从改变支付方式入手,求得医改的突破(2):析“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式

为明确"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式对实现医改突破的作用,研究依据支付方式的基本原理推导,并利用医疗卫生服务管理者、组织者、提供者和需方四方意向调查数据,分析论证了该组合支付方式下的6大预期效果:(1)消除看病贵感觉,百姓得到实惠;(2)完善医疗机构补偿机制;(3)消除药品产、销、购、用四方问题;(4)确保医疗费用与社会经济发展同步;(5)为医保收支平衡提供稳定的环境;(6)政府便于监管,易于操作。可以在短期内实现温总理提出的"让老百姓得到实惠,让医务人员受到鼓舞,让监管人员易于掌握"。虽然该组合支付方式也可能带来新问题,但是相对成效,这些问题微不足道并且可通过配套措施得以解决。     

“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式的现实设计

为了验证"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式在实际推广过程中的现实可操作性,研究以"协调各方利益,实现预期效果"为目标,设计了简单易操作的适用于全国、省、市、县,乃至单个医疗机构的设计思路和方法,并运用华东地区某省卫生财务年报资料进行了现实模拟设计,测算得2009年华东地区某省医疗机构的业务收入总额医疗费用应控制在400.5亿元之内,不同类型和级别的医疗机构中,以城市医院为例,其门诊次均费用和住院床日费用的收费标准分别为228.5元和697.3元。证明"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式是易操作可推广的,为组合式支付方式的现实实行、实现医改突破提供技术支撑。     

消除百姓看病贵及其担忧:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之一

为论证"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式改革对消除百姓看病贵问题的效果,文章利用全国财务年报和中国卫生统计年鉴进行定量模拟测算并结合意向论证,结果表明:(1)组合支付方式以"～口价"的形式消除了半数(50.4%)原有看病贵;(2)80%的人分担了20%人群的高额费用风险,消除了看病贵感觉的基础;(3)在单元付费标准基础上,结合城镇职工医疗保险的平均60-70%的报销比例,百姓去市级医院就诊一次自费仅花53.5元,医疗费用负担大幅减轻,看病应该不贵;(4)如果再加上政府对医疗机构的适宜投入,即使以1:2的比例匡算,如果政府保障人员经费,百姓的次费负担可以下降10.4～20.9元,门急诊次均费用仅为32.6～43.1元;如保障基本建设和专业设备等经费后,次费再下降15.6～31.4元,仅为22.1～37.9元;而如果政府全包两项投入,看病直至免费!如此,百姓没理由再感到看病贵。     

降低居民家庭灾难性卫生支出:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之一

为了科学论证"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式对于消除百姓高额医疗费用风险,减轻居民医疗费用负担的效果,研究运用居民家庭灾难性卫生支出发生率指标及其计算方法,利用大规模居民家庭入户调查数据,通过比较分析发现,按项目付费下居民家庭灾难性卫生支出(40%阈值计算)的发生率为5.55%,组合支付方式可使其降低17.88%,且效果远大于现行医疗保障的作用(5.29%)。提示组合支付方式可通过良好的费用共担机制,降低居民家庭灾难性卫生支出的发生。     

为医保收支平衡提供稳定的环境:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之五

从组合支付方式设计原理出发,利用我国常规统计数据进行论证,发现"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式下,明确设立医疗机构业务收入的总额及按GDP同步增长的增速指标,医疗费用支出可预测、可调控,能确保医保费用支出与筹资基本同步,为医保基金收支平衡提供稳定的环境。另外,由于对每次服务实行定额收费,所以易于与医保给付方式接轨,收支平衡补偿方案容易制定。由此,医疗保障部门担忧的收支失衡问题得以彻底解决。     

缓解居民“因病致贫”:“总额预付+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之一

为了科学论证"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式对于消除百姓高额医疗费用风险,缓解因病致贫的效果,运用因病致贫发生率及严重程度的计算方法,利用居民大规模家庭入户调查数据进行论证。结果显示按项目付费方式下因病致贫的发生率为2.05%,严重程度为15.70%,而组合支付方式可使其分别下降54.43%和89.68%,且效果远大于现行医疗保障的作用(21.52%和31.47%)。提示通过良好的费用共担机制,支付方式改变可大大减轻百姓医疗经济负担,缓解因病致贫,最终实现医改的"让百姓得到实惠"的目标。     

彻底扭转医疗机构扭曲的补偿机制:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之二

为论证总额预算+按服务单元付费组合支付方式对扭转医疗机构补偿机制的效果,基于支付方式的设计原理推导,利用全国卫生财务年报资料进行定量模拟测算,同时结合医疗卫生服务管理者、组织者、提供者的意向调查进行分析,结果显示:组合支付方式下,总收入空间固定,为追求收益最大化,医疗机构必然通过少开点药、少开贵药、少做点检查、少做高精尖检查等方式增加收益;按照医疗机构追求购买价廉质优药、同类药中低价药替代高价药、尽可能以常规项目替代高精尖项目估算,以2008年为例,医疗机构至少净收益(未计人力成本)4 235.0～4 547.4亿元,约占业务总收入的51.8%～55.6%。由此医务人员人均可增加年收入约5.1～5.6万元,从而实现收入由灰转白,在经济地位得以提升的前提下,执业环境得到改善。最终,医疗机构逐渐步入成本最小化、收益最大化内涵式发展的良性循环。     

确保医疗费用与社会经济发展同步:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之四

基于支付方式的设计原理,利用全国常规统计数据,进行定性定量论证。表明:总额预算+按服务单元付费组合支付方式下,通过明确设立医疗机构业务收入的总额及按GDP同步增长的增速指标,可实现医疗费用增长可预测、可调控,确保医疗费用的增长纳入社会经济承受能力范围。当然,起效的前提是:合理设立业务收入总额,以及变按项目付费为按服务单元收费,结余留用以确保医疗机构的合理补偿,享受社会经济发展平均利润。     

消除药品生产、流通、购买、使用“一条龙”的混乱现象:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之三

基于支付方式设计原理,结合医疗卫生服务管理者、组织者、提供者的意向调查数据,论证了总额预算+按服务单元付费组合支付方式对消除药品生产、流通、购买、使用一条龙乱象,促进药品市场有序发展的效果,文章认为:通过支付方式改变,医疗机构的补偿由原来的多开药、多开贵药转变为少开药、少开贵药,药品市场导向由此由高价药易销转变为价廉质优药易销,因此能够消除药厂低水平重复建设、百业经营药品等畸形景象,发改委(计委)多年追求的解决药品企业低水平重复建设问题水到渠成;老百姓能够吃上质优价廉药;药品质量监管成为重点,也为基本药物目录制度、医药分业等改革措施提供了充要条件。     

显著改善医疗费用对居民收入公平性的恶化:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之一

为科学论证"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式对于消除百姓高额医疗费用风险,改善医疗费用所致居民收入公平性恶化的效果,研究借鉴GINI系数原理与方法,利用居民大规模家庭入户调查数据,分析发现按项目付费方式下医疗费用使居民收入公平性恶化了12.61%,而组合支付方式可缓解此种恶化的82.60%,效果显著,且改善作用远大于现行医疗保障的作用(20.68%)。     

同类药中首选低价药成为医疗机构共同的用药行为:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之二

运用数据模拟测算的方法,利用长江流域医院用药分析系统和全国卫生财务年报资料,分别定量分析"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式下,3种药品替代途径及上述3者替代合计对医疗机构补偿的作用。以2008年为例,总收入不变下,在以成本价购药获得净收益增加的基础上:(1)以不同规格的同种药品替代后,全国医疗机构净收益(未计人力成本)至少可增加约1 897.9～2367.0亿元,占业务总收入的23.2-28.9%;(2)以疗效相近的同类药品替代后,净收益至少可增加约2 589.2～2 888.5亿元,占31.7%～35.3%;(3)同一大类不同亚类药品替代后,净收益至少可增加约2714.0～2982.6亿元,占33.2%～36.5%;(4)按上述3种途径组合替代后,净收益至少可增加约2536.1～2 848.5亿元,占31.0%～34.8%。以上表明:组合支付方式下,医疗机构同类药中优先使用低价药能够增加净收益。     

追求价廉质优药必然成为医疗机构的普遍购药行为:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之二

运用数据模拟等方法,利用全国卫生财务年报资料进行定量测算,结果显示:"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式下,在总收入和现有用药行为不变的情况下,如果实现以成本价购药,2008年全国医疗机构净收益(未计人力成本)可增加约1 637.4～2170.5亿元,相当于业务总收入的20.0%～26.5%;即使以出厂价购药,全国医疗机构净收益至少也可增加约1142.4～1 523.2亿元,相当于业务总收入的14.0%～18.6%。表明:组合支付方式下,通过追求价廉质优药能够明显增加医疗机构净收益,起到理顺补偿机制的作用。     

基于理论分析与地区经验的住院总额预算与按病种付费协同衔接研究

国家要求将医保总额预算与按病种付费相结合,因此,如何有效衔接两者成为推行支付改革的重点与难点。研究在理论分析基础上,分别选取实行区域总额下按病种付费和实行机构总额下按病种付费的地区,分析总额预算与按病种付费的协同衔接机制,包括区域层面总额预算的严格总控、机构层面预算或预期服务量标准的合理设定、超量服务结算的费率浮动与打折机制;进一步梳理各地区在总额预算与按病种付费背景下对于支持创新和提升质量方面的额外激励机制。医保改革可借鉴典型地区经验,加强区域预算、机构预算与按病种付费之间的协同衔接,谨慎应对区域点数法可能产生的过度竞争与“冲点”风险。     

付费制度改革:总额预付还是打包付费?

自2011年人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》以来,各地根据"探索总额预付办法"的要求,开展了多种形式的总额预付方式试点。按照《意见》要求,门诊探索实行按人头付费为主的付费方式,住院及门诊大病实行按病种付费为主的方式,暂不具备实行按人头或按病种付费的地方,作为过渡方式,可以结合基金预算管理,将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。     

浅谈二级医院在区域点数法总额预算和按病种分值付费模式下的运营管理策略

江苏省淮安市作为医保DIP付费全国首批试点城市之一,2021年起正式实行全市范围内住院患者DIP医保结算。本文全面阐述和分析了医保DIP付费方式,介绍了金湖县人民医院作为县域二级甲等综合医院制定的一系列“控本增效”,保障二级公立医院高质量发展的有效举措。医院在研究医保政策、梳理病种成本、齐心寻找对策方面为其他同类医院运营管理提供了较有价值的参考。