临床护理记录常见的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》中规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单等均属护理记录书写的病历资料。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义。若一旦有医疗纠纷，医院必须举证责任倒置，否则承担相应的法律责任，这就要求护理记录要真实、准确、及时、字迹清楚完整地反映患者的情况。然而，在工作中对临床住院部分病历护理记录调查中发现，     

护理记录存在的问题及相关对策浅析

护理记录是护理病历的重要组成部分,病历内容不仅是检查护理质量的资料,而且在发生医疗纠纷时,也可作为护患双方举证的依据。护理记录单分为一般患者记录单和危重患者记录单,它应是综合患者病情变化及护理的全过程。根据卫生部医政司《医疗事故处理条例》规定,我院自2003年开始,护理记录随病历归档,做为法律举证的重要依据。因此,护理记录的质量不容忽视,应规范、准确,在提高护理质量的基础上翔实记录,以保证护士和病人双方的合法权益。1正确的记录方法1.1根据卫生部医政司《医疗事故处理条例》及文件汇编中护理文件书写规范的要求,制定相应…     

书写护理记录存在的问题及对策

卫生部和国家中医药管理局于2002年8月印发的《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）在第三十二条规定护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，并对其记录内容作了明确要求，这是我国卫生主管部门首次把护理记录纳入病历管理，不仅有规范书写的原则，也有了法规依据。该《规范》自2002年9月1日实施至今已逾3a，护理记录书写情况及质量如何？笔者近年来有机会到省、内外多家医院参观、学习和检查，并阅读过几份医疗事故鉴定提供的护理记录单，对护理记录书写的现状深表忧虑，现将主要存在的问题分析如下。     

护理记录中的安全隐患及管理对策

《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印体温单、医嘱单、手术及麻醉记录单、护理记录单。在医患之间因医疗问题发生纠纷时，护理记录的作用显得更为重要，因此提高护理记录质量，在防范医疗纠纷中具有越来越重要的法律意义。现就本院2006年1—6月护理记录中存在的不安全因素进行分析，并提出管理对策。     

护理记录单的设计与应用

目的:通过设计表格式护理记录单(以下简称护理记录单)与应用,简化并规范护理记录书写,提高临床护理质量。方法:将危重护理记录单与一般护理记录单整合为护理记录单,通过试点,再全面使用,质控小组加强质量控制以提高书写质量。结果:护理记录单具有实用性、可操作性,简化了护理记录。结论:护理记录单设计科学、客观、简明、易懂、节时,同时体现了及时、动态、连续性护理,医生查询方便,提高了工作效率。     

护理记录单书写中存在的问题及对策

护理记录单书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术水平、敬业态度,同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平的重要依据。自2002年9月1日起,我国开始实施新的《医疗事故处理条例》,新《条例》中明确规定，患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料。这充分说明护理记录单在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对病历提出了更高的要求。     

手术护理记录单的改进

自2002年9月1日施行新的《医疗事故处理条例》，须将手术护理记录列入护理文书并放入病历中保存。在当前新形势下，我院手术室为了完善手术器械清点制度，特将“器械物品清点单”改进为“手术护理记录单”，以表格的形式将手术室护理情况、器械物品清点内容详列其中，通过临床应用，收到较好效果，兹介绍如下。     

加强法律意识规范护理记录防范医疗纠纷

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》实施以来.医疗卫生环境发生了重大变化,护理记录作为护士针对护理对象所进行的一系列护理话动的真实反应,已不仅是诊疗所需的依据和衡量护理质量的标准,也是《医疗事故处理条例》所规定的法律依据,护理记录从内容到形式都面临许     

两种骨科专科表格式护理记录单的设计与应用

目的：应用表格式〈首次护理记录与出院记录单〉、〈手术病人术后护理记录单〉,简化护理记录,缩短书写时间.方法：依据专科特点,设计出两种表格式护理记录单,采用单盲法观察护士书写120份四肢骨折病人新旧护理记录的平均耗用时间,并征求医护人员满意度.结果：表格式护理记录单的书写时间明显缩短,记录简便清晰直观,医护人员满意.结论：应用表格式护理记录,能较好地避免以往描述性记录中的漏记、错记,可以规范护理行为,提高护理病历书写质量及医护人员满意度.     

手术护理记录缺陷的对策研究

目的：探讨分析如何改善手术护理记录中的缺陷，规范手术护理记录单的书写，提高护理质量的对策。方法：随机抽查570份手术护理记录单，将其记录问题分类，并进行分析。结果：手术护理记录单上书写的主要缺陷依次为记录不全，巡回护士代签名现象，手术置入物无记录。结论：护理管理者必须加大手术护理记录单的实时检查与综合管理力度，重视护理人员的系统培训，以规范手术护理记录单的书写。     

护理文件书写中存在的问题与对策

目的 统计我院归档病历中护理文件书写缺陷分析,找出原因,提出对策.方法 随机抽取我院2011 年度归档病历3400 份中的护理文件(包含体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等)进行分析.结果 检查中发现护理文件书写中存在眉栏缺项、漏填、漏记、记录不准确、不规范、缺签名、有刮痕、涂改等现象.结论 责任心不强、法律法制意识淡薄、业务知识较低等是书写缺陷的主要原因,应加强法制观念,业务知识培训,提高护理人员的综合业务素质,加强职业道德教育,加强责任心,规范护理文件书写是确保护理文件书写质量的重要环节.     

书写产科护理记录单中存在的问题及应对措施

由于产科专业的特殊性 ,助产士工作具有相对的独立性 ,包括对产妇的处理、母婴的观察和护理等 ,所以除了完成一般的护理文书外 ,还要完成产科专科护理病历书写。如发生医疗纠纷 ,完整可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过 ,是重要的法律证据或线索[1 ] 。1　产科护理记录单的范畴产科护理记录单包括入院评估单、产程观察护理单、分娩记录单、产程图、婴儿护理记录单及产后记录单等 ,产妇入院后 ,助产士根据各个产妇的情况 ,随时将产程发展、分娩经过及产后情况、婴儿护理过程等详细记录。2　产程护理记录单中存在的问题2 1　心理上不重…     

实施《条例》后对护理行为的重新审视

随着《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的出台和举证倒置的实施,将医疗事故的主体定为“医疗机构及其医务人员”后,有必要对医疗活动中的护理行为重新审视。本文通过对护士临床工作中的一些护理行为的分析,就如何规范护理行为,作出一些探讨。1审视护理行为中存在的一些现     

护理记录书写中的问题及改进措施

2002年9月1日，新的《医疗事故条理条例》颁布实施，实行了医疗侵权诉讼举证责任倒置。护理人员书写的护理记录列入了病人有权复印和医疗事故鉴定时必须提交的鉴定材料。为避免由于护理记录不规范引起医疗纠纷．护理记录的及时、准确、真实、客观、完整。     

浅谈护理文书在临床护理中的重要作用

国务院制定的《医疗事故处理条例》已正式实施,《条例》的制定主要是为了在处理医疗事故时,保护医患双方的合法权益,维护医疗秩序,促进医学科学的发展,《条例》从法律上明确了护理记录是所有有关护理文书的资料,是病历的重要组成部分,病人可以复印、复制,作为护患双方举证的依据。本人通过对《条例》的学习,认为护理文书的规范书写在临床护理中有着重要意义。1以往临床护理文书的不足和存在的一些问题①真实性欠缺;②过于简单;③缺乏实施护理、落实医嘱举证的依据等;④因责任心不强存在的一些问题,如记录时间和内容不统一,医、护记录不一致,…     

护理文件书写质量中的问题分析及对策

护理文件包括三测单、长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录单、入院告知书,入院患者护理评估单。护理文件是护士执行医嘱和对病人的病情在住院期间的客观记录,在医疗争议时有着重要的举证作用。     

浅谈护理病历存在问题及对策

目的：探讨护理病历存在的问题及采取相应的护理措施,进一步提高护理质量。方法：对2010年1-6月份的归档护理病历进行随机抽查,将存在问题进行归纳分析,并采取有效的措施。结果：300份病历中体温表、护理记录单、专科护理单、首次护理记录单都存在着缺陷。结论：严格护理记录书写规范是保证护理记录真实有效的必要物段：     

表格式护理记录单在母婴同室区的应用

目的：简化护理记录书写,将时间还给护士,将护士还给病人。方法：采用表格式护理记录单与传统式护理记录单相比较,比较书写时间,书写质量合格率,病人满意度。结果：表格式护理记录单较传统式护理记录单节约了大量时间,书写质量合格率和病人满意度都优于传统式护理记录单。结论：采用表格式护理记录书写可以提高临床护理质量。     

护理文书管理体会

《医疗事故处理条例》第十条规定:病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录,记载了病人接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1],足见护理文书在医疗文件中所占的分量。所以护理文书规范与否、质量高低,一方面反应出护理质量的高低,另一方面也体现护理管理者作用发挥的如何。因此,我们护理部采取切实有效的措施,狠抓了护理文书管理工作,使我院护理文书质量有了很大提高。1实行“三…     

366份护理记录中存在的问题及对策

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》),第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律性文件,为护患双方提供了法律保护及举证依据,从而也提示护理记录更需有其科学性、真实性和准确性。为提高护理记录质量,防范医疗事故