神经内科整体护理病历存在的问题及对策

整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。2003年5月～2004年5月对全科整体护理病历进行了随机抽查，共108份（每位护士每月1份），现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

精神科病人护理病历书写过程中的问题与对策

在山西省荣复军人精神病院《整体护理文书书写规范》实施过程中，护理部共对100份护理病历进行检查，对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出，记录不及时、不准确等问题进行了分析，认为加强护理病历书写技能和精神科症状学知识的培训，是提高护理病历质量的重要环节；加大护理病历质量的监控力度，是提高护理病历质量的手段。     

整体护理病历表格设计与书写思路

我院开展整体护理一年多，在书写护理病历过程中，深感护理病历表格设计起着规范护士思维行为的作用，设计的思路科学与否至关重要。于是在重视转变观念，提高护理服务意识及服务质量的同时，对护理病历表格设计与书写进行不断的探索总结，学习国内外护理病历格式及书写的经验，根据国情取长补短，设计一套具有特色的表格及记录方法，引导护士达到书写病历的目的。下面谈谈我们的病历表格设计与书写思路。如何体现护理程序的应用，结合国情设计整体护理模式内容并贯穿应用于护理程序中，体现护理专业独立性、科学性、应用性，书写简便、省时…     

空勤护理病历书写中存在的问题

护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是在疗养科开展整体护理、实行优质服务的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，其优劣不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价疗养院科室的护理质量和管理水平的依据，据对我科自2005年书写的护理病历进行分析，就其存在的问题归纳如下。     

整体护理病历书写改进的探讨

结合实际情况就护理文书书写内容进行探讨:分析了整体护理病历书写改进的原因及遵循的原则;对整体护理病历改进的内容,逐一进行讨论.结论是护理文书书写应规范、简化,记录真实、易读、易写.     

优秀病历展评——护士参与评价一种改进护理病历书写的方法

目的 为提高整体护理病历书写质量，组织优秀病历展评。方法 组织护士学习有关《护理文件书写》规范，各科推荐参选病历，每位护士参与评选，填写调查问卷，统计综合评分。结果 评选出优秀病历，发现并分析护理病历书写的主要成绩与问题，研究了评分方法。结论 通过展评护理病历，促进护理人员注重病历书写的质量意识，有助于规范护理病历书写记录和提高护理病历的书写质量。     

整体化护理病历书写中存在的问题及对策

随着整体护理广泛深入地开展,护理病历已成为医疗文书的重要组成部分,它记载着患者住院期间实施的全部护理过程,起着重要的法律作用.在人们的法律意识不断增强,患者对医疗护理中存在的不足有较多了解的情况下,护理病历书写中存在的问题可以引发不必要的医疗纠纷,因此,提高护理病历的书写质量十分重要.我们检查了266份护理病历的书写质量,分析了普遍存在的问题,提出了解决办法.     

整体护理病历书写的现状分析及探讨

自我院开展整体护理以来 ,我们一直在不断地摸索整体护理病历书写方式 ,本文作者参访了多家综合性医院、中医院 ,参阅了中、外护理杂志 ,结合实际进行了护理书写方面的探讨。旨在探索出一种切合实际、科学、有效和易行的护理书写方式 ,供护理同行借鉴与切磋交流。1　现状分析1.1　护理书写存在的问题1.1.1　护理资料缺乏完整性、连贯性　表现在一般住院病历仅有体温单、医嘱单、入院评估单 ,不能完整全面的反映出作为个体的病人在住院期间接受护理全过程的动态信息。1.1.2　护理书写流于形式 ,ＰＩＯ记录阅读程序繁琐 ,记录内容重复　如一级…     

中医护理病历书写缺陷分析及对策

护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件[1]。中医整体护理病历是护理病历的一项重要内容,也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随     

中医整体护理病历书写缺陷分析与对策

总结了中医整体护理病历书写中存在的缺陷,并提出了改进对策,包括强化护理人员职业道德和质量意识教育,加强专业知识培训指导和医护沟通,科学管理。认为应切实提高护理人员中医整体护理病历书写质量,减少由此引发的医疗纠纷。     

整体护理病历中书写PIO记录的体会

整体护理病历中书写PIO记录具有记录形式清晰、便于质量考核等优点同时可锻炼护士按护理程序进行工作,另一方面也存在一些问题.我们从整体护理的特征及护理人员的现状,讨论PIO记录的优点及不足,并提出相应的措施.     

整体护理病历中书写PIO记录的体会

整体护理病历中书写PIO记录具有记录形式清晰、便于质量考核等优点同时可锻炼护士按护理程序进行工作,另一方面也存在一些问题。我们从整体护理的特征及护理人员的现状,讨论PIO记录的优点及不足,并提出相应的措施。     

议病历书写基本规范与整体护理

《医疗事故处理条例》已于 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,卫生部和国家中医药管理局为配合其实施 ,下发了一系列配套文件 ,病历书写基本规范就是其中之一。在实施过程中 ,由于“病历书写基本规范”中护士记录的内容与实施系统化整体护理中的要求不同 ,所以在临床上出现了较大的反响 ,有的甚至对是否继续开展系统化整体护理产生了怀疑。本人在卫生行政管理部门及医院管理岗位分管护理工作多年 ,就此发表个人观点如下 ,与护理界同道们探讨。1　护理记录是法律证据“病历书写基本规范”[1] 第十六条明确规定 :住院病历内容包括住院病案首页、住院…     

深化整体护理的路径及效果分析

目的 进一步深化整体护理，提高护理质量。方法 我院于2000年10月起采取了一系列措施以提高护士的综合素质、规范和完善整体护理质量检查标准。于2002年6月对5个模式病房的基础护理质量、健康教育效果、病人满意度、护理病历书写质量进行了全方位的检查，并将其结果与2000年6月的检查结果进行了对比分析。结果 2002年健康教育效果、病人满意度及护理病历书写质量均较2000年明显提高；基础护理质量相差不显著(P＞0．05)。结论 强化以人为本的精神是深整体护理的动力；护士素质的提高是深整体护理的关键；整体护理质量检查标准是深整体护理的方向；科学、实用的护理病历是深整体护理的保障。     

中专护生整体护理书写存在的问题及对策

随着整体护理的开展，护理病历书写也进行了相应的改革。我院系教学医院，每年接受中专护校毕业实习学生（以下简称护生）５０余人。护生在护理病历书写中存在不少问题，笔者对其原因进行探寻后采取了相应的对策，现介绍如下，以便与同道进行商榷。 护生在护理病历书写中存在的问题 １．入院评估表记录与病人不符：我院的入院评估表基本上按照Ｍａｒｊｏｒｙ　Ｇｏｒｄｏｎ的１１个健康功能型态排列，护生在书写前询问病人，由于缺乏沟通技巧常逐一按表格项目询问，即采给封闭式问病人，如“你有没有焦虑？”以至有些病人不能领会，不知如何…     

中医护理病历书写缺陷的原因分析与对策

分析中医护理病历书写存在缺陷的原因,提出对策。中医护理病历书写缺陷的主要原因为护士法律意识淡薄、中医护理理论水平低、获取资料信息不准确、护士人数相对不足、质量管理制度不健全。护理对策为提高护士法律意识,对护士加强中医护理理论知识的培训,重视医护沟通,合理配置护理人员,加强病历书写环节质量监控,使中医护理病历书写逐渐规范化,减少中医护理病历书写缺陷。     

护理病历书写存在的问题与对策

目的 针对护理病历书写中存在的问题采取相应的对策。方法 由护理部组织全院护理人员学习护理病历书写规范，制定护理病历质量评分标准，印成小册子，人手一份，以达到规范书写。结果 护士高度重视了护理病历书写质量，纠正了护理病历书写中存在的问题。结论 认真解决了护理人员对病历书写的思想认识和采取相应有效地提高病历书写质量的奖惩措施。     

护理病历存在问题的原因及对策

护理病历是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,也是重要的法律文书,护理病历书写质量的优劣,不仅体现了护理人员的业务技术水平、敬业态度,同时也体现了一个医院的护理质量和管理水平。在对我院2008年护理病历检查中发现护理病历书写质量水平偏低,未能达到《护理病历书写规范》要求,为此笔者对护理病历书写存在的常见问题、原因进行了分析,并提出了相应的管理对策。     

护理病历在计算机中的设计与应用

为促进整体护理工作的深入开展，提高内在质量和管理水平，利用Word程序设计制作了标准整体护理病历。护士对住院患可以按护理程序进行入院基本资料评估，根据患所患疾病和自身特点，在Word程序中选取相应的模版及PGIO记录套餐，即可得到符合患具体情况的护理病历。此程序对护士书写护理病历具有指导性强、操作简单、节省时间和纸张等特点，显提高了护理病历的质量。     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。