因用药失误致不良医疗事件的分析

用药失误是指选择、处方、调配、使用及监测药物的过程中可能发生的错误，可导致患者组织结构和生理机能受损，严重者甚至导致死亡。很多不良医疗事件涉及到用药失误，本研究将对医疗事件中的用药失误现象进行总结分析，并探讨其发生原因及其引起不良后果的机制，希望对医疗同行在如何避免用药失误、及时防止用药失误导致不良后果等方面有所启示和帮助。     

放射科医疗不良事件分析与对策

目的探讨放射科医疗不良事件发生原因,提出改进对策。方法回顾分析某医院放射科2012年5月~2014年4月发生的54起医疗不良事件。结果放射科医疗不良事件发生率较高的有治疗错误事件、设备使用事件、医患沟通事件等。按照SH9分类法,Ⅲ级事件发生率最高。结论放射科医疗不良事件防控形势严峻。需加强日常设备维护,严格遵守制度,增强责任心和风险防范意识,加强医患沟通培训,努力转变服务理念,减少不良事件发生,更好地确保患者安全。     

医疗不良事件管理浅析

患者安全问题已成为医疗行业一个亟待解决的问题,我院借鉴国内外经验,建立医疗不良事件上报系统,初期取得一定效果,但是发展还不够成熟。我们还应做出更多努力以推进该系统的发展,全面保障患者安全。     

2862例医疗安全不良事件的研究分析

目的了解医疗安全不良事件发生的种类、数量、规律、原因等,为预警管理提供参考。方法采用回顾性分析法,对上报且处理完毕的2862例医疗安全不良事件进行综合分析。结果上报事件中,药事事件占74.98%,医疗事件占5.73%,护理事件占5.17%,三项合计占比是85.88%;材料、人员、管理因素是不良事件发生的主要原因,末端原因中出厂质量问题、物品保管不当、培训不到位、责任心不强、药品不良反应、告知不到位发生频次居多。结论医疗安全不良事件网络管理系统实现了医疗安全不良事件的动态管理,为预警管理提供数据支撑。事件的发生是多种原因共同的结果,医院全面分析原因,及时采取措施干预,对促进医疗服务质量和保障医疗安全有重要意义。     

构建医疗不良事件管理体系 确保医疗安全

病人安全是医院管理的核心。医疗不良事件的正确识别、评估与处理,是降低医疗风险、确保医疗安全的关键环节。借鉴国内外经验,建立健全医疗不良事件管理制度,构建医疗不良事件信息化报告平台,优化医疗不良事件报告流程,建立非惩罚的、保密的、全员参与、持续改进的医疗不良事件管理体系,是提高医疗质量、确保病人安全的重要举措。本组文章从不同角度和层面,探讨了医疗不良事件防范与管理的相关实践,希望     

医疗不良事件定义及分类

所谓医疗不良事件,是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。     

1595例住院患者医疗安全不良事件分析

目的探索住院患者医疗安全不良事件发生的规律、原因,以期找到管理医疗不良事件的有效措施,为医院管理者提供参考。方法对某三级综合性医院2018年1月至12月上报的住院患者医疗不良事件进行回顾性研究分析。结果发生不良事件的患者中男性多于女性,其平均年龄高于住院患者平均年龄,存在显著性差异;不良事件发生有两个高峰期,分别为8:00—11:59和14:00—15:59;不良事件发生率与CMI值呈正相关,r=0.539;药品管理类(40.75%),护理管理类(16.99%),医技管理类(14.48%),医疗管理类(12.66%)发生不良事件占比最高,其中,医嘱错误类、处置治疗类、医技检查类不良事件发生较多。结论无惩罚不良事件上报机制对医院风险管理有实效,医院应坚持无惩罚不良事件上报机制,评估医疗管理制度的执行效果并采取措施改进,建立交接环节的标准作业程序,为医务人员提供有关沟通的人文教育,适当调配人员进行高峰时段的工作支持,建立高风险人群管理机制,可以有效减少医疗不良事件发生。     

医疗安全不良事件原因分析及管理对策

目的分析医疗不良事件发生的原因,并提出对策,为医院安全管理提供参考。方法笔者拟通过对2015-2019年医疗质量安全事件上报的177例事件从等级、类型、原因等情况进行回顾性分析。结果医疗质量安全事件发生在非手术室科室101例(57. 06%)、手术室科室45例(25. 42%);从医疗不良事件等级划分,Ⅳ级事件最多,占53. 67%;Ⅲ级事件占43. 50%。医疗不良事件前三位的类型是错误事件、护理相关事件、设备器械使用事件;医疗不良事件的主要原因是临床管理问题和诊疗问题。结论通过分析医疗安全不良事件发生的原因,梳理流程、完善制度,提升医疗质量,防范事件发生。     

民营医院医疗风险致因分析与防范

目的 通过对2家大型民营医院风险信息进行收集和分析,探索出有效的防范措施,以减少医疗风险带来的损失,维护医患双方的共同利益.方法运用SPSS 17.0统计软件,对2家民营医院2005-2009年医疗纠纷、医疗意外和投诉资料信息进行统计学分析.结果因民营医院诊疗环境的复杂性,增加了医疗风险致因和防范的难度.其复杂性体现在卫生技术人员梯队构建不合理;依法执业意识薄弱,存在非法或跨范围执业;全民保健和维权法律意识的增强,提升了患者就医的期望值等种种供需矛盾的存在,体现出民营医院的不成熟的经营模式.有效的风险防范措施,要从实际出发,不断改进和完善医疗风险控制体系.结论民营医院在医疗风险防范措施上应从这几方面考虑：建立健全医疗风险监测、预警和追溯机制,制定医疗风险防范预案和奖惩制度;健全医院管理体制,引用高端卫生技术人员,合理组建人才梯队;重点科室、关键环节及时检测;贯彻落实医疗安全管理制度和防范措施;提高医务人员风险防范意识,实施三不放过,即：事实经过不放过、经验教训总结不放过、当事人认识不清不放过.     

阻碍医护人员报告医疗不良事件的影响因素分析

通过相关文献阅读,归纳了医护人员医疗不良事件报告的常见影响因素:害怕责备,认为没有足够的反馈与回报,内心感到羞耻,不良事件知识不足,缺乏报告时间等.指出护理人员比医生更愿意报告不良事件,且更了解报告程序和内容.提出以下建议:建立合理的不良事件报告系统,加强医护工作者教育,引入多种报告渠道等.     

1例用药近似错误事件的根因分析

通过根本原因分析法,对1例潜在严重后果的手术患者止血药物近似错误案例进行剖析,探讨医嘱管理、相似药品、沟通不良、药物相关知识缺乏、惯性思维等对安全用药的影响。口头指示不清或不明可能导致用药错误,口头医嘱存在较高风险;医护人员用药知识不丰富是医嘱错误常见原因之一;系统不完善可能导致用药差错。确保用药安全需要优化制度流程,加强临床医务工作者的有效沟通与协作,强化医务人员角色功能定位以及完善系统等。     

医疗不良事件护理防范策略综述

对引发医疗不良事件的护理因素进行了总结,梳理出以信息技术手段降低系统错误,以智能化给药管理系统降低用药错误,术前安全核对制度化,严控院内感染,模拟训练和教学降低患者风险等护理防范策略,以减少医疗不良事件发生。     

上海市医疗安全不良事件预警系统探讨

医疗服务具有高风险性,医疗环境中存在一定程度的医疗错误和医疗风险,影响到病人的医疗安全.如何促进医疗安全,如何变传统被动应对、事后处理和责任追究的处理模式为前期预警、及早干预和共同学习的医疗安全不良事件监控模式,是医疗卫生管理者迫切需要研究的课题.中共中央国务院<关于深化医药卫生体制改革的意见>(中发[2009]6号)中明确提出,"加强医疗卫生机构的准入和运行监管"、"强化医疗服务质量监管"、"建立医疗卫生服务质量监测网络"是推进医院改革的重要内容之一.     

如何构建医疗安全不良事件管理体系

医疗安全不良事件管理是医院质量管理的重要内容。借鉴国内外经验,按照等级医院评审标准要求,制定不良事件管理制度,建立不良事件报告平台,优化不良事件报告流程,完善了医疗安全不良事件管理体系,促进了患者安全管理水平的不断提升,提高了医疗质量。     

医疗不良事件根本原因分析法及应用

阐述了医疗不良事件根本原因分析法的基本原理和执行步骤，并以案例应用形式辅助说明，提出了医疗不良事件改善方式带入院内医疗文化的观点，主张以系统概念面对问题，着手进行根本原因分析等质量改善工作，营造一种永续的病人安全环境。     

医院医疗设备不良事件的管理策略探讨

介绍了国内医疗设备不良事件监督管理的发展历程,提出现阶段医疗设备不良事件监管工作中仍存在的问题并对原因进行了分析。结合国内外发展现状,提出完善相关规章制度、拓宽器械监管渠道、强化重点医疗器械的监管、规范不良事件的报告程序等对策,以保证医疗设备的合理使用及患者的生命安全。     

医疗不良事件管理系统的构建与应用

目的:构建科学、合理、高效的医疗不良事件管理系统,提升医疗质量。方法:在医院现有电子病历质控程序基础上,嵌入不良事件管理模块,以不良事件结构式选项或简要文字描述为报告内容,重点关注不良事件关键词筛查出的和高危特殊患者等病例,预警疑似不良事件,提高报告率。结果:系统试运行期间效果显著,报告例数与上年度同比增加139.68%,医务人员报告积极性增强,报告效率和报告准确度也得到了相应的提高。结论:该系统能够有效监控医疗环节,预警医疗风险,持续改进医疗质量,保障患者安全,具有实际应用价值。     

医疗不良事件预警机制的应用研究

目的本研究旨在建立医疗不良事件预警机制,通过该机制的实施防范医疗不良事件的发生、降低损害程度。方法根据临床医疗过程中存在的风险以及由此引发的医疗不良事件,在循证和专家共识的基础上针对这些风险点及不良事件提出解决方法,建立预警机制。结果医疗不良事件预警机制包括建立预警组织机构、医疗不良事件分级、风险预警匹配分级、干预措施。结论建立医疗不良事件预警机制是预防医疗不良事件、降低损害程度的有效途径之一。     

某院752例医疗不良事件分析及对策

目的：分析某院医疗不良事件上报数据,研究影响不良事件上报的因素及相应的对策。方法：采用EXCEL对2018-2019年两个年度上报的医疗不良事件数据进行分析。结果：两个年度上报的不良事件例数较平均,报告事件以隐患事件为主,手外科不良事件上报率最高,器械不良事件明显高于其他医疗不良事件,客观因素高于主观因素。结论：明确上报范围及时间,优化上报流程,定期总结分析落实整改,加强培训,采取相应的激励措施,降低医疗隐患,提高医疗质量,保障医疗安全。     

我国医疗安全不良事件研究热点和前沿分析

目的梳理近10年我国医疗安全不良事件领域研究文献,分析研究热点和前沿。方法检索中国知网（CNKI）2011年1月1日—2021年12月31日医疗安全不良事件领域相关文献,利用CiteSpace 5.8.R3可视化软件对纳入文献的发表时间、作者和关键词等进行分析。结果共纳入3 836篇文献。2011年—2021年医疗安全不良事件领域文献整体呈逐年增长趋势。研究热点集中在不良事件与满意度、风险管理、护理质量、跌倒、医疗器械以及院内转运和手术室。研究前沿为护理管理与重症患者安全。结论我国医疗安全不良事件研究广泛,但尚未形成核心作者群。未来应进一步打破信息及合作壁垒,形成规模化合作网络,关注患者安全关键环节,推动医疗安全不良事件研究持续深入。