策

目的为了减少给药错误的发生,保证患者的用药安全。方法回顾性分析了2012年1月至2012年6月科室自愿上报的55例给药错误。结果分析发现55例给药错误的类型、班次、时间段和责任人工作年限、学历有关。结论加强管理,落实各项规章制度,弹性排班,降低工作强度,修订现有流程,加强业务学习,提高有意注意力,以减少给药错误发生,保证用药安全。     

住院患者常见给药错误的原因分析及防范对策

目的通过探讨37起住院患者给药错误的发生,提高护士给药的准确性。方法回顾性调查某医院2009年1月至2012年12月37起给药错误发生事件,根据发生的类型、班次及发生原因分类设计表格。结果 37起给药错误中以护士在执行环节及配药环节中错误发生率较高,与护士工作量较大,护士责任心不强,风险意识欠缺,护理流程不完善,护士未认真落实给药流程有关。结论通过弹性排班增加人力,关键时间、关键环节加强管理,加强培训监督,提高护士责任心及风险意识,认真落实查对制度,提高给药的准确性及及时性。     

给药差错15例分析与护理对策

我科收治消化、呼吸、内分泌系统疾病的患者,大部分患者为老年患者,身患多种疾病,用药较为复杂。发生给药差错给患者带来许多生理和心理上的负担,延长住院天数,增加经济负担,给医院和科室带来不良影响。为提高用药安全,对我科2013年2月-2014年4月间发生的15例给药差错进行总结,分析原因,提出护理对策,改进工作流程,效果较好。现报道如下。     

护理人员给药错误调查及相关因素分析

目的:探讨护理人员发生给药错误的相关因素。方法:选取100名医疗机构护理人员,设计半结构式访谈表格,对调查对象进行近几年内出现的给药错误进行调查,并对调查结果进行统计分析。结果:随着职称升高,护理人员给药错误发生率显著下降(P<0.05)。100份访谈资料中,有86份访谈资料确认为有给药错误发生,其中有85份(占98.8%)提到"缺乏相关药学知识",72份(占83.7%)提到"新的工作,缺乏对员工相关药学知识培训",71份(占82.6%)提到"繁忙的工作",42份(占48.8%)提到"剂量错误"原因。主要的给药错误类型为"医师医嘱错误而未能及时阻止(包括医嘱超量、超疗程、超适应证,使用量不足,存在用药禁忌等)"。结论:有必要完善护理药学课程设置,来提高护理人员的护理药学知识水平,减少给药错误的发生,促进临床合理用药。     

运用追踪法查找护士给药错误的根源及防范对策

目的：应用追踪法对护士给药错误根源予以探究,从而采取有效方法进行规范,提高护士给药正确率,保证患者的用药安全。方法采用追踪回顾分析法对2013年1～10月护士给药错误的相关资料进行追踪回顾分析,并从实践中探究其根源,采取有效措施进行防范。结果实施追踪法探究护士给药错误并采取相应防范措施后,患者满意率明显提高,并规范了给药的相关流程,提高了患者用药安全。结论通过采用追踪法对护士给药错误的相关问题进行根源追踪,并采取相应的防范措施,有利于提高护士给药的规范化,保证患者用药安全。     

FDA黑框警告尼莫地平的给药错误

2006年2月15日，FDA发布信息，要求拜耳公司在尼莫地平（Nimodipine）的说明书中加入黑框，警告尼莫地平的给药错误。     

临床给药的护理风险及对策

目的 探讨临床给药护理风险的原因分析,提出护理对策,控制和降低风险,达到患者与护士身心安全的目的.结果 给药错误的风险居护理风险的首位,通过相应的对策,临床给药护理风险降低.护理差错发生率由2%下降至0.1%.结论 实施有效的护理风险治理,对预防护理安全隐患的发生,减少护理纠纷起到了重要的作用.     

患者参与用药安全管理预防临床给药错误的效果分析

目的：探讨患者参与用药安全管理预防临床给药错误的效果,以更好地保障患者的用药安全。方法2012年在“患者参与患者安全”的理念指导下,对住院患者开展参与安全给药活动,并与2011年未实施该活动时期的给药错误发生情况进行比较。结果实施后（2012年）28262住院人次中发生给药错误27例次,发生率为0．10％;实施前（2011年）25863住院人次中发生给药错误59例次,发生率为0．23％,实施前后差异有统计学意义（χ2＝14．97,P＜0．05）。结论诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素、可有效避免医疗缺陷、保证医疗安全,增加医疗透明度,对构建和谐医患关系将起到积极促进作用。     

病房给药安全隐患分析及防范对策

总结病房给药护理工作中存在的安全隐患,探讨相应的防范措施,规避潜在风险,提高给药护理质量,防止护理缺陷发生,以确保给药护理工作优质高效安全地进行。     

门诊西药房退药原因分析及对策

药品是作为一种特殊商品,其质量关系到患者的生命安全,所以药品的销售及退换也有别于普通商品,卫生部颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》…明确规定：为保证患者用药安全,药品一经发出不得退换。但在实际工作中,由于各种原因造成的退药处方不时出现,本着减少医患纠纷,创建和谐医院的宗旨,我院药房工作者不得不据具体情况予以退药。     

345例用药错误原因分析及对策

目的分析用药错误(medication error,ME)发生的原因及特点,探讨如何减少用药错误的发生。方法对2013年1月~2014年6月报告的345例用药错误进行回顾性分析,用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)分析用药错误发生的原因。结果 A、B、C、D级ME分别占20.9%、76.2%、2.6%、0.3%,E、F、G、H、I级未有发生。ME的分类中药物品种错误比例最高,占35.1%,其次包括用量错误、溶媒和适应证错误等。ME的引发因素中药品名称相似是引发ME的最主要的原因,占24.9%。引发人员中医师、药师、护士、患者或家属占比分别为53.6%、35.1%、1.4%和0.3%。发现ME人员中药师占96.2%,在门诊药房和诊室有61.5%的ME发生。结论应从更新设施、规范药品摆放、优化工作规范和流程、加强教育培训、建设非惩罚性安全用药文化等方面着手,不断改进或重新设计系统与过程,从而减少ME的发生。     

基于失效模式与效应分析联合根本原因分析法探索给药错误发生原因

目的 基于失效模式与效应分析联合根本原因分析法探索给药错误发生原因,为制订降低护士给药错误发生率对策提供参考依据。方法 收集深圳市龙岗中心医院2019年1月至2021年12月上报的63例给药错误不良事件报表,整理与分析汇总,依次通过根本原因法中的头脑风暴法、鱼骨图、特性要因评价、真因查验等确定真因,统计各真因的风险优先系数确定主要失效模式,分析给药错误危险因素及不良事件各项特征的分布差异。结果 给药错误主要失效模式是给药核查、身份核查和打印执行单或转抄三大环节,给药核查主要的危险因素是未核查药名（注射剂）、无单给药（口服药）和药名相似;身份核查主要的危险因素是被打扰;打印执行单或转抄主要的危险因素是漏打印。不同事件级别风险优先指数比较,差异有统计学意义（P<0.05）;不同科系、事件类型、当事人身份、当事人职称、当事人学历、当事人工龄、发生时段与班次、药物类型、注射剂、事件发生阶段、危险因素风险优先指数比较,差异无统计学意义（P>0.05）。不同事件类型、药物类型和发生阶段的给药错误危险因素、给药错误事件级别的发生阶段和当事人学历分布和给药错误注射剂的科系分布,差异有统计学...     

静脉给药时存在的问题及对策

药物治疗是临床治疗中应用最广泛的方法之一,是目前治疗疾病的重要手段。静脉给药具有迅速、刺激小、疗效快等优点,是治疗疾病和抢救患者生命的重要措施,是护理人员最基本的一项技术操作[1]。静脉给药过程中发生差错也较危险,它可直接导致患者死亡及护理纠纷的发生。护士作为药物治疗的执行者,如何在整个操作过程中做到安全有效、合理     

静脉给药存在的问题及对策

目的分析静脉给药存在的问题,以利合理、安全用药。方法对常见的问题分析原因,并提出相应的对策。结果与结论存在问题包括对药品质量重视不够、给药剂量不足等,提高对安全用药的认识,加强药品监管,重视合理的给药方式,可保证临床用药安全、合理、有效。     

临床给药差错环节分析及管理对策

目的:分析给药差错各环节存在的关键风险点,为护理管理者制定防范给药差错的管理措施提供依据。方法:收集某院2010年1月~2013年12月主动上报的给药差错,分析各环节发生差错的原因。结果:共收集28例给药差错,其中发生在转录环节的差错8例,发生在配置环节的差错7例,发生在用药环节的差错13例,均与给药护理缺陷发生者工作年限及发生时间有关。结论:在给药流程的各环节中,始终存在给药差错的风险,护理管理者应根据可预见的风险,梳理给药过程各环节的风险要素,加强给药环节管理,从多元素、多角度着手,管理和防范给药环节关键风险点。     

门诊药房退药原因及对策分析

门诊药房作为直接为患者服务的窗口,服务质量直接影响医院的声誉、药师的形象及医患关系;而药品作为特殊商品,其质量也直接关系到患者的身心健康。原则上药房的药品一经发出,不得退换。但实际工作中,为不损害患者经济利益,不浪费国家药品资源,在保证药品质量前提下,     

基层医院药事纠纷原因分析及对策

配方的质量直接影响到患者的康复,有时还会造成严重的医疗缺陷,随着全社会文化程度的提高和医学知识的普及,病人的自我保护意识也不断增强,加之新闻媒体不适宜的渲染报道,药事纠纷呈逐渐增多趋势。现就1991-2003年间我院药剂科89次药事纠纷的登记资料进行了分类统计和原因分     

门诊药房药品差错原因分析及对策

医院门诊药房调剂业务具有随机性、规律性、紧急性、终端型、咨询服务性等特点.门诊药房是医院这界面对患者的开放性服务窗口,肩负着就诊患者的处方调配及各科室所需药品的供应工作,是体现医院整体服务水平的一个重要岗位.     

住院药房退药原因分析及对策

目的:分析住院药房退药原因,减少退药,提高住院药房管理水平.方法:对我院2008 年5 月～2011 年5 月住院药房退药情况进行分析.结果:住院药房退药原因主要为:患者出院,更改医嘱,患者转科,患者拒绝用药,药品不良反应,患者死亡,处方电脑输入错误等.结论:医师是影响住院药房退药的关键因素.加强临床合理用药及医生职业道德教育,加强工作责任心,强化以患者为中心的服务理念,加强医患之间的沟通,提高诊疗质量,规范医嘱书写,深入开展临床药学服务,才能解决好退药问题,可有效降低退药率,提高住院药房管理水平.