某院提高病案质量的做法

病案是记录患者入院及诊治过程、病情的发展、演变、转归过程的原始凭证,也是医疗、教学、科研和信息交流的重要资料,是临床医师工作的成果;既能反映医师的医疗水平,也能从侧面反映医院医疗质量及医院整体管理水平[1].为提高病案质量,根据《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《上海市三级综合医院评审标准》等规定,结合医院自身特点及医疗质量要求,医院在提升病案质量,规范病案书写方面进行探索,病案整体质量得到提高.     

住院病历书写质量的评价与分析

病历是医院管理和病种质量控制的重要信息资料。病历资料的统计学处理和分析，是医务人员进行医疗、科研、教学等工作的重要资料来源，也是评价医疗道德和医疗质量管理水平的第一手资料。有时还为政法工作提供真实可靠的素材，在处理医疗纠纷、伤残及某些医疗诉讼案时，病历是判明责任、做出正确裁定的重要依据。病历书写质量的优与劣，直接反映医院的医疗质量水平和管理水平。而近年来在某些医院病历书写质量被忽视。     

临床应用电子病历的体会

病历作为患者的医疗档案,不仅是医院和医务人员医疗卫生行为过程的客观记录与文字见证,也是医疗质量和学术水平的反映,同时为医疗教学、科研提供宝贵的基础资料,为医疗纠纷及诉讼提供重要的法律依据.自从我院成功地全面运行“军字一号工程”,病历的书写也从原来的纸张病历转变为电子病历,     

信息化建设助力管理流程再造

正电子病历是医务人员对患者病情变化及诊疗过程客观的完整记录,能够真实地反映患者整个诊疗过程的所有医疗资料,同时也是体现和落实医院各项管理制度、规范的重要手段。近年来,云南省积极推进以电子病历为核心的医院信息化建设,通过电子病历对医院管理流程进行优化与再造,不断提高医疗质量安全和运营管理效率。     

护理记录单书写中存在的问题和对策

临床护理记录是病历的重要组成部分,是患者住院期间病情变化、特殊检查、治疗情况、病情的转归及护理过程的客观反映,它记载着护理活动的实践过程,是综合衡量患者从入院到出院全过程护理工作质量高低的标志。护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书;同时是医嘱执行过程客观、真实的记录,它不但是病历的重要组成部分,也是医疗护理教学、科研工作的重要资料。     

关于门诊病历若干问题的探讨

门诊病历是记录患者门诊就诊过程的载体，其内容包涵了患者在门诊就诊时的病情以及医生所采取的诊疗措施。它是患者在某医院由某医生进行诊治的客观证据，是下一次门诊或住院治疗的参考。由于门诊诊疗过程并非都是连续性的，因而其内容往往具有间隔性、断续性、甚至是一次性的特点。门诊病历可以反映医院以及医生的医疗特色和水平，常在无意中成为医院之间、医生之间相互学习和借鉴的流动教材。当发生医疗纠纷时，门诊病历则是举证证据之一。     

中国医院信息系统简介(五)

集病案首页编辑、病人主索引管理和病案追踪为一体的住院病案、门诊病历管理系统病案、病历是医院病人病史资料的集合,它应真实、准确地反映每一位病人病情诊断、治疗、护理、化验等方面的全部信息,是医院及医务人员医疗水平和医疗效果的真实记录,同时为医院实现现代化管理、提高医疗质量以及教学、科研工作提供可靠资料。     

我院病历质量管理的做法

病历是患者从发病到接受诊疗及转归过程中的全部文字记载。它既是医疗、预防、保健教学及科研的宝贵资料,也是处理医疗纠纷、劳动力鉴定及评残的重要依据。医疗质量是医院分级管理评审的重要内容,而病历质量能直接地反映医疗质量,可见病历质量在医院分级管理评审中的重要作用。     

对710份乡(镇)卫生院住院病历的质量分析

病历是医务人员记录疾病诊治过程的重要文献,它不仅反映医院的医疗水平和服务质量,也反映医院的管理水平和医务人员的技术素质;而且是临床和科研的宝贵资料,同时还具有重要的法律依据作用。为此,认真书写病历不但是培养医务人员成才的必经之路,也是不断提高医疗质量水平的一项重要措施。为检阅我县乡(镇)卫生院住院病历的书写情况,加强农村病案的管理工作,我县对25所乡(镇)卫生     

3000份入院记录缺陷分析

入院记录作为医疗文件的组成部分，既反映医疗质量，又反映医生的素质、专业知识水平和工作态度，它是教学的生动教材，是临床科研的主要资料，是处理医疗纠纷的法律依据，也是评价医疗质量和医院管理的重要信息材料。因而书写好入院记录是每个临床医生必不可少的责任。本文质检了本院内科病历3000份，现将其中存在的缺陷分析及讨论如下。一、缺陷分析1．缺陷类别从附表可看出，出现缺陷最多的是现病史不系统、症状描述简单，诊断分析逻辑性差、依据不充分，这两项可反映医生的业务素质、问病史的方法、对病情演变的分析和观察能力、语言修…     

77例内科死亡病历书写质量分析

病历是临床医疗实践的记录档案,包含着丰富、具体的医学科学实验和临床医疗实践信息,能客观、准确、真实、系统地反映患者在医院诊疗的具体过程,对于病人、科研、教学等方面来说有着重要价值。病历质量体现了医院和医师的医疗质量、学术水平、工作态度;另外,在发生医疗纠纷时,也是医疗举证、责任划分的重要法律依据。为了加强医院病历质量管理,我们回顾性分析了我院内科77例死亡病历,为制定行之有效的病历质量质控措施提供依据。1　材料和方法11　资料来源　2002年度我院内科住院死亡病例77份。12　调查方法　采取回顾性调查法,按照部颁病历…     

加强病案管理的几项措施

病案是医院医疗质量的历史反映．是监督和检查全院工作进行科学管理的可靠依据，是开展统计分析的基本资料。病案的质量直接反映了病人病情、治疗情况．也反映了医院的医疗护理工作质量水平以及医护人员为病人服务的态度及本身素质．是控制医疗质量的重要资料。所以加强病案质量管理是提高医院医疗护理质量的重要环节。代院为了进一步提高病案质量．采取了以下几项措施。     

帕累托原理在病历质量管理中的应用

病历不仅是患者疾病发生、发展、诊断、治疗的客观记录,也是医疗质量、医疗水平及管理水平的综合反映〔1〕。因此,在医院的质量管理中病历质量占有相当大的比重。帕累托原理在病历质控中的应用,为病历质量的持续提高,提供了一个简单有效的管理工具。帕累托原理源至于19世纪末的意大利著名经济学Vilfredo paretov,其发现自然界存有历     

住院病历主诉书写质量的分析

病历质量反映医院的总体医疗水平 ,主诉 ,是医师全面了解病人病情后 ,对病人主要病情的高度概括 ,其书写质量在病历书写质量中占有重要的地位与作用。通过随机抽取某医院 10 0份住院病历“入院记录”中的主诉 ,进行调查统计 ,并对提高主诉书写质量进行了探讨。一、主诉的内在特征及其书写质量存在的问题(一 )主诉的内涵性 :主诉是医师对病人入院前病情的高度概括和描述 ,要求医师对病人发病过程必须全面了解 ,并且用最简捷的文字进行科学提炼和归纳。因此 ,主诉从一个侧面程度不同地反映了医师的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别…     

加强医院内涵建设 缩短平均住院日

中山医科大学中山眼科中心是国际上知名的眼科中心之一，其眼科医院的医疗水平、专业设置、技术人才及知名专家、医疗设施等综合水平居国内眼科专科医院领先地位。眼病患者，尤其是疑难眼病患者从国内各地，港澳台及东南亚国家慕名而来。为使病情较急需住院的病人能及时入院治疗，医院对入院治疗的患者的病种及病情界限有比较严格规定，安排住院病人90％是以手术治疗为主的。但由于社会需求量大，医院不能适应患者住院治疗的需求，住院难，手术难的矛盾日益突出。近几年来，眼科中心领导实施了加强医院内涵建设，缩短平均住院日，提高住院质…     

15所医疗机构住院病历和门诊病历质量调查分析

病历书写质量反映着医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务技术水平、责任心、工作态度，病历又是医疗事故争议处理过程中的重要证据，特别是2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定，由医疗行为引起的诉讼由医院承担主要举证责任，因此，提高病历书写质量对于提升医疗质量、防范医疗事故和纠纷具有重要意义。本文通过对上海市5所二级医院和10所一级医院的病历书写质量的调查分析，为提高病历书写质量，加强医疗质量监督，探索医疗安全长效管理机制提供参考。     

医院病历档案管理工作探讨

病历档案是疾病诊断、治疗、护理过程中形成的文字、符号、图表、声像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。即住院及门诊病历和疾病检查中形成的各种记载[1]病历档案是医院医疗活动的信息载体,又是医、教、研的宝贵资料。病历档案质量既能反映一所医院的诊断、治疗及护理等医疗水平,同时也可以反映医院的管理水平,随着质量意识的日益提高,病历档案质量也越来越受到重视     

急诊病历质量存在问题与对策

医疗质量是医院质量管理的核心内容，而病历质量是医院质量管理集大成的直接体现，它不仅反映了医院的业务水平，而且还反映出医院的医疗质量管理水平。通过分析病历中存在的质量问题，可以从中找出质量管理上存在的薄弱环节，并及时予以纠正或弥补，从而为进一步提高急诊医疗质量打下良好的基础。现就我院近年来急诊病历质量存在的问题作一分析，并提出对策。     

简述我院对运行电子病历缺陷的对策

病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归等情况的一套客观、系统的文字记载,它不但反映了医院医疗质量、业务水平、学术水平及管理水平,而且是处理医疗纠纷、判定法律责任的重要依据[1]。本文根据我院对运行电子病历存在缺陷病例问题,采取各种对策,使缺陷病例发生率大幅下     

急诊护理工作的特点要求与配合

急诊是医院中急重症患者最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，是所有急诊患者入院治疗的必经之路。因此，急诊护理工作直接反映了医院的治疗、护理工作质量和人员素质水平。急诊工作特点首先是急，就诊患者病情变化快，甚至危及生命，所以一切工作都突出一个“急”字，分秒必争，迅速处理。其次是忙，患者病情变化快，就诊人数多，尤其在发生意外灾害时，要承担大批伤员抢救工作，所以急诊工作十分繁忙，要做到紧张有序。