Notfallnarkose, Atemwegsmanagement und Beatmung beim Polytrauma

Patients with multiple trauma presenting with apnea or a gasping breathing pattern (respiratory rate <6/min) require prehospital endotracheal intubation (ETI) and ventilation. Additional indications are hypoxia (S(p)O(2)<90% despite oxygen insufflation and after exclusion of tension pneumothorax), severe traumatic brain injury [Glasgow Coma Scale (GCS)<9], trauma-associated hemodynamic instability [systolic blood pressure (SBP)<90 mmHg] and severe chest trauma with respiratory insufficiency (respiratory rate >29/min). The induction of anesthesia after preoxygenation is conducted as rapid sequence induction (analgesic, hypnotic drug, neuromuscular blocking agent). With the availability of ketamine as a viable alternative, the use of etomidate is not encouraged due to its side effects on adrenal function. An electrocardiogram (ECG), blood pressure measurement and pulse oximetry are needed to monitor the emergency anesthesia and the secured airway. Capnography is absolutely mandatory to confirm correct placement of the endotracheal tube and to monitor tube dislocations as well as ventilation and oxygenation in the prehospital and hospital setting. Because airway management is often complicated in trauma patients, alternative devices and a fiber-optic endoscope need to be available within the hospital. Use of these alternative measures for airway management and ventilation should be considered at the latest after a maximum of three unsuccessful intubation attempts. Emergency medical service (EMS) physicians should to be trained in emergency anesthesia, ETI and alternative methods of airway management on a regular basis. Within hospitals ETI, emergency anesthesia and ventilation are to be conducted by trained and experienced anesthesiologists. When a difficult airway or induction of anesthesia is expected, endotracheal intubation should be supervised or conducted by an anesthesiologist. Normoventilation should be the goal of mechanical ventilation. After arrival in the resuscitation room the ventilation will be controlled and guided with the help of arterial blood gas analyses. After temporary removal of a cervical collar, the cervical spine needs to be immobilized by means of manual in-line stabilization when securing the airway.     

Beatmung und Volumentherapie beim akuten Lungenversagen

Basic therapy of acute lung injury (ALI) covers a pressure-limited lung protective mechanical ventilation with low tidal volumes (6–8 ml/kg ideal body weight), adequate positive end-expiratory pressure (PEEP) combined with early recruitment maneuvers and a restrictive fluid management (in hypoproteinemic patients preferably with albumin and diuretics). These measures aim at providing sufficient oxygenation while simultaneously minimizing airway pressure, atelectasis and edema formation. The main hemodynamic effects are a decrease in cardiac output and in systemic arterial pressure potentially reducing organ perfusion. However, successful therapy reduces hypoxic pulmonary vasoconstriction and hypercapnia, thus lowering pulmonary artery pressure, unloading the right ventricle, and stabilising hemodynamics.     

Aufgabenverteilung beim Polytrauma und bei Höhlenverletzungen

Ohne Zusammenfassung     

Gerinnungsmanagement beim Polytrauma

More than 25% of poytraumatized patients present in the emergency department with a coagulopathy which results in a 4-fold increase in mortality. The detection of microvascular bleeding is the major clinical indicator. Measurement of fibrinogen, activated partial thromboplastin time and prothrombin time as well as thrombelastometry are required. A prerequisite for the substitution of coagulation factors and platelets is an immediate surgical control of bleeding and correction of hypothermia, acidosis and hypocalcemia. The goals for platelet count, fibrinogen, PT and aPTT are well established. The use of an algorithm for transfusion and coagulation management results in optimized therapy and improved outcome. Substituted coagulation products are only effective if hyperfibrinolysis has been corrected before. The administration of fibrinogen corrects the coagulation factor that is critically reduced earliest, improves global coagulation tests and reduced mortality in some studies. The dose required (3-5 g) can be calculated by a formula. Fresh frozen plasma is given in a 1:1 ratio to red blood cells or at least 20-40 ml/kg body weight. A clear advantage for survival has not yet been shown and some of the risks include insufficient substitution of fibrinogen and transfusion-related acute lung injury. Goals for the administration of platelet concentrates depend on the acuity of bleeding, injury pattern (e.g. head trauma) and clinical signs of microvascular bleeding. Factor VIIa remains an off-label rescue therapy if bleeding persists despite optimization of preconditions and specific coagulation management.     

Gerinnungsmanagement beim Polytrauma

Hemorrhage after traumatic injury results in coagulopathy which only worsens the situation. This coagulopathy is caused by depletion and dilution of clotting factors and platelets, increased fibrinolytic activity, hypothermia, metabolic changes and anemia. The effect of synthetic colloids used for compensating the blood loss, further aggravates the situation through their specific action on the hemostatic system. Bedside coagulation monitoring permits relevant impairment of the coagulation system to be detected very early and the efficacy of the hemostatic therapy to be controlled directly. Administration of fresh frozen plasma (FFP), platelet concentrates and antifibrinolytic agents is essential for restoring the impaired coagulation system in trauma patients. Clotting factor concentrates should be administered if coagulopathy is based on diagnosed depletion of clotting factors, if FFP is not available and if transfusion of FFP is insufficient to treat the coagulopathy. Recombined FVIIa is frequently employed during severe bleeding which could not be treated by conventional methods but the results of on-going clinical trials are not yet available.     

DRG-Entlohnung beim Polytrauma

Zusammenfassung Die verbindliche Einführung der Abrechnung stationärer Aufenthalte von Patienten ist bundesweit mittels eines standardisierten Systems [Diagnosis Related Groups (DRG)] ab 2004 geplant. Seit Herbst 2002 liegen die meisten Wichtungen nach den DRG im deutschen System in vorläufiger Fassung vor (G-DRG). Die Arbeitsgemeinschaft (AG) Polytrauma der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) hat ein Berechnungsalgorithmus zur standardisierten Abschätzung der Kosten für Patienten des Traumregisters entwickelt. Ziel dieser Untersuchung war es, die aufgrund dieses Algorithmus berechneten Kosten mit den zu erwartenden Erträgen nach G-DRG zu vergleichen.Material und Methodik: Im Traumaregister der AG-Polytrauma erfolgte bisher keine Dokumentation der ICD10-Kodierung. Deshalb wurden für polytraumatisierte Patienten, die in den Jahren 2000 und 2001 an der Medizinischen Hochschule Hannover behandelt wurden, die Verletzungen nach ICD10 anhand der Klartextdiagnosen nachkodiert. Anschließend wurde über einen Grouper die entsprechende G-DRG ermittelt, wobei ein Basissatz von 2900 EUR angenommen wurde. Parallel wurde für das gleiche Patientengut mit dem zuvor vorgestellten Berechnungsmodul der Ökonomiegruppe der AG-Polytrauma eine Berechnung der Krankenhauskosten (Schockraum, Operationssaal, Intensivstation, Normalstation) vorgenommen. Die Differenz wurde als betriebswirtschaftliches Ergebnis angenommen. Dies galt für die Gesamtkosten/Patient und auch für Untergruppen (Gesamtverletzungsschwere, Überleben/Tod und G-DRG-Einteilung).Ergebnisse: Die Daten von 103 polytraumatisierten Patienten wurden ausgewertet. Folgende G-DRG fanden sich am häufigsten: A06Z (n=41), A07Z (n=16), W01Z (n=13). Alle anderen G-DRG waren weniger als 3-mal vertreten. Die mittlere Vergütung nach G-DRG betrug 21.380±12.300 EUR, die durchschnittlichen Krankenhauskosten lagen nach dem Berechnungsalgorithmus der AG-Polytrauma bei 34.274±22.501 EUR. Hieraus ergab sich eine mittlere Differenz von 12.893±15.534 EUR zwischen den tatsächlich anfallenden Kosten und der Vergütung. Die Untergruppenanalyse zeigte, dass sich Kriterien wie eine Verletzungsschwere von >35 ISS (injury severity score)-Punkten, überlebende Patienten mit langem Krankenhausaufenthalt, spät verstorbene Patienten und Abrechnung nach der G-DRG-Gruppe A06Z besonders negativ auf das betriebswirtschaftliche Ergebnis auswirkten.Schlussfolgerung: Die dem Krankenhaus entstehenden Kosten bei der Behandlung polytraumatisierter Patienten lagen im Mittel um 12.893 EUR höher als die nach G-DRG zu erwartenden Erträge. Für eine kostendeckende Behandlung von polytraumatisierten Patienten sollten die G-DRG-Gewichtungen nach deutschen Richtlinien neu evaluiert werden. Ein entsprechender Antrag wurde durch die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie am 31.03.2003 beim InEK gestellt. Weiterhin sollten die Einschlusskriterien in die G-DRG Gruppe A06Z verändert und z. B. für die besonders schwer verletzten Patienten eine eigene DRG Gruppe erstellt werden, die den entstehenden Kosten gerecht wird.*Traumaregister der AG-Polytrauma der DGU: Priv.-Doz. Dr. M. Aufmkolk (Essen), Priv.-Doz. Dr. B. Bouillon (Köln), Dr. A. Euteneier (München), Priv.-Doz. Dr. M. Grotz (Hannover), Dr. S. Huber (München), Dr. G. Kanz (München), Hr. M. Kleiner (Köln), Prof. Dr. C. Krettek (Hannover), Dr. C. Kuehne (Essen), Dr. C. Lackner (München), Dr. R. Lefering (Köln), Fr. Dr. U. Lewan (Essen), Prof. Dr. W. Mutschler (München), Prof. Dr. D. Nast-Kolb (Essen), Prof. Dr. E. Neugebauer (Köln), Prof. Dr. H.-J. Oestern (Celle), Dr. T. Paffrath (Essen), Prof. Dr. H.-C. Pape (Hannover), Fr. N. Pirente (Köln), Dr. M. Raum (Köln), Dr. G. Rieger (Celle), Priv.-Doz. Dr. D. Rixen (Köln), Priv.-Doz. Dr. S. Ruchholtz (Essen), Dr. S. Sauerland (Köln), Hr. L.E. Schlosser (Köln), Hr. T. Schwermann (Hannover), Dr. O. Steitz (Celle), Hr. B. Strohecker (Hannover), Hr. T. Tjardes (Köln), Prof. Dr. C. Waydhas (Essen), Dr. M. Wittke (Celle)Am Traumaregister beteiligte Kliniken: Chirurgische Klinik Klinikum Innenstadt der Ludwig Maximilian Universität München, Unfallchirurgische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover, II. Chirurgischer Lehrstuhl der Universität Köln, Unfallchirurgische Klinik der Universität Essen, Unfallchirurgische Abteilung des Allgemeinen Krankenhauses Celle, Unfallchirurgische Klinik der Universität Zürich, Universitätsklinik Bonn, TU-Dresden, Unfallchirurgische Klinik der Universität Homburg-Saar, Chirurgische Klinik Klinikum Großhadern der Ludwig-Maximilian-Universität München, Unfallchirurgische Abteilung am Klinikum München-Harlaching, Unfallchirurgische Klinik der Universität Göttingen, Chirurgische Abteilung des Ev. KH Hattingen, BG-Klinik Ludwigshafen, Klinik für Unfallchirurgie Magdeburg, Klinikum Magdeburg-Altstadt, Klinikum der Phillips-Universität Marburg, BG-Unfallklinik Murnau, Unfallchirurgische Klinik der Universität Würzburg, Unfallchirurgische Klinik am I. Chirurgischen Lehrstuhl der Universität Köln, Unfallchirurgische Klinik des Zentralkrankenhauses Reinekenheide Bremerhaven, Klinikum Remscheid, Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie am Klinikum Rosenheim, Klinikum Stendal, Klinikum Traunstein, Unfallchirurgische Abteilung am Krankenhaus Gummersbach, RWK Ulm, Unfallchirurgie Klinikum Weiden i.d. Oberpfalz, Klinikum Wuppertal, Chirurgische Klinik am Klinikum Frankfurt-Oder-Markendorf, Unfallchirurgie Diakonie am Krankenhaus Schwäbisch-Hall, Chirurgische Klinik der Universität Augsburg.Gefördert mit Mitteln der DFG Nr. NE 385/5.     

Simulation und Atemwegsmanagement

Despite the development of new devices and strategies to manage and secure the difficult airway, morbidity and mortality in anaesthesia due to airway problems such as difficult intubation or unrecognised failed intubation remain high. The problem seems to lie in the transfer of skills and strategies to daily clinical practice. Common methods for airway management training include theoretical instructions and hands-on sessions with manikins, animal models and cadavers. Simulation provides the opportunity to train skills and resolve specific situations embedded in a realistic scenario, facilitate the transfer of cognitive, psychomotor and affective abilities into daily clinical practice and help to improve behaviour in critical situations. This article outlines new training concepts in airway management with the help of simulation and simulators. We describe technical prerequisites and provide information on the implementation of difficult airway scenarios.     

Komplexe Kniegelenkverletzung beim Polytrauma

Zusammenfassung Die Versorgung schwerer Gelenkverletzungen beim polytraumatisierten Patienten stellt eine besondere Entität dar, da sie komplex und zeitaufwendig ist. Der behandelnde Chirurg muss entscheiden, ob ein Erhaltungsversuch der Extremität indiziert ist und welche Maßnahmen zur Stabilisierung einzuleiten sind. Die Entscheidung zur Amputation sollte vom Allgemeinzustand des Patienten sowie dem Weichteil- und neurovaskulären Status der Extremität abhängig gemacht werden. Score-Systeme können zur Entscheidungshilfe herangezogen werden, die Entscheidung hinsichtlich des Extremitätenerhaltes sollte allerdings immer individuell getroffen werden. Beim Erhaltungsversuch hat sich bei komplexen Gelenkverletzungen des Schwerverletzten ein mehrstufiges operatives Vorgehen etabliert. Im Vordergrund stehen die Sicherstellung einer suffizienten Durchblutung sowie die Sanierung der Weichteile, wobei die Indikation zur Kompartmentspaltung großzügig zu stellen ist. Um einer weiteren Kompromittierung der Weichteile sowie der Durchblutung vorzubeugen, ist eine temporäre Gelenk- und Frakturstabilisierung durchzuführen. Eine definitive operative Versorgung sollte im Zeitraum des 2-wöchigen Fensters erfolgen, d. h. nicht vor dem 5. Tag nach Trauma und günstigerweise innerhalb von 10 Tagen, soweit der Allgemeinzustand des Patienten dieses zulässt.     

Biomarker beim kindlichen Polytrauma

Background

Trauma represents one of the leading causes of death in children. Beside an injury pattern that differs from adult trauma patients, children seem to develop multiple organ dysfunction syndrome (MODS) less frequently. Compared to adult MODS, pediatric MODS has also been described to occur earlier in the posttraumatic course.

Method

Biomarkers for early identification of patients at high-risk for posttraumatic complications are of high clinical relevance. However, little is known from clinical studies about the relevance of biomarkers during the posttraumatic course.

Aim

Therefore, the purpose of this review is to summarize current knowledge on this topic in order to investigate the prognostic significance of different parameters.     

Gerinnungstherapie beim Polytrauma ohne Point-of-care-Testung

Analysis of blood coagulation with thrombelastometry (ROTEM?) and thrombelastography (TEG?) and analysis of thrombocyte function by a Multiplate? assay is possible in only a few hospitals in Germany. Recently, the grade of recommendation (GoR) for point-of-care (POC) testing in official guidelines was increased and is now classified as GoR 1C. If a POC-based option is not available alternatives must be used. Besides blood products (RBC, FFP, TC), coagulation factor concentrates are used to treat trauma-induced coagulopathy. The benefits of therapy with factor concentrates are fewer immunological and infection side effects as well as faster effects after administration of specific coagulation factors. A good outcome in patients with multiple trauma is only possible by an adequate transfusion regime and administration of coagulation factors.     

Management der Beckenverletzungen beim Polytrauma

Pelvic fractures are often caused by high-energy blunt trauma in young patients. The prognosis is strongly dependent on the associated injuries, and life-saving procedures have priority in the initial treatment. Immediate external stabilization and compression of the pelvis is required (“damage control”) to stop bleeding and allow for safe patient positioning. We analyzed the data of 1,215 polytrauma patients treated at the Trauma Center Murnau (Germany) from 2003 to 2008. Among all patients, 220 (18%) sustained a fracture of the pelvis and acetabulum, and 51% required operative stabilization. Mortality correlated with the Injury Severity Score but not with fracture instability (AO classification). In 41 out of 114 patients who were treated operatively, initial fracture stabilization was performed using the external fixator as the primary tool. Definitive osteosynthesis was performed an average of 3–4 days following trauma, and on the first day in 10%.