上海社区高血压分级管理模式初探

自 70年代以来 ,美国、芬兰等一些发达国家曾先后针对心脑血管病的危险因素进行了社区人群干预试验 ,获得了显著的效果 〔1～ 3〕。而我国亦在农村及城市居民区开展了心脑血管病防治工作 ,并积累了丰富经验 〔4,5〕。众多资料表明 ,心脑血管病的主要危险因素是可以预防或干预的 ,其中以控制高血压为重点的人群综合防治是降低人群心脑血管病发病和死亡率的重要手段。故上海市从1994年起在各区 (县 )相继建立了 5万人以上的社区心脑血管病防治点 ,开展高血压普查 ,并根据《上海市心脑血管病防治工作手册》对普查中发现的高血压患者实施分级管…     

社区人群高血压综合防治效果初探

[目的 ]　了解高血压综合防治效果。　 [方法 ]　在某社区 1998年 4月对 35岁以上居民高血压普查的基础上 ,设干预组和监测组 ;在干预组的高血压者中进行以三级管理为主的综合防治 ,与 2 0 0 0年同期进行结果比较。　[结果 ]　社区 35岁以上人群 ,收缩压显著下降 ;干预组一、二、三级高血压患者收缩压和舒张压均显著下降 ,平均值达正常血压水平 (收缩压 14 0mmHg ,舒张压 90mmHg)。　[结论 ]　在该社区开展的综合防治是有效的。     

高血压社区综合防治效果评价

目的 评价高血压社区综合防治效果，为进一步完善该项工作提供科学依据。方法 对社区3种来源的高血压患者采取三级管理、用药指导、改善生活习惯的综合防治措施，并对防治效果进行指标评价。结果 2002年5月至2004年10月，共管理高血压患者14872人，女性多于男性，55至80岁患者为主要管理对象，管理率达92.60%。二级管理效果显著，血压控制率逐年提高。2003年、2004年脑卒中、冠心病的发病北和死亡率有所下降。结论 经过近3年的社区综合干预，高血压控制率逐年提高、心脑血管病发病纺与死亡率均有所下降，提示社区高血压综合防治方案设计合理、病情得到有效控制，对预防心脑血管病是有效的。     

2002—2009年深圳市南山区社区高血压登记及管理趋势分析

目的了解深圳市南山区2002—2009年社区高血压登记管理的现状,分析社区高血压登记率和管理率的发展趋势,为制定社区高血压防治策略提供参考依据。方法采用Excel建立南山区2002—2009年社区高血压患者基本情况数据库,应用SAS8.1对数据进行分类汇总,运用Joinpoint回归进行高血压登记率和管理率的趋势分析。结果 2002—2009年南山区共登记高血压患者20232人,管理高血压患者12351人,登记率6.86%,管理率61.05%,登记率呈逐年上升趋势（2002—2007年APC=8.83%,P=0.002;2007—2009年APC=28.13%,P=0.007）,管理率呈逐年下降趋势（APC=-7.48%,P=0.002）;在进行管理的高血压患者中,男性患者占47.60%,女性患者占52.40%,40岁以上的患者占近95%,60岁以上的患者占约60%;南山区3所主要医院附属社区健康服务中心的高血压登记和管理情况蛇口医院最好,西丽医院和南山医院稍差。结论 8年来南山区社区高血压的登记率呈现逐年上升的趋势,而管理率呈现出下降的趋势,政府部门应逐渐增加社区健康服务中心的人员编制,保证慢性病医生的稳定性,不断提高社康医生医疗技术和卫生服务水平。     

高血压社区管理模式与效果

目的分析天津市河西区下瓦房街所属辖区高血压社区管理效果及其存在的问题,为制定高血压控制对策提供依据。方法分析本辖区201 2-201 4年高血压社区管理资料。本社区卫生服务中心每年对初次来全科门诊就诊的3 5岁以上患有高血压的患者测量血压,定期进行随访管理。201 2、201 3、201 4年连续3年按照估算成年患者数的1 8.00%入组进行社区管理。并对入组管理的高血压病患者建立健康档案,根据患者的血压水平实施分级管理,将高血压病分为1、2、3级,定期监测随访患者的血压、非药物治疗措施的落实情况和药物治疗依从性等。把每年4次随访及1次老年查体设定为规范管理。管理过程中把有至少6个月以上血压控制低于1 3 0/80 mm Hg的定义为血压控制良好。结果本辖区内高血压的患病率随着年龄的增加而升高。高血压病的社区管理率统一为80.00%。201 4年纳入社区管理的高血压患者血压平均控制率达78.03%。结论通过治疗和有效、规范的管理,辖区高血压患者的血压控制率大幅上升。     

长江社区居民营养现状调查及干预对策

[目的 ]　了解社区居民营养现状 ,以便今后在社区开展针对性的综合营养干预。　 [方法 ]　随机抽取该社区3 3 0名 18岁 (含 18岁 )以上居民 ,采用 2 4h膳食回顾法 (连续 3天 )调查食物摄入情况 ,同时测量身高、体重与血压。　 [结果 ]　蛋白质、碳水化合物、脂肪供热比为 16.97%、5 1.3 3 %、3 1.71%。钙、锌、硒、视黄醇当量、维生素B2 、维生素C摄入明显不足。高血压患病率、肥胖患病率达到 14 .8%和 2 2 .2 %。　 [结论 ]　居民膳食结构不尽合理 ,迫切需要在社区开展针对性营养干预 ,促进居民营养水平提高 ,预防各类营养相关疾病     

加强高血压防治预防脑血管病

[目的 ]　了解控制高血压预防脑血管病干预措施实施效果。[方法 ]　抽查 5个区 9个点 9435名居民 ,了解高血压防治质量。[结果 ]　居民中平均高血压患病率为 38% (其中重中型 8.8%～ 10 .2 % ;轻型 17%～ 2 5 % )。 45～ 5 4岁组高血压患病率为 35～ 44岁组的 1倍 ;5 5～ 6 4岁组又比 45～ 5 4岁组高 1倍 ,6 5岁后才稳定。高血压患病率可能与吸烟 (男5 4% )、饮酒 (男 33 % )和肥胖 (15 % )有关 ,三个危险因素同时有者患高血压相对危险度比三者俱无者高 2倍。调查对象中半数以上持有测血压卡 ,70 %以上测血压 ,但重度高血压患者定期测仅一半。坚持服药 ,规律性服药的仅为 1/3。[结论 ]　从控制高血压着手减少脑血管病要对工作质量进行控制。     

社区糖尿病防治模式的初探

[目的]　探索社区糖尿病防治模式及二级医院的作用与地位。　[方法]　以科研为契机,以糖尿病流行病学调查为切入点,建立四位一体的网、线、点、面防治模式。　[结果]　上海市平凉社区糖尿病患病率为9. 9%,糖调节受损患病率为11. 99%,高血压患病率为35. 46%,代谢综合征患病率为13. 38%。建立了社区糖尿病防治队列人群,对糖尿病及高危人群进行分级管理与干预。社区卫生服务中心人员综合素质得到提高,社区人群对糖尿病防治的自觉性得到提高。　[结论]　在社区建立四位一体的糖尿病防治模式有较强的可行性、科学性和先进性。二级医院在其中有着重要的作用与地位。     

曹家渡社区脑卒中知信行干预效果评价

[目的 ]　分析曹家渡社区 3 5岁以上居民经 2年综合干预后 ,脑卒中有关知识、信念、行为 (KAP)的改变。[方法 ]　 1998年随机调查 481人 ,作为基线调查人群 ,其中对照组 2 41人 ,干预组 2 40人。经过 2年社区干预后 ,于 2 0 0 0年随机抽查了 45 4人 ,对照组和干预组各调查了 2 2 6和 2 2 8人。 [结果 ]　干预组总体信念、高血压患者相关行为、高血脂患者相关行为等得分均显著高于对照组 (P <0 .0 5 ) ,且其及格率也显著高于对照组 (P <0 .0 5 )。 [结论 ]　社区综合干预措施具有一定效果 ,有助于改善居民对防制脑卒中的认识和相关行为     

社区导向基层医疗模式在社区慢性病系统管理中实施效果观察

[目的 ]　探索用社区导向基层医疗 (COPC)模式 ,对社区高血压病、糖尿病患者进行系统管理的效果。　 [方法 ]　将 2个服务点 1 1 59名医保人群分成管理组 672人 ,对照组 487人 ,对管理组中的高血压病、糖尿病患者开展健康教育 ,收集医疗费用支出数据 ,计算疾病管理率、有效控制率 ,并与对照组进行对比分析。　 [结果 ]　从近期效果观察 ,管理组高血压病、糖尿病人自我管理能力增强 ,健康知识平均分值比教育前分别提高 2 0 %和 49% ,比对照组分别提高 34 %和2 5 % ;有效管理率分别为 90 .0 %和 89.7% ,明显高于对照组的 45 .0 %和 43 .6 % ;高血压有效控制率由管理前的 47.6 %提高到管理后的 85 .4%。直接投入的医疗经费高血压病下降了 2 72 .1 0元 /月 ,糖尿病下降了 2 4 9.97元 /月。　 [结论 ]　COPC模式对提高社区慢性病防治工作内在质量是一个值得借鉴的模式     

家庭支持对社区中青年高血压患者药物治疗依从性的效果评价

[目的]评估家庭支持对社区中青年高血压患者药物治疗依从性的效果。[方法]选取上海市黄浦区五里桥社区卫生服务中心所管辖的中青年高血压对象,采用单纯随机抽样方法分为干预组和对照组,干预组实行家庭支持"二化"、"二性"管理,对照组实施社区常规诊治管理。干预1年后,比较干预前后高血压患者的健康行为与血压控制达标情况。[结果]干预1年后,干预组患者的家庭自测血压率由62%提高到83%,服药依从性由82%提高到96%,血压达标率由20%提高到35%,差异均有统计学意义。对照组各项指标变化不大,差异无统计学意义。[结论]家庭支持能够改善中青年高血压患者的药物治疗依从性,促进患者血压控制。     

高血压患者社区自我管理模式效果分析

目的探讨社区高血压患者建立自我管理小组开展健康自我管理的效果,为该地区建立科学、系统的高血压防治体系提供依据。方法2013年,在昆山市农村和城镇社区对220例高血压患者进行6个月的自我管理,并对管理效果进行分析。结果220例高血压患者,通过高血压自我管理活动,对高血压的诊断标准、理想血压值、危险因素、药物和非药物治疗等相关知识的知晓率分别较管理前显著提高,差异有统计学意义（P〈0．01）;每周进行规律性中等强度运动、每天坚持增加蔬菜和水果的摄入量、限盐饮食、规范测压、规范服药的患者比例管理前后分别为51．36％、54．55％、60．00％、76．36％、65．00％和79．55％、84．55％、98．64％、94．09％、88．64％,差异均有统计学意义（均P〈0．01）;吸烟的人数明显下降,管理前后患者吸烟比例分别为38．18％和11．82％（P〈0．01）;血压的控制率管理前后分别为71．36％和93．64％;居家购买血压计、每周测量血压者的比例显著增加,管理前后分别为26．36％和43．64％（P〈0．05）;对自我管理模式的认可比例管理前后分别为34．55％和98．18％（P〈0．01）。结论开展高血压自我管理,提高了高血压患者高血压相关知识的知晓率,促进了其不良生活行为方式的改变,提高了服药依从性和血压控制合格率,增强了高血压管理需求和患者自我效能,该方法是一种可行、有效、高效率的疾病管理模式。     

社区高血压非药物综合干预成本效果分析

目的:评估上海社区高血压疾病细节管理的成本效果,为建立和推广高血压预防和控制的模式提供依据。方法:资料来自上海市区4个社区1 442名高血压病患者1年干预的随访。以血压水平和血压达标为效果指标,测算项目的管理成本和人力劳务成本,采用成本效果比方法估计社区高血压综合干预的成本效果。结果:经过管理分摊,干预组和日常管理组每年每管理1个高血压患者的成本分别是968.8元和740.6元。成本效果分析显示,与日常管理组相比,干预组每降低1 mmHg(0.133kPa)的收缩压可少花费44.51元,每降低1 mmHg舒张压可少花费82.52元,每提高1个百分点的血压控制达标率可少花费9.63元。结论:本次社区高血压非药物综合性干预项目比日常管理更加节省卫生资源。     

成都市社区卫生服务中高血压控制率及其影响因素分析

[目的]对成都市社区卫生服务慢性病管理中高血压控制情况的影响因素进行分析。[方法]采用简单随机抽样的方法进行调查,采用描述性方法、单样本t检验和Logistic回归分析方法对高血压控制率的影响因素进行分析。[结果]成都市社区卫生服务中的高血压患者控制率为76.22%。41～50岁的高血压患者控制率最高为84.93%;职业中专业技术人员控制率为83.87%。调查对象社区卫生服务中心血压测量点的知晓与否,按照医嘱服药与否、规律服药与否、生活规律与否对高血压的控制率有统计学意义(P﹤0.05)。[结论]个体经营户、参加城镇职工医疗保险、参加新型农村合作医疗是影响高血压控制的危险因素,需要加强个体职业者者等重点人群的健康教育和需要医疗保险部门工作的配合。     

牡丹江社区35岁及以上居民高血压患病与管理

目的了解本社区常住居民高血压患病及分级管理状况，为改进防治与管理提供依据。方法2007年4～6月对本社区≥35岁常住居民进行高血压患病率及分级管理情况调查与分析。结果本社区调查对象的高血压患病率为16．38％，各年龄段组患病率差异有统计学意义（P〈0．05），患病率随年龄增长而增高；高血压患者管理率为65．19％，各年龄段组管理率差异有统计学意义（P〈0．05）。结论开展健康促进是目前管理和控制高血压的有效方法，应针对薄弱环节加以改进。     

上海市虹桥社区门诊高血压患者用药分析

[目的]调查上海市虹桥社区35岁以上门诊高血压患者药物治疗情况。[方法]从门诊网络系统资料库中获得1 844例高血压患者就诊记录,按年龄分组,分别对治疗率,达标率及降压药物使用情况进行分析。[结果]高血压患者治疗率较高,达68.3%,但其中大多数(51.2%)为单药治疗,联合用药仅占17.0%,总达标率较低,为20.7%。50岁以下年龄段患者治疗率和达标率最低(60.5%,9.0%)。[结论]社区高血压患者治疗率高而达标率低,这可能与单药治疗多,联合治疗少及使用传统复方制剂、短效钙离子拮抗剂等低价位降压药为主有关。     

2009--2011年胶南市农村居民高血压、糖尿病综合干预效果分析

[目的]提高居民高血压、糖尿病知识的知晓率,患者的治疗率和控制率,为农村地区高血压、糖尿病综合防治工作提供参考依据。[方法]2009～2011年,在胶南市农村地区抽取部分35岁以上常住居民进行高血压、糖尿病高危人群筛查,发现高危人群和患者,建立电子健康档案,进行强化教育和个性化随访干预,对干预效果进行分析。[结果]2009～2011年累计筛查≥35岁人群221514人,高血压高危人群检出率为38．03％,糖尿病高危人群检出率为22．11％;高血压患病率为25．19％,糖尿病患病率为7．72％。干预前后分别调查1280人,高血压知识知晓率干预前为30．47％,干预后为63．28％（P〈0．01）;糖尿病知识知晓率干预前为24．38％,干预后为43．91％（PGo．01）。干预前调查,高血压患者1027例的治疗率为20．16％,血压控制率为12．17％;糖尿病患者442例的治疗率为37．10％,血糖控制率为23．53％。2012年3月,高血压患者16883例的治疗率为57．70％,血压控制率为32．70％;糖尿病患者6566例的治疗率为6lI10％,血糖控制率为45．37％。干预后与干预前比较,高血压患者的治疗率与血压控制率均有明显提高（P〈0．01）;糖尿病患者的治疗率与血糖控制率均有明显提高（P〈0．01）。[结论]在农村居民中开展高血压、糖尿病高危人群筛查、健康促进和个性化干预,可以提高居民高血压、糖尿病知识的知晓率和患者的治疗率与控制率。     

浙江省居民高血压相关知识知晓率调查

[目的]了解浙江省社区居民高血压知识知晓情况及影响因素，为干预提供信息。[方法]用多阶段随机整群抽样法，对浙江省5个社区35周岁以上居民共6902人进行问卷调查，用非条件logistic回归分析影响因素。[结果]高血压知晓率为45．9％，城高于乡，年龄65岁以上者偏低，文化程度高者知晓率也高，干部与职员最高。主要影响因素有年龄、文化程度、职业（农业劳动者、家务）、是否享有医疗保障、高血压史和高血压家族史，OR值分别为0．99、2．86、0．57、1．59、2．97和1．59。[结论]浙江省社区居民高血压知识知晓率较低，要广泛开展宣传教育，尤其是农村社区、高龄和文化程度较低的人群。     

温州市城区居民高血压现状及相关因素流行病学调查

[目的]掌握温州市城区居民高血压患病及相关知识认知度情况。[方法]采用多阶段随机抽样的方法,对城区3个社区中的35岁以上居民4 001人作问卷调查、体格检查和实验室检测。[结果]温州市城区35岁以上居民高血压患病率为41.76%,高血压患病率男性高于女性(P=0.00);高血压知晓率、服药率、控制率分别为54.94%、83.44%、10.53%。多因素非条件Logistic回归分析显示,高血压的危险因素为男性、高年龄、文化程度低、超重肥胖、不常吃肉类和蛋类、糖尿病等;对高血压的危害性及危险因素知晓率较低。[结论]温州市城区居民高血压患病率高,知识掌握率低,需加强社区综合干预工作,开展高血压健康教育和健康促进活动,有效防控高血压。     

无锡市社区高血压病患者控制状况及相关因素分析

目的 评估社区高血压病患者的控制状况,分析影响血压控制效果的相关因素,为寻求针对性的高血压病强化干预措施提供依据.方法 通过分层整群抽样方法,对抽中社区在社区卫生服务中心登记管理的30～70岁的2675例高血压病患者进行流行病学问卷调查、体格检查和血生化检查.结果 无锡市社区管理的30～70岁高血压病患者的达标率为35.6％,其中城市43.1％,农村27.0％,多因素Logistic回归分析显示,文化程度高、每周体育锻炼时间≥120 min、高血压病防治知识得分高等为血压控制达标的有利因素;而每日食油量多、高血压病程长、空腹血糖和总胆固醇水平高为血压控制达标的不利因素.结论 以社区为基础的高血压病规范化管理显著提高了血压控制达标率,社区医护人员在管理高血压病患者过程中应重视对饮食、运动指导、降脂以及高血压病防治知识的宣传.