同类药中首选低价药成为医疗机构共同的用药行为:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之二

运用数据模拟测算的方法,利用长江流域医院用药分析系统和全国卫生财务年报资料,分别定量分析"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式下,3种药品替代途径及上述3者替代合计对医疗机构补偿的作用。以2008年为例,总收入不变下,在以成本价购药获得净收益增加的基础上:(1)以不同规格的同种药品替代后,全国医疗机构净收益(未计人力成本)至少可增加约1 897.9～2367.0亿元,占业务总收入的23.2-28.9%;(2)以疗效相近的同类药品替代后,净收益至少可增加约2 589.2～2 888.5亿元,占31.7%～35.3%;(3)同一大类不同亚类药品替代后,净收益至少可增加约2714.0～2982.6亿元,占33.2%～36.5%;(4)按上述3种途径组合替代后,净收益至少可增加约2536.1～2 848.5亿元,占31.0%～34.8%。以上表明:组合支付方式下,医疗机构同类药中优先使用低价药能够增加净收益。     

彻底扭转医疗机构扭曲的补偿机制:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之二

为论证"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式对扭转医疗机构补偿机制的效果,基于支付方式的设计原理推导,利用全国卫生财务年报资料进行定量模拟测算,同时结合医疗卫生服务管理者、组织者、提供者的意向调查进行分析,结果显示:组合支付方式下,总收入空间固定,为追求收益最大化,医疗机构必然通过"少开点药、少开贵药"、"少做点检查、少做高精尖检查"等方式增加收益;按照医疗机构追求购买价廉质优药、同类药中低价药替代高价药、尽可能以常规项目替代高精尖项目估算,以2008年为例,医疗机构至少净收益(未计人力成本)4 235.0～4 547.4亿元,约占业务总收入的51.8%～55.6%。由此医务人员人均可增加年收入约5.1～5.6万元,从而实现收入"由灰转白",在经济地位得以提升的前提下,执业环境得到改善。最终,医疗机构逐渐步入"成本最小化、收益最大化"内涵式发展的良性循环。     

扭曲的补偿机制困扰医疗机构发展30年

文章依据"医疗机构补偿机制恶性循环定量论证方法"等,利用卫生统计及卫生财务年报数据对中国医疗机构补偿机制进行分析,发现:1978年以来政府对医疗机构的财政投入呈现萎缩且日益加重,1978年-1991年累计财政缺口达769.3～894.0亿元,即使按1991年财政补助水平,2008年财政缺口仍高达178.5亿元;在扭曲的物价标准下,为弥补财政投入的不足,医疗机构"多开点药、多做点检查"成普遍行为,仅2008年就导致全国医疗费用过快增长719.3～1 722.2亿元,造成浪费540.8～1 593.8亿元。证实了改革开放至今的30多年来,财政投入不足和按服务项目支付方式下畸形的物价定价机制作用,扭曲的补偿机制一直困扰着公立医疗机构的生存和发展。     

医疗机构扭曲的补偿机制依然存在:西部地区实证

为多个角度、多种方法论证医疗机构扭曲的补偿机制,依据"医院补偿机制恶性循环"等定量论证方法,对西部地区某省医疗机构的补偿机制进行分析,发现:西部地区某省医疗机构财政18年来财政投入累计缺口10.2亿元,造成医疗机构业务负债经营。为弥补财政投入不足,医疗机构"多开点药、多做点检查",累计增加业务收入41.2～94.8亿元,造成31.0～84.6亿元的浪费。浪费中,财政和物价承担62.6%～118.3%的责任,起着决定性作用,医疗机构只是财政和物价的载体。证明西部地区医疗机构扭曲的补偿机制依然存在。     

医疗机构扭曲的补偿机制依然存在:东部地区实证

以我国东部地区某省为例,借鉴"医院补偿机制恶性循环和资源最优利用模型定量论证方法"等,利用全国卫生财务年报资料等常规统计数据,定量模拟后发现:东部地区某省财政补助萎缩依然存在,18年来财政投入累计缺口156.9亿元,为弥补来自财政投入净收入的缺口,物价严控的低收费策略下,医疗机构"多做点检查、多开点药"行为普遍,造成医疗费用增加632.2～1 320.5亿元,卫生资源浪费475.3～1163.7亿元,导致高达34%以上的医疗费用增长无法合理解释,财政和物价对其承担61.1%～98.9%的责任。可见,东部地区某省医疗机构扭曲的补偿机制依然存在。     

“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式的现实设计

为了验证"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式在实际推广过程中的现实可操作性,研究以"协调各方利益,实现预期效果"为目标,设计了简单易操作的适用于全国、省、市、县,乃至单个医疗机构的设计思路和方法,并运用华东地区某省卫生财务年报资料进行了现实模拟设计,测算得2009年华东地区某省医疗机构的业务收入总额医疗费用应控制在400.5亿元之内,不同类型和级别的医疗机构中,以城市医院为例,其门诊次均费用和住院床日费用的收费标准分别为228.5元和697.3元。证明"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式是易操作可推广的,为组合式支付方式的现实实行、实现医改突破提供技术支撑。     

消除百姓看病贵及其担忧:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之一

为论证"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式改革对消除百姓看病贵问题的效果,文章利用全国财务年报和中国卫生统计年鉴进行定量模拟测算并结合意向论证,结果表明:(1)组合支付方式以"～口价"的形式消除了半数(50.4%)原有看病贵;(2)80%的人分担了20%人群的高额费用风险,消除了看病贵感觉的基础;(3)在单元付费标准基础上,结合城镇职工医疗保险的平均60-70%的报销比例,百姓去市级医院就诊一次自费仅花53.5元,医疗费用负担大幅减轻,看病应该不贵;(4)如果再加上政府对医疗机构的适宜投入,即使以1:2的比例匡算,如果政府保障人员经费,百姓的次费负担可以下降10.4～20.9元,门急诊次均费用仅为32.6～43.1元;如保障基本建设和专业设备等经费后,次费再下降15.6～31.4元,仅为22.1～37.9元;而如果政府全包两项投入,看病直至免费!如此,百姓没理由再感到看病贵。     

从政府筹资职能入手,求得医改的突破

通过定性逻辑推论和全国常规统计数据模拟测算,研究认为从财政筹资入手求得医改突破是有理论依据的,按照净收入与业务收入之间1:4.03的关系,财政补助净投入增加1元钱,百姓医疗费用负担可下降4.03元。若1991年财政即承担起筹资职责(对卫生投入占财政支出的8%),则19年来只需追加投入10 674.3亿元,即可实现高达21 348.7～43 017.6亿元医疗费用的节省,百姓费用负担由此下降34.2%～68.9%。单年不到2 000亿元的追加投入总量,以及总额预算下齐同GDP的稳定增长机制均提示,追加的财政投入完全是政府可以承受的。因此,从政府筹资职能入手,可一揽子解决百姓看病贵等问题,打破僵局,实现医改突破。当然,从财政筹资入手,总额预算基础上,尚需配以支付方式改革,以针对性解决效率低下、高额医疗费用风险以及医疗机构缺乏主动控费意识等潜在问题。     

确保医疗费用与社会经济发展同步:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之四

基于支付方式的设计原理,利用全国常规统计数据,进行定性定量论证。表明:"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式下,通过明确设立医疗机构业务收入的总额及按GDP同步增长的增速指标,可实现医疗费用增长可预测、可调控,确保医疗费用的增长纳入社会经济承受能力范围。当然,起效的前提是:合理设立业务收入总额,以及变按项目付费为按服务单元收费,结余留用以确保医疗机构的合理补偿,享受社会经济发展平均利润。     

医疗机构扭曲的补偿机制依然存在:中部地区实证

以我国中部地区某省为例,利用全国卫生财务年报资料等常规统计数据信息,进行定量模拟论证,发现:中部地区某省财政补助萎缩依然存在,18年来财政投入累计缺口40.5亿元。为弥补来自财政投入净收入的缺口,在物价严控的低收费策略下,医疗机构造成业务收入增加了163.2～361.7亿元,其中超过半数不能合理解释,卫生资源浪费了122.7～321.2亿元。其中财政和物价对其承担66.8%～149.4%的责任。提示:中部地区医疗机构扭曲的补偿机制依然存在。     

从改变支付方式入手,求得医改的突破(2):析“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式

为明确"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式对实现医改突破的作用,研究依据支付方式的基本原理推导,并利用医疗卫生服务管理者、组织者、提供者和需方四方意向调查数据,分析论证了该组合支付方式下的6大预期效果:(1)消除看病贵感觉,百姓得到实惠;(2)完善医疗机构补偿机制;(3)消除药品产、销、购、用四方问题;(4)确保医疗费用与社会经济发展同步;(5)为医保收支平衡提供稳定的环境;(6)政府便于监管,易于操作。可以在短期内实现温总理提出的"让老百姓得到实惠,让医务人员受到鼓舞,让监管人员易于掌握"。虽然该组合支付方式也可能带来新问题,但是相对成效,这些问题微不足道并且可通过配套措施得以解决。     

利用因素分析法对某医院业务总收入变动因素的分析

目的:通过对医院业务总收入的分析,掌握医院住院人数、门诊人次的增减对医院业务收入总额变动的影响,分析人均费用对医院收入总额变动的影响程度,以加强医院管理,更好地评价医院的社会效益和经济效益。方法:利用因素分析法对某医院的业务收入变动因素进行分析。结果:医院的业务收入增加或减少主要受门诊和住院工作量及门诊和住院人均费用的影响。某医院2011年业务总收入比2010年增加37 300.90万元,增长20.76%,其中,因工作量增加而提高的业务总收入为25 060.44万元,增长了11.21%;因人均费用增加而提高的业务总收入为1 240.46万元,增长了8.58%。结论 :工作量的增加是促使医院业务总收入提高的积极因素,也是医院业务总收入增加的最主要因素;人均费用的增加是医院业务总收入提高的因素之一,但不是主要因素。     

优化资源配置 加强内涵建设 积极稳妥推进公立医院综合改革

扬中市现有县级公立医院2所(市人民医院、市中医院),工作人员811人,其中卫技人员648人,实际开放床位628张。今年1～9月,市人民医院完成业务总收入1.87亿元,门急诊59.88万人次,同比分别增长17.79%,2.82%;市中医院完成业务总收入3912.92万元、门急诊14.12万人次,同比增     

北京市外来就医与购药对卫生总费用核算平衡的影响

目的：揭示外来就医与外来购药费用对北京市卫生总费用核算平衡的影响程度。方法：外来就医数据以北京市卫生局公共卫生信息中心年报和部分医院内部信息化统计结果为主,外来购药费用的收集采用抽样调查的方法。结果：2011年,北京市外来就医、购药费用313．60亿元,占卫生总费用来源法与机构法核算结果总差异的77．23％。来源法大于机构法核算结果且差异较大的黑龙江和吉林两省居民均在北京有较大比例的就医或购药行为。结论：北京市医疗系统承担了大量外地来京患者的医疗服务;药品零售机构药品销售费用中包含较高比例的外来消费,名优企业贡献突出;外来就医与外来购药是影响卫生总费用核算平衡的主要原因。建议：北京市卫生资源配置要充分考虑外来就医和购药因素;增加中央转移支付,缩小地区医疗资源差距;对外来就医、购药的研究应充分利用现有数据,并适当结合现场调查。     

全国城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药待遇水平及就医管理研究

目的:比较全国各地区关于城乡居民高血压、糖尿病门诊用药的待遇水平及就医管理方式,了解不同地区政策保障机制的异同,提出政策完善的建议。方法:在公开网站搜集全国各地区相应的政策内容,建立EXCEL数据库提取有关内容做比较分析。结果:在现行的待遇标准下,高血压支付限额最高的地区为广西(2 000元/年),糖尿病支付限额最高的地区为吉林(3 100元/年),全国各地区支付比例保持在50%及以上。在患者的就医管理上,各地区限定了患者享受待遇的医疗机构数量和级别,绝大多数地区选择以二级及以下医疗机构为依托,保障患者的门诊用药。结论:将城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药纳入医保支付这一举措,对减轻我国数亿高血压、糖尿病患者的医疗费用负担起到了积极的作用,但各地区在支付限额上和支付比例上的待遇差别较大,不利于城乡居民公平享受待遇。     

上海市公立医疗机构收入与支出分析

目标:分析2002—2007年上海市不同等级公立医疗机构的经济运行和财政补偿情况。资料与方法:综合运用上海市卫生总费用核算中的医疗机构费用数据,进行描述性分析。结果:上海市医疗机构总收入在卫生总费用中的比重约为78%,主要集中在二、三级医院;公立医疗机构结余在2007年首次呈负值;药品仍为医疗机构的主要收入来源;三、二、一级医疗机构的政府财政补助分别可相当于1/5、1/3和1/2的人员支出;2007年三、二、一级医疗机构的药品加成率分别为17.8%、21.0%和23.5%。建议:加大政府投入,完善财政补助政策,理顺医疗服务价格体系,加强成本核算和信息化建设,并逐步引入多元办医机制,推进公立医院改革。     

2001—2010年黑龙江省卫生费用分配流向分析

2010年黑龙江省卫生费用分配总额555.83亿元,比2009年增加了21.07％,比筹资总额少39.44亿元;2010年黑龙江省卫生费用分配总额中医疗机构所占构成达65.39％,公共卫生机构占6.46％;黑龙江省2010年卫生部门医疗机构的财政拨款占其总收入16％,城市医院的政府拨款占其总收入9.02％,县级医院政府拨款占其总收入26.03％;乡镇卫生院政府拨款占其总收入66.11％;2010年黑龙江省公共卫生机构的政府拨款占其总收入构成为78.85％.结论:黑龙江省卫生机构资源配置不合理,公共卫生机构费用构成偏低;医疗机构卫生资源集中流向城市医院.需要进行结构调整.黑龙江省医疗机构以药养医现象仍较为严重;建议强化政府投入,调整不合理的医疗服务价格结构.强化对医疗机构的监管,继续加大政府公共卫生投入.     

新冠病毒感染疫情前后城镇中青年网络购药行为变化分析

目的 了解城镇中青年在新冠病毒感染疫情前后网络购药行为的变化及其影响因素。方法 于2021年10月21—28日，在问卷星线上调查平台数据库中随机抽取≥18岁成年人发放电子问卷，从中选取调查前1年（2020年11月—2021年10月）买过药的748名18～59岁城镇中青年为研究对象，采用无序多分类logistic回归分析网络购药行为模式变化的影响因素。结果 城镇中青年中有178人（23.80%）在疫情前后均未网络购药，477人（63.77%）在疫情前后均有网络购药，71人（9.49%）在疫情前未购药但疫情后有过网络购药。回归结果显示，与疫情前后均未网络购药亚组相比，本科及以上学历（RRR=3.64,95%CI=1.37～9.68）城镇中青年更有可能在疫情后开始网络购药，疫情后在医疗机构购药（RRR=0.41,95%CI=0.22～0.75）的城镇中青年在疫情后开始网络购药概率更低；同时，本科及以上学历（RRR=2.06,95%CI=1.25～3.39）和患有慢性病（RRR=2.54,95%CI=1.65～3.92）城镇中青年更有可能在疫情前后均有网络购药，居住在中部地区（RRR=0.53...     

利用因素分析法对医院业务总收入变动因素的分析

目的:通过对医院业务收入的分析,掌握医院门诊人次、住院人数的增减对医院业务收入总额变的影响,分析门诊和住院人均费用对医院收入总额变动的影响程度,从而加强医院的运营管理,更好地评价医院的社会效益和经济效益.方法:利用因素分析法对某医院业务收入的变动因素进行分析.结果:医院的业务收入增加主要受门诊和住院工作量及门诊和住院人均费用所影响.某医院2012年业务总收入比2011年增加17073.25万元,增长10.36%,其中,因工作量增加而提高的业务总收入为12956.21万元,增长了7.86%;因人均费用增加而提高的业务总收入为4117.04万元,增长了2.32%.结论:工作量的增加是促使医院业务总收入提高的积极因素,也是医院业务总收入增加的最主要因素;人均费用的增加是医院业务总收入提高的因素之一,但不是主要因素.     

药物资源滥用及控制对策刍议

近年来,我国医疗费用上涨迅速。在费用迅速上涨的背后,剔除人民群众对医疗保健需求的日益增长及物价上涨因素外,其主要是由于医药管理体制及公费劳保医疗制度不完善造成的药物资源的超前消费和过度浪费所致。众所周知,在各医疗机构的业务收入中,药品收入一般都占业务总收入的60％以上。1978年全国公费和劳保医疗费用合计27亿元,1992年竟达372亿元,增加了近14倍,而医疗费用中60％以上又为药品支出,大处方、人情方以及多用贵重药、进口药等问题积重难返。本文试就目前存在的药物资源滥用原因及控制对策作一初步讨论。