A spotlight on strategies for increasing safety reporting in nursing education

Health care policy changes have ripple effects that touch many different areas of the health care arena. Quality and safety are at the forefront of this discussion. In health care institutions, error reporting is expected to monitor and improve patient safety. Procedures are in place for reporting errors. However, multiple barriers lead to low use of reporting methods. Creating a reporting system that leads to transparency could positively affect the health care system. Introducing nurses to error reporting at the beginning of their educational experience could lead to a reduction in barriers to error reporting and promote error reporting. This article discusses strategies to increase error and near-miss reporting in a school of nursing.     

Should I report? A qualitative study of barriers to incident reporting among nurses working in nursing homes

Adverse events, errors and acts of inadequate care have been shown to occur quite frequently in hospitals, and there is growing evidence that this poor care may also occur in nursing homes. Based on hospital studies, we know that incidents are only reported to a limited extent and that there may be a high number of unrecorded cases. Moreover, little is known about the barriers to incident reporting in nursing homes compared to hospitals. Consequently, the aim of this study was to explore the barriers to incident reporting in nursing homes. Thematic analysis of 13 semi-structured interviews with nurses revealed that unclear outcomes, lack of support and culture, fear of vilification and conflicts, unclear routines, technological knowledge and confidence, time and degree of severity were the main drivers of not reporting incidents. These findings may be important in planning quality and safety improvement interventions in nursing homes.     

精神科护士患者安全文化态度现状及其影响因素分析

目的 了解精神科护士患者安全文化态度的现状,探讨精神科护士患者安全文化态度的影响因素,为提高精神科护士患者安全文化态度水平,保障患者安全提供参考。方法 采用医院护理人员患者安全文化态度调查问卷及护理不良事件报告障碍问卷对广东省精神病专科医院434名护士进行调查。结果 精神科护士患者安全文化态度总分(86.78±14.53)分,护理不良事件报告障碍总分为(54.38±12.0)分,单因素分析显示,不同性别、职称、职务、每月夜班数的护士,患者安全文化态度得分比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。不良事件报告障碍得分与患者安全文化态度得分呈显著的负相关(r=-0.537,P＜0.001)。多元线性回归分析显示,不良事件报告障碍为患者安全文化态度的独立影响因素(R²=0.295,_△R²=0.287,F=35.876,P＜0.001)。结论 精神科护士患者安全文化态度水平有待提高,医院管理者应该重视影响精神科护士患者安全文化态度的因素,深入探索精神科安全文化的建设,提高安全文化水平,增强安全防范意识,保障患者的安全。     

护理不良事件报告障碍与医院病人安全文化的相关性研究

目的：探讨护理不良事件报告障碍与医院病人安全文化的相关性。方法：采用护理不良事件报告障碍问卷及医院护理人员病人安全文化调查表对来自于安徽省内69家医院的217名护士长进行问卷调查。结果：护理不良事件报告障碍总均分为（2.48±0.39）分,医院病人安全文化总均分为（3.36±0.54）分,护理不良事件报告障碍总均分与医院病人安全文化总均分的相关系数为-0.277（P〈0.01）。结论：医院病人安全文化稍高于中等水平,护理不良事件报告障碍主要体现在惩罚性文化方面。两者之间呈显著负相关。在护理管理过程中,应构建非惩罚性不良事件报告系统,注重培养安全护理的信念和态度,关注职业压力的产生对于患者安全的影响,达到促使其形成安全护理行为的目的。     

护理不良事件自愿报告系统的改进与实践

根据自愿报告系统非惩罚性、保密性等特点,以医院信息系统为平台,设计护理不良事件自愿报告系统的报告模式、报告内容、报告方法,制订实施方案.运行5个月,共收集不良事件57起,针对共性问题制订改进方案,使护士的护理安全意识增强,无护理事故发生.本报告系统可识别更广.泛的不良事件,方便报告、分析、反馈工作,从而改善患者安全.     

未遂事件上报激励机制在护理安全管理中的应用

目的:探讨上报未遂事件在护理安全管理中的作用。方法:总结2004-2005年上报护理部的资料,确定未遂事件级别,规范未遂事件分类,统一未遂事件上报程序、加分标准;采用卡方检验对2006-2010年上报护理部未遂事件资料进行统计、推断。结果:未遂事件数量大,医疗未遂事件平均占73.7%,护理未遂事件平均占19.5%;对比4年护理未遂事件,总体分布差异有统计学意义。结论:上报、分析未遂事件很有价值,未遂事件上报激励机制是营造护理安全文化的重要保证。     

护士给药接近失误报告障碍的影响因素分析

目的探讨领导-成员交换关系、差错管理氛围在变革型领导对护士给药接近失误报告障碍影响机制中的多重中介作用。方法采用便利抽样方法,应用一般资料调查表、变革型领导量表、领导-成员交换关系量表、差错管理氛围量表、给药接近失误报告障碍量表对唐山市4所三级甲等医院的877名护士进行问卷调查,构建并检验链式中介模型。结果变革型领导对给药接近失误报告障碍的间接效应成立,总的间接效应值为0.126。领导-成员交换关系和差错管理氛围在变革型领导与给药接近失误报告障碍中的链式中介效应为0.011,占总间接效应的8.73%。结论领导-成员交换关系、差错管理氛围在变革型领导与给药接近失误报告障碍间的多重中介作用成立。护理管理者在工作中应重视塑造自身的变革型领导风格,改善与护士之间的关系,营造积极的差错管理氛围,降低护士给药接近失误报告障碍。     

Effect of an anonymous reporting system on near-miss and harmful medical error reporting in a pediatric intensive care unit

Adverse event reporting is a key element for improving patient safety. This study describes a new voluntary, anonymous reporting system that facilitates reporting of near-miss and patient harm events and an assessment of patient harm by the bedside care provider in a pediatric intensive care unit. The results demonstrated the effectiveness of the Patient Safety Report as a method to capture near-miss and patient harm events.     

患者安全护理管理屏障及实体防护屏障的设计及应用

目的 建立患者安全护理管理屏障及实体防护屏障,保障患者在接受医疗护理过程中避免不必要伤害.方法 建立患者安全管理制度、安全护理作业流程、安全质量监控系统等管理屏障;设计高危药物障碍、三原色警示标识、预警报警系统等实体防护屏障.结果 护理不良事件发生率下降,护理人员工作过程中的纠错能力增强,患者不安全风险达到预控.结论 建立多重屏障可提高患者安全系数,故护理人员在工作中要不断地发现护理安全屏障的缺如及失效,并有效地加固.     

实施非惩罚性护理不良事件报告制度的方法与效果

目的探讨护理不良事件报告制度的实施方法与效果。方法建立非惩罚性护理不良事件报告制度和自愿性报告系统,对出现护理不良事件的科室及当事人采取不公开、非惩罚的处理原则,分析发生护理不良事件的原因,提出改进意见和预防措施,完善护理工作流程。结果护理不良事件上报率由22.22%提高到80.95%;护士对护理管理工作的满意度由68.09%上升至93.75%,差异均具有统计学意义(P0.01)。结论在保障患者安全和提高护理质量管理中,非惩罚性护理不良事件报告制度起着重要作用。     

基于网络平台的医院护理不良事件警讯通报系统管理

目的:研发基于网络平台的医院护理不良事件警讯通报系统,构建护理不良事件自愿报告系统管理有效模式。方法:汇集医院近5年护理不良事件影响因子数据资料,根据事件等级和发生频率设定预警值,并通过征求临床护士意见和咨询专家等方式,进行基于医院网络平台的结构化、标准化护理不良事件通报模板设计。结果:实现了对护理不良事件数据的集成分析和全程动态监测预警。结论:该系统快捷、科学、方便,能够为医院护理不良事件的管理提供快速、有效的监控和分析,为探索科学、可行的患者安全预防控制体系奠定了基础。     

护理人员接近失误事件认知的质性研究

目的 探讨护理人员对接近失误事件的认知,为采取针对性措施促进前瞻性风控管理提供参考.方法 采用质性研究中的现象学研究方法,对19名护士进行半结构式深度访谈,采用Colaizzi 7步分析法对资料进行整理分析.结果 共提炼出5个主题:护理人员普遍知晓接近失误事件的重要性、接近失误事件相关认知欠缺、对接近失误事件敏感性不足...     

SBAR模式在护理优良事件分享学习管理中的应用

目的 探讨“现状-背景-评估-建议”（SBAR）模式在护理优良事件管理中应用的效果,提高护理安全质量管理水平。方法 选取2016年1—12月住院患者65 355例作为护理优良事件分享学习实施前临床资料,采用传统护理不良事件及优良事件管理,选取2017年1月—2018年12月住院患者145 747例作为护理优良事件分享学习实施后临床资料,其在护理不良事件管理基础上,建立标准化护理优良事件管理制度,并将SBAR模式用于优良案例的汇报和学习。比较实施前后不良事件发生率、优良事件上报率及患者对护理安全满意度等。结果 实施后护理不良事件发生率明显低于实施前（P<0.05）;实施后护理优良事件上报率和患者对护理安全满意度均明显高于实施前（P<0.05）。结论 采用基于SBAR模式在护理优良事件分享学习管理中的应用,降低护理不良事件发生率,提高护理优良事件上报率及患者对护理安全满意度,有效提升护士病情观察评判能力,进而提升了护理安全质量管理水平。     

警示案例教育系统在护理风险管理中的应用

目的建立护理安全教育系统,提高护理工作质量,降低护理不良事件漏报率。方法建立警示案例教育系统,成立警示案例管理小组,对各种渠道收集到的护理不良事件进行分析,将案例描述、分析、改进建议以统一格式从医院网站发送到各个护士工作站,由各个护理单元组织学习、讨论。结果护理不良事件漏报率及发生率明显降低。结论建立警示案例教育系统,可以使护理不良事件信息资源共享,达到护理安全教育和管理目的：     

缺陷自报分析会在急诊护理安全管理中的应用

目的 探讨缺陷自报分析会在急诊护理安全管理中的作用,规避急诊护理风险.方法 成立急诊科护理缺陷自报分析管理小组,制订非惩罚性护理不良事件报告制度和自愿报告体系,定期对上报缺陷进行分析讨论,提出改进意见和预防措施并落实,优化护理工作流程,减少护理不良事件发生.结果 实施后,护士主动上报护理缺陷率提高,护理差错发生率降低,...     

浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用

目的 构建浙江省护理不良事件网络上报系统,建立统一模式的信息化平台,使护理不良事件的管理更加规范化和科学化.方法 根据5W1H(what\where\when\who\why\how)的思路和国家患者安全机构(national patient safety agency)推荐的不良事件因子分类系统及相关文献,结合浙江省的实际情况,构建了护理不良事件网络上报系统.结果 该上报系统具有非惩罚性、保密性、独立性、时效性、专家分析、针对系统等特点,充分体现7护理安全管理中科学、人性化的特点.结论 该上报系统实现了最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息,促进了护理安全管理的持续改进.     

Factors impeding nurses from reporting adverse events

moumtzoglou a . (2010) Journal of Nursing Management 18 , 542–547
Factors impeding nurses from reporting adverse events Aim To explore the reasons why Greek nurses are reluctant to report adverse events. Background This study provides an understanding of why nurses fail to report adverse events so that we can introduce systems and develop cultures, which make this easier. Methods An exploratory study using the Adverse Events Questionnaire, which was administered to 214 nurses in 14 major Athens hospitals, comprising university as well as tertiary hospitals. Results Five main reasons for not reporting were identified. They include the fear of the press, the licensing board, the difficulty in handling an adverse event, confidence about bringing up adverse events and the complaints by patients. Moreover, clustering variables into homogeneous sets, three latent variables were extracted. They include procedures, culture and dishonour, social control, workload and tradition. Conclusion Nurses’ impeding factors for bringing up adverse events may be projected not only by cultural aspects such as professional, national and organizational cultures but also by healthcare practice structural issues such as safety systems, rules and procedures, and relevant acts and regulations. Implications for nursing management Nursing management should change management rules and establish systems so that nurses work in a blame-free culture, which examines system factors as causes of error rather than individuals.     

护理安全管理现状与对策研究进展

从护理安全管理机构、护理安全(不良)事件报告系统、护理差错的分析系统、护理安全管理质量评价体系、安全管理屏障等方面介绍了国内外的护理安全管理及对策研究进展.