规范护理记录书写的探讨

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一[1]。一般病人护理记录是护士根据医嘱和病情对一般住院病人住院期间护理过程的客观记录。我院结合国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》,制定了《北京大学第三医院护理病历书写标准》(以下称《标准     

规范护理记录内容以提高护理记录书写质量

《病历书写基本规范(试行)》(《规范》)自1999年9月1日实施以来,护理记录的书写已经经历了多年的临床实践。由于《规范》对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求,护士均是通过自身对《规范》学习和理解的基础上来书写护理记录的。因此,在护理记录书写中存在着诸多问题,是影响护理记录质量的主要因素。主要表现为：①护理记录内容空洞,重点不突出,     

书写护理记录的体会

自2002年国务院颁发的《医疗事故条例》出台后，将护理记录纳入病人有权复印或复制的客观资料的范畴，同时也规定病历是医患双方举证的依据。《病历书写基本规范》从法律上也明确了“护理记录”是病历的重要组成部分，所以“护理记录”也就成了处理医疗事故的重要法律文书。     

骨伤科患者一般护理记录书写探讨

一般护理记录是护士对患者在住院过程中的护理过程的客观记录，凡一、二、三级护理患者均要求书写一般护理记录。我院依据山东省中医药管理局根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）要求而制定的《山东省中医医疗护理文书书写规范（试行）》的精神要求，将一般护理记录纳入病历管理范畴，对规范疾病护理，促进护理工作的进一步完善和健康发展有重要作用。     

规范护理记录提高护理记录书写质量

2002年颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）以及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）明确了护理记录是病历的组成部分,并且作为客观资料,病人有权复印。因此,护理记录作为维护医患双方合法权益和医疗机构的举证责任倒置的依据,引起护理专业人士对其的重视和研究。     

规范护理记录书写、提高护理质量管理

随着《医疗事故处理条例》的出台，特别是对护理文书的重新规定，对护理工作提出了更高的要求，对护理管理模式提出了严峻的挑战。我院于2002年底开始规范护理记录书写。近两年来在病历书写方面经历了跟踪、交流、分析过程。初步制定危重患者护理     

议病历书写基本规范与整体护理

《医疗事故处理条例》已于 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,卫生部和国家中医药管理局为配合其实施 ,下发了一系列配套文件 ,病历书写基本规范就是其中之一。在实施过程中 ,由于“病历书写基本规范”中护士记录的内容与实施系统化整体护理中的要求不同 ,所以在临床上出现了较大的反响 ,有的甚至对是否继续开展系统化整体护理产生了怀疑。本人在卫生行政管理部门及医院管理岗位分管护理工作多年 ,就此发表个人观点如下 ,与护理界同道们探讨。1　护理记录是法律证据“病历书写基本规范”[1] 第十六条明确规定 :住院病历内容包括住院病案首页、住院…     

书写模板在规范护理记录中的应用

《病历书写规范》颁布后规定每个病人都要建立完善的护理记录，给护理工作带来了沉重的压力和严峻的挑战。鉴于《医疗事故处理条例》对护理记录的法律责任要求，我院在规范护理记录书写方面做了一些尝试，编写了护理记录书写模板，对规范护理记录减少缺陷，起到了重要作用。现介绍如下。     

如何提高护理记录的书写质量

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及《病历书写基本规范（试行）》中，对护理记录提出了新的要求。护理记录已纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴，同时也是医患双方举证的依据，成为处理医疗事故的重要法律文件。由此可以看出，准确书写护理记录的重要性。我院从2003年起开展此项工作，根据我省卫生厅的规定，对护理记录的书写作出了具体的规定。现将具体实施措施论述如下：     

关于新《病历书写规范》护理部分修改的思考

20 0 2年 4月 4日中华人民共和国国务院第 35 1号令公布了《医疗事故处理条例》 ,自 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,条例的实施对我们医疗护理人员提出了新的挑战。 2 0 0 2年 8月16日卫生部推行了《病历书写基本规范 (试行 )》 ,对全国医疗护理病历的书写提出了更规范、严谨的要求 ,针对卫生部《病历书写基本规范 (试行 )》的要求 ,我省认真组织专家讨论学习 ,遵照卫生部的精神和原则 ,再次规范了我省的要求 ,编制了江苏省医政管理规范之一《病历书写规范》 ,在组织各界护理人员学习、贯彻、实施《病历书写规范》时 ,各级医院的护理人员积极、…     

护理病历书写内容及规范化模式记录方法探讨

目前护理病历经常存在不及时、片面、不准确、不使用医学术语、重复累赘,不按"问题-措施-效果"进行连贯记录,有些记录内容甚至与医生记录相悖,遗漏内容也时有发生,特别是某些重要的关键内容的特点,这些都是现代医疗护理纠纷的导火索.本文针对以上问题,探讨出确保护理记录内容较完整的规范化模式,特别对防止重点、关键点内容遗漏所造成的医疗纠纷起防范作用.     

整体护理病历中书写PIO记录的体会

整体护理病历中书写PIO记录具有记录形式清晰、便于质量考核等优点同时可锻炼护士按护理程序进行工作,另一方面也存在一些问题。我们从整体护理的特征及护理人员的现状,讨论PIO记录的优点及不足,并提出相应的措施。     

精神科护理记录书写规范

护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,是护理人员对病人的病情观察和实施治疗护理的原始文字记载,具有法律效力。《医疗事故处理条例》出台后,明确规定病人有权复印护理记录在内的病历资料,因此,这就对护理人员病历书写提出了更高的要求。现将     

一般护理记录书写的技巧

《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《条例》、《规范》)等7个配套文件已于2002年颁布实施。《条例》、《规范》均把护理记录纳入了住院病历,同时,《规范》还把护理记录进一步划分为一般护理记录和危重患者护理记录。对于如何把握《条例》、《规范》及     

精神病护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载 ,是护理文件中的精髓部分。它除有沟通、评估病人、调查研究、教学资源的意义外 ,也具有法律依据[1] 。国务院颁发的新的《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料[2 ] 。这对医务人员的工作及病历书写提出了更高的要求。由于精神病的特殊性 ,对精神病人的护理记录更具有具体、完整、真实性的特点 ,在记录中如果忽视了有关问题 ,有可能导致不必要的医患纠纷。为此 ,笔者抽取了本院精神科病历 6 0份 ,找出记录中有关…     

护理记录书写的探讨

我院自2003年2月实行《病室交班报告》改为《护理记录单》。护理记录在整个护理过程中具有非常重要的作用，一个病人从入院到出院(或死亡)的所有病情变化均有记录，可以说是一本动态的病情记录图。根据2002年10月颁发的《病历规范化书写与举证》，护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，内容包括病人姓名、科别、住院病号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、     

关于简化护理记录的思考

<正>3月1日,卫生部新的《病历书写基本规范》正式施行。一时之间,关于护理文件书写的问题又一次成为焦点,护理记录如何简化、简化多少引起护理界热议。现就此谈谈个人的一点想法。     

手术病人术中护理记录的范畴

一般病人护理记录是指病房护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件《病历书写基本规范（试行）》的通知实行的，将一般病人（主要指二级、三级护理病人）护理记录纳入病历范畴，2005年3月《菏泽市护理文书书写规范》要求将手术护理记录归人病历，而手术护理记录的加入。从法律的角度上规范了护理病历的书写，适应举证倒置的新形式，体现护理的证据意识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。     

浅谈书写护理记录的体会

我院2007年全院共抽查护理病历600份,通过检查发现护士在护理记录中存在不少问题,主要问题是护理记录的原则性不强,格式、内容、专科术语的叙述不恰当;其次是没有采用PIO的格式记录,有的只记录病人每天的主诉、病情,采取的措施不及时记录,有时在记录中的措施没有真正实施到病人的身上,也没有相应的效果评价,不符合整体护理病历的格式。为了提高护理记录的质量,现笔者就如何书写护理记录总结如下。     

上海市精神卫生机构护理记录规范化的探讨

护理记录是护士对患者进行病情观察、实施护理措施等一系列护理活动的客观记录，是重要的法律文书。2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》暨《病历书写基本规范（试行）》中规定，患者有权复印护理记录，在进行医疗事故技术鉴定时护理记录是医疗机构必须向鉴定委员会提供的客观材料之一。然而，精神科护理记录专业性强，要求高，不仅要反映精神病患者复杂的病情，涉及到患者的思维、情感、意志、行为等多方面的精神活动，还需包括患者的睡眠、躯体变化等情况，而患者通常又不能准确地表达自己的感受。因此，护士书写存在一定难度。为了全面、客观地描述精神病患者病情转归，统一专业护理记录，规范书写要求，减少护理记录缺陷，提高护理记录的内在质量，我们对上海市20余家精神卫生机构的护理记录在2005年进行了第一次抽查，并提出整改意见，于2006年进行了第二次抽查，比较2次护理记录质量的差异，现报道如下。