护理文件书写中的问题分析及应对措施

目的:护理文件可以看出护士执行医嘱的情况,患者治疗的情况,以及护理人员对患者的病情观察等。分析护理文件中存在的问题,并提出改进的办法和措施。方法:收集我科2014年6月到2015年6月期间,产生的1127份护理文书,然后分析存在的问题,提出解决的对策。结果:经过分析研究,发现了在护理文书中经常存在的七个问题,提出加强在职教育、增强护理人员法律意识,实施岗位培训,规范护理文件书写等对策。结论:定期对护理文件进行分析,能够针对存在的问题提出可行性的改进办法,促进护理文书质量的提升。     

中医护理病历书写现状分析及措施

中医护理病历的书写质量一方面反映护理质量的高低,另一方面反映护理人员业务素质、文件水平的高低。本文就1997年上半年病历中存在问题进行了剖析,并采取了具体措施,效果较好。     

护理文件书写质量现状分析及干预对策研究

目的探讨护理文件书写质量现状及其干预对策。方法选择2011年1月～2012年1月温州市平阳县中医院永新分院150份病历作为对照组,选择同期总院的150份病历作为研究组,对照组采用传统的护理文件书写终末质量检查方法,观察组采用改进的护理文件书写文件书写质量与终末质量同时监控的方法,比较两组护理文件书写质量评分、患者满意度、不良事件发生率、体温单、医嘱单、护理记录单检查结果。结果①对照组文件书写质量评分、患者满意度及不良事件发生率与研究组相比,差异具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;②体温单方面：两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;③医嘱单方面：两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;④护理记录单方面：两组在版面涂改、记录不够及时、医护描述情况不相符、未使用医学术语、病情动态变化未体现以及执行时医嘱与护理记录时间不一致等方面的差异均具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）。结论将改进的护理文件书写方法应用于护理文件书写质量控制之中,能够明显提高护理质量及患者满意度,值得加以推广并应用。     

护理文件书写缺陷分析及对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士对患者实施全面护理过程的真实记录,护理记录书写得规范与否反映了医院的护理管理水平、护士的工作态度和责任心.     

护理文件书写缺陷分析及管理

目的 通过对我院出院病历中护理文件的书写缺陷分析，找出原因，提出管理对策。方法 随机抽取我院2003年10—12月出院病历200份，对其中的护理文件（包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录）进行检查分析。结果 检查发现护理文件书写中存在眉栏缺项、漏记、记录不准确、不规范、不连贯、缺签名。有涂改、字迹不清等缺陷193处。结论 缺乏法律意识，责任心不强。业务知识缺乏，综合分析能力、文字表达能力差，督促检查不力是护理文件缺陷发生的原因。加强法律意识、职业道德和专业知识的教育，加强责任心，提高综合素质和检查力度．规范护理文件书写是确保护理文件书写质量关键。     

护理文件书写缺陷分析及对策

目的:分析护理文件书写缺陷,查找原因,提高护理文件书写质量。方法:对1019份住院病历和出院病历进行检查分析。结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为病情记录不具体、重点不突出;病情记录缺乏连续性、前后不呼应;记录不及时、不准确;医护记录不相符;记录简单、相关护理内容记录少;项目填写不全或有误。结论:通过培训、考核、评价和有效的改进措施,可较快地提高护理记录质量,护理文件书写缺陷是能够有效控制的。     

护理文件书写缺陷分析及对策

原因分析 完整性缺陷：由于护理文件书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而使其存在纠纷隐患。①体温单描记不完整，主要表现体重、血压缺项．大小便记录不全，药物过敏不显示。②护理记录不完整．主要表现为无护理措施落实和观察记录，如绝对卧床患者，医嘱有q2h翻身、口腔护理、皮肤护理，但护理记录单无记录，不能反映措施落实与否,更无皮肤、口腔、的观察和评估记录。     

护理记录书写改进措施及效果评价

护理记录是护理工作行为记录的文字资料,是各项护理活动及病情观察的客观记录,是医疗文书的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观反应,是衡量护理质量、护士责任心与技术水平的重要依据。护理记录要求能清楚、真实、客观地反映患者疾病发生发展与诊疗护理的过程;反映护理人员根据病情观察搜集到的各种资料,     

护理文件书写中存在的问题及干预措施

目的分析护理文件书写中存在的问题、原因,采取相应的干预措施,提高书写质量.方法随机抽查住院患者护理记录单320份,检查书写情况.结果护理记录单存在记录不全面,缺项,修改方法不正确,无专科特点,使用医学术语不当,记录不及时,医护记录不相符等.结论对存在的问题分析原因,进行干预,加强护理人员基本功的培训,注重专业知识,法律知识,护理文件书写知识的学习,加大监督检查力度,以规范护理文件书写,提高书写质量.     

运用PDCA循环改进护理文件书写质量

目的 探讨PDCA管理循环运用于促进护理文件书写质量改进的价值.方法 随机抽查2004年第一季度与PDCA管理循环运用后的2005年第一季度全院各科室出院病例各90份,比较两组护理文件的各项记录质量的变化.结果 PDCA管理循环运用后护理记录的体温单、医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录、危重病护理记录等质量评定均有程度不等的提高.结论 PDCA管理循环的运用有明显促进护理文件书写质量改进的作用.     

护理文件书写现状中的法律隐患与原因分析

通过对我院护理文件的检查,发现书写现状中存在一系列问题,具有法律隐患。认为必须加强法律知识的学习和书写技能的规范化培训,加强护理记录各环节的质量监控,保证护理记录正确和完善,才能消除护理文书书写中的法律隐患,确保医疗安全,杜绝医疗纠纷。     

精神科护理文件书写调查分析

护理文件是护理学科研、教学和有关法律事务的重要资料之一。提高护理文件书写质量,对于公正判定医疗事故责任、维护护患双方合法权益具有重要意义。现对我院护理文件书写情况进行抽查分析,报告如下：     

注意护理文件书写

护理文件的书写效果,不仅反映了护士工作的责任心和职业素质,而且直接影响到对疾病的诊断治疗、护理方案的选择及病人的预后。笔者抽查了342份住院病历,对病历中属于护理范畴的部份,如体温单、特别护理记录单和其他护理记录等,进行了初步的归纳。同时还核查了一些交班本,现将护理文件书写中出现的问题进行分析。     

护理文件书写的缺陷原因分析及对策

护理文件书写是护理工作中的重要组成部分,是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,在临床医疗、护理、护理科研、护理教育、护理管理以及法律上均有特殊价值.     

护理文件书写存在问题原因分析及对策

护理文书是护士在护理工作中对病人进行一系列观察、活动的真实记录,规范的护理文书可反映病人救治全过程的真实情况,是评价治疗效果的科学依据。当发生医疗纠纷或护理缺陷事故时,护理文件书写记录将作为判定责任的一项重要的法律依据。因此我院加强了对护理文件书写的质量控制,本文对2005年抽查的472份归档护理文件质量存在的问题进行分析、探讨,并采取相应的对策进行干预,现报告如下。1资料与方法1.1资料选取我院2005年1月￣12月份归档护理文件472份。1.2方法以体温单、护理记录单、医嘱单为检查重点。按照《福建省病历书写规范》的有关内…     

护理文件书写存在问题原因分析及对策

护理文书是护士在护理工作中对病人进行一系列观察、活动的真实记录，规范的护理文书可反映病人救治全过程的真实情况，是评价治疗效果的科学依据。当发生医疗纠纷或护理缺陷事故时，护理文件书写记录将作为判定责任的一项重要的法律依据。因此我院加强了对护理文件抒写的质量控制，本文对2005年抽查的472份归档护理文件质量存在的问题进行分析、探讨，并采取相应的对策进行干预，现报告如下。     

护理文件书写质量分析与对策

护理记录是护士对患者所实施的一系列护理活动的真实写照,在临床护理及处理医疗纠纷中,护理记录有着极其重要的意义,如不加以重视,会造成严重的后果。因此为了适应新的医疗形势,医护人员必须严格遵守法律、法规及各项诊疗护理规范,克服随意性,做好各项护理记录,对保障医疗护理安全有着重要的法律意义。     

护理文件书写缺陷分析与对策

护理文件是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据。因此,护理文书记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。依据卫生部《病历书写基本规范》中"护理文件书写"的标准及吉卫发[2010]76号关于《吉林省卫生厅简化护理文件书写实施意见(试行)》的要求,我院质管办