注意护理文件书写

护理文件的书写效果,不仅反映了护士工作的责任心和职业素质,而且直接影响到对疾病的诊断治疗、护理方案的选择及病人的预后。笔者抽查了342份住院病历,对病历中属于护理范畴的部份,如体温单、特别护理记录单和其他护理记录等,进行了初步的归纳。同时还核查了一些交班本,现将护理文件书写中出现的问题进行分析。     

精神科护理文件书写调查分析

护理文件是护理学科研、教学和有关法律事务的重要资料之一。提高护理文件书写质量，对于公正判定医疗事故责任、维护护患双方合法权益具有重要意义。现对我院护理文件书写情况进行抽查分析，报告如下：     

护理文件书写质控与信息反馈

我院根据河北省卫生厅制定的《护理质量标准》指导护理各项工作已十余年.标准化是质量管理的基础,护理文件书写是标准化的重要组成部分.医院配有专职护理质控人员,对病案中的护理文件书写质量进行终末检查和评价,包括体温单、医嘱单、重症护理记录等每月对发现的问题作缺陷统计,及时向护理部提供信息,对促进病案综合质量的提高起到了积极的促进作用.     

护理文件书写的质控管理

随意抽取１９９３年１月至１９９５年８月１００份出院病历中的护理文件，以《医学临床“三基”训练，护士分册》中的“护理文件书写标准”作质控标准。凡缺、漏或不正确填写每一项均作为缺陷统计，逐份评定书写质量。     

护理文件书写质量监控初探

通过对护理文件质量检查，深刻体会到加强护理文件书写管理的重要性。为此，我们针对发现的问题进行了科学分析，提出了改进意见，反馈到临床科室第一线，并进一步用科学系统的方法，制定出护理文件书写规范和改进措施。为使我院护理文件书写逐步走上管理系统化，工作程序化和书写标准规范化，以提高护理文件书写水平，减少差错再发生有着非常重要的意义。     

重视产科护理文件的书写

产科护理文件主要是记录产妇从入院到分娩的病情变化、检查治疗、用药、护理操作措施及新生儿产时记录的重要文件,它不仅是产妇整个分娩过程进展情况和医疗护理措施的反映,也是作为督促检查产程观察及护理措施的重要依据,而且反映了医护人员整体素质和质量水平的高低。因此,临床上要重视产科护理文件的书写,本文对产科护理文书的质控和对策探讨如下。     

护理文件书写中若干问题

1护理文件书写中存在的若干问题 1.1体温图血压栏内常常空缺<病历书写规范>以下简称<规范>规定:患者新入院当天由医师测量,填写于体温单血压栏内.但具体实施中,往往很难做到,医生不可能在护理文件上记录.     

护理文件书写缺陷分析及对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士对患者实施全面护理过程的真实记录,护理记录书写得规范与否反映了医院的护理管理水平、护士的工作态度和责任心.     

浅谈护理文件书写的质量监控

护理文件是整个医疗文件中的重要组成部分之一,记录着患者住院期间的生命体征,各项医疗、护理措施,具有法律证明效果[1]。我院规定各科室的副护士长为病历的一般监控人员。现将护理文件质量检查存在的问题归纳分析,并提出改进对策,旨在提高护理文件的书写质量。     

护理文件书写的盲点问题探讨

护理文件是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情,对病人住院期间护理过程的客观记录,也是重要的法律依据,新 <医疗事故处理条例>的实施,对有医疗争议的病历,医院要承担举证倒置的责任,因此各医疗机构对医疗文件的书写非常重视, 均严格按照要求进行书写,然而护理文件的书写,卫生部没有统一的标准,目前我们使用的护理文件书写规范,均是各省、自治区根据各地的情况编写的规范,并且都是试行本.     

谈举证责任倒置与护理文件书写

2002年9月1日，《医疗事故处理条例》已开始实施。最令医护人员难以转变观念的焦点问题是“举证责任倒置”。     

护理文件书写缺陷分析及管理

目的 通过对我院出院病历中护理文件的书写缺陷分析，找出原因，提出管理对策。方法 随机抽取我院2003年10—12月出院病历200份，对其中的护理文件（包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录）进行检查分析。结果 检查发现护理文件书写中存在眉栏缺项、漏记、记录不准确、不规范、不连贯、缺签名。有涂改、字迹不清等缺陷193处。结论 缺乏法律意识，责任心不强。业务知识缺乏，综合分析能力、文字表达能力差，督促检查不力是护理文件缺陷发生的原因。加强法律意识、职业道德和专业知识的教育，加强责任心，提高综合素质和检查力度．规范护理文件书写是确保护理文件书写质量关键。     

护理文件书写质量分析与对策

护理记录是护士对患者所实施的一系列护理活动的真实写照,在临床护理及处理医疗纠纷中,护理记录有着极其重要的意义,如不加以重视,会造成严重的后果。因此为了适应新的医疗形势,医护人员必须严格遵守法律、法规及各项诊疗护理规范,克服随意性,做好各项护理记录,对保障医疗护理安全有着重要的法律意义。     

加强护理质量控制的文件书写

护理文件是病案资料的重要组成部分,应及时、客观、真实的反映对患者的护理过程和病情转归情况,我院护理部在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文件书写质量管理,有效的减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

谈举证责任倒置与护理文件书写

2002年9月1日,<医疗事故处理条例>已开始实施.最令医护人员难以转变观念的焦点问题是"举证责任倒置".     

护理文件书写缺陷分析与对策

护理文件是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据。因此,护理文书记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。依据卫生部《病历书写基本规范》中"护理文件书写"的标准及吉卫发[2010]76号关于《吉林省卫生厅简化护理文件书写实施意见(试行)》的要求,我院质管办     

护理文件书写缺陷分析及对策

原因分析 完整性缺陷：由于护理文件书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而使其存在纠纷隐患。①体温单描记不完整，主要表现体重、血压缺项．大小便记录不全，药物过敏不显示。②护理记录不完整．主要表现为无护理措施落实和观察记录，如绝对卧床患者，医嘱有q2h翻身、口腔护理、皮肤护理，但护理记录单无记录，不能反映措施落实与否,更无皮肤、口腔、的观察和评估记录。     

护理文件书写缺陷分析及对策

目的:分析护理文件书写缺陷,查找原因,提高护理文件书写质量。方法:对1019份住院病历和出院病历进行检查分析。结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为病情记录不具体、重点不突出;病情记录缺乏连续性、前后不呼应;记录不及时、不准确;医护记录不相符;记录简单、相关护理内容记录少;项目填写不全或有误。结论:通过培训、考核、评价和有效的改进措施,可较快地提高护理记录质量,护理文件书写缺陷是能够有效控制的。     

浅谈骨科护理文件书写缺陷及对策

护理文书是护士在临床工作中观察、治疗、护理及抢救病人过程中的文字记录,它客观反应了护士在工作中的责任心、技术水平及工作好坏情况,当有医疗争议时,护理记录有着重要的举证作用.