住院病历书写质量的分析

目的：了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历书写质量。方法：回顾性调查3256份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：在所查3256份病历中,首页、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱的缺陷率非手术科室在22．9％-37．7％,手术科室在27．5％-49．6％;入院记录、病程记录的缺陷率非手术科室82．2％-84．1％,手术科室86．9％～93．9％。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范。     

输血不良反应的分析

笔者对我院1996年4月～1996年6月期间输用全血、成分血及输血后不良反应发生的情况,进行了回顾性分析,现报告如下。1 对象与方法1.1 对象所有病历(病人)均为我院1996年4月～1996年6月住院,且接受输血的各类病人500例,病历资料完整,记载较详细。1.2 调查方法(1)查阅输血申请单,并根本临床医师的临时医嘱,核对实际输注时间,观察体温记录和临床医师的病程记录。(2)手术病人术后72小时     

某院出院病历质量调查

目的：了解某医院出院病历质量现状,分析缺陷成因,探讨管理对策,为医院病历质量管理提供参考。方法2015年1—12月出院病历共96842份,分层随机抽取15086份进行质控,对质控结果进行汇总分析。结果甲级病案率为96．7％,病历质量总体处于优良水平。存在问题的病历占44．75％,手术科室缺陷率高于非手术科室。缺陷10212项,缺陷项前三位分别为上级医师首次查房记录缺陷、首次病程记录缺陷、入院记录缺陷。结论落实病历质控制度化、常态化、精细化管理,是强化病历质量标准,进一步规范病历书写,提高病历内涵质量的有效措施;通过病历缺陷分析、讲评,强化主干医疗制度的落实,是促进医疗质量持续改进的有力抓手。     

外科术后切口感染调查分析

手术切口感染是院内感染的重要组成部分 ,约占医院感染病例的２５%。为分析我院内感染之原因 ,我们从１９９７年１月至１９９８年１２月 ,进行了术后感染流行病学调查 ,现分析如下。１调查方法１．１资料来源收集我院外科１９９７年１月至１９９８年１２月间的手术出院病人记录 ,填写统一表格 ,由院内感染监控医师和科室感染监控人员 ,协作进行前瞻性和回顾性调查 :对住院手术病人进行登记 ,观察术后伤口情况 ,若有感染迹象 ,及时送检标本 ,监控医师每周下病房巡视 ,复核１次 ,月底汇总出院病历 ,最后统计分析。１．２切口分类根据医院感染…     

24398例住院患者医院感染调查分析

医院感染是影响医疗护理质量的一个重要因素 ,近年来已受到医学界的广泛重视。为了解我院住院患者医院感染的发生情况 ,制定防治对策 ,笔者对我院 1 997年月 1月～ 2 0 0 2年 7月的 2 4 398份出院病历进行调查分析。结果如下。1　资料与方法1 .1　资料来源　我院病案室 1 997年 1月～ 2 0 0 2年 7月的出院病历。1 .2　诊断标准　参照《医院感染学》中各部位感染的诊断标准。诊断依据来自各病历中医疗、护理、检验报告 ,及病程记录。1 .3　方法　采用流行病学回顾性调查方法。2　结果分析2 .1　医院感染发病率　 1 997年 1月～ 2 0 0 2年 7月…     

晚查房是加强护理管理的重要方法

一、晚查房的时间和方法1.晚查房时间:每周抽查1～2次,一般定为19时至23时。2.查房的方法:(1)建立晚查房记录本。主要记录查房时间、查房的重点、查房发现的问题及处理情况、患者意见等。(2)把全院护士长编为两人一组     

8500例妇产科患者医院感染调查分析

为了探讨妇产科医院感染的临床特点 ,加强医院感染管理 ,有效预防和控制医院感染 ,本文对我院 1999年 1月～2 0 0 2年 12月妇产科住院的 850 0例患者医院感染情况进行调查分析。报告如下。材料和方法　 (1)材料来源 :来自本院妇产科 1999年 1月～ 2 0 0 2年 12月住院的 850 0例妇产科病历资料。 (2 )诊断标准 :参照卫生部颁布《医院感染诊断标准》〔1〕。 (3 )方法 :采用流行病学回顾性调查方法与临床前瞻性调查方法相结合 ,住院医师填写医院感染病历报告卡 ,专职人员参加业务查房及到病案室查阅病历 ,确定为医院感染者 ,填写医院感染病历登…     

住院病历质量分析与对策

随着改革开放的深入,广大群众的自我保健意识不断增强,医院住院病人逐渐增多,病案记录的规范、完整、详细、准确对住院病人诊治预后判断及国际疾病分类具有重要意义,也是处理医疗纠纷的法律凭证.我院按<广东省病历书写规范>,对2008年6～12月的出院病案进行随机抽样调查,以便尽早发现问题,及时纠正,减少医疗纠纷发生的隐患.     

对74例医院感染病例的分析

为了提高医疗质量，很多医院已经开展了医院感染的监控工作。我们对1997年6月份我院医院感染情况进行了统计分析。1材料与方法资料来源：本组资料均由我院病案室提供，病历为1997年6月1日～6月30日出院的所有病人。采用回顾性调查方法，对被调查的病历逐项查阅，并按统一表格登记。标准：采用卫生部医政司医院感染监控小组制定的《医院感染的诊断标准》[1]。2结果与分析211医院感染发生率本文调查了我院1997年6月份所有出院病历共1054份，发生院内感染74例，医院感染发生率为7．02％。2．274的院内感染部位构成74例院内感染患者中，5例发生…     

浅谈病历公开后的管理工作

自国务院2002年9月1日公布的《医疗事故处理条例》施行以来，任何患者都有权要求复印或复制门诊病历、住院病历、医嘱单、化验单、检验报告、影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。作为医疗机构，应为患者及家属提供以上资料的复印服务工作，并在复印的病历资料上加盖证明印记。     

5872份住院病历质量考评结果分析及建议

病历是医院的重要科技档案之一,在很大程度上反映出一个医院的管理水平和医疗技术水平,病历质量管理和质量监控问题日益引起各级医院的重视,在医院管理工作中占据十分重要的地位。 现就我院质控中心自1994年4月以来在病历检查中发现的问题作一汇总分析,来探讨影响病历质量的因素和提高病历质量的措施、方法以及对策。 1.一般资料 见附表一(略) 共查1994年4月1日～12月30日出院病历5872份,(均已经过住院医个人自检、科主治医检查评分或科主任鉴审的已     

病历质量的缺陷与分析

目的 检查、分析病历首页书写缺陷及遗漏诊断的原因,指导临床医护人员提高病历书写质量,为解决漏诊问题提供决策依据. 方法对我院2006年1月～12月出院病历14 237份进行首页检查,对其中3477份出院病历进行遗漏诊断专项检查.结果 14 237份病历首页中自然信息项错填或漏填的发生率为2.28%(325份),医疗信息项书写缺陷发生率为4.38% (623项次),导致错填、漏填的原因是多方面的.被检的3 477份病历中共有62份发生漏诊,发生率1.78%,导致漏诊的原因主要与观念、业务水平、工作态度有关.结论 提高临床医生对病历首页填写的重视程度及对遗漏诊断导致严重后果的高度认识.加强培训,让每位临床医师逐渐了解和掌握国际疾病分类(ICD)的知识,让ICD能够对临床诊断及正确书写有所帮助,提高病历书写质量及医疗质量.     

积极应对举证责任倒置全面促进医院管理

1强化法律意识,增强病案管理《医疗事故处理条例》明确规定,发生医疗事故争议需进行医疗事故技术鉴定时,医疗机构要提交有关医疗事故技术鉴定的材料,包括:住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;住院患者的住院志、体温单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;抢救急危患者,在规定时间内补记的病历资料原件;封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物,或者依法具有检验资格的检验机构…     

某部中心医院输血病历质量调查分析

目的探讨医院输血病历中存在的问题,采取改进措施提高临床输血病历质量。方法调查某院2012年1月-2013年6月324份输血病历,按医院等级评审细则"输血管理与持续改进"要求拟调查表,调查评估时逐一分类填写,最后统计分析。结果调查发现输血前使用抗过敏药203例(62.7%),输血治疗前指征掌握过宽63例(19.4%),输血后无疗效评估100例(30.9%),输血病程记录不合格96例(29.6%),出院病历首页记录不全90例(27.8%),输血治疗同意书填写不全48例(14.8%);212份内外科病历存在的主要问题是无输血治疗过程记录、无输血护理记录、无输血适应证等,成分输血存在的主要问题是用血次数多、用血适应证偏宽。输血病历甲级率为20.1%,乙级率61.1%,丙级率18.8%。结论临床医师掌握输血指征欠佳,存在输血不合理、输血后无评估,不重视输血病历书写,以及输血前普遍存在使用抗过敏药等问题,应引起临床医师及医院质管人员的高度重视。     

5 951人次复印病历的基本情况分析

为了解复印病历的现状、目的,现对我院2002年9月至2004年12月间的5 951人次复印病历的基本情况进行统计分析,并提出建议. 资料与方法 1.资料来源本资料来源于我院2002年9月～2004年12月间的复印病历登记表的资料,数据准确可靠,共计5 951人次.     

长期发热 咳嗽 心悸 肺部阴影游走性改变

第1次查房(5月16日) 主任医师:请实习医生汇报病历摘要。实习医师:患者男,16岁。1984年10月因发热、气喘住县医院。胸片示左下肺片状阴影,诊断细菌性肺炎,给予抗生素和退热药治疗10天,退热出院。1985年4月始面部及下肢浮肿、尿少、心悸、气紧、胸痛、不规则发热、干咳再住县医院。胸片示左下肺斑片状浸润阴影,心影向两侧扩大。诊断为风湿性心脏病(风心病)并肺结核,按心力衰竭(心衰)和抗痨治疗1个月无明显效果。同年5月10日转送我院。2年前有关节酸痛史。     

低热 腹泻 浮肿

第一次查房副主任医师:请实习医师报告病历实习医师:患者,女,63岁。低热、腹泻5月,1985年8月6日入院。1985年2月开始低热,体温37.6～38℃,食欲减退,大便次数增多,一日5～6次,但无腹痛和急胀感。6月下旬出现颜面及下肢浮肿,全身关节疼痛以右肩、腰为甚,与天气变化无关,下肢起小红疹痒感。曾诊断“类风湿性关节炎”,服中西药治疗无效入院。体检:T37.8℃,P100次/分,Bp120/70mmHg,消瘦,中度贫血外观,眼睑及下肢轻     

77例内科死亡病历书写质量分析

病历是临床医疗实践的记录档案,包含着丰富、具体的医学科学实验和临床医疗实践信息,能客观、准确、真实、系统地反映患者在医院诊疗的具体过程,对于病人、科研、教学等方面来说有着重要价值。病历质量体现了医院和医师的医疗质量、学术水平、工作态度;另外,在发生医疗纠纷时,也是医疗举证、责任划分的重要法律依据。为了加强医院病历质量管理,我们回顾性分析了我院内科77例死亡病历,为制定行之有效的病历质量质控措施提供依据。1　材料和方法11　资料来源　2002年度我院内科住院死亡病例77份。12　调查方法　采取回顾性调查法,按照部颁病历…     

临床输血病历质量分析

目的规范临床用血和强化输血管理,确保临床输血安全。方法回顾性分析花都区人民医院2014年6月~2015年5月随机抽取的720份临床输血病历资料,其中手术科输血病历和非手术科输血病历各360份。结果通过分析所抽取病历的整体情况,发现临床输血病历中存在输血相关记录填写不完整或不规范、无主治医生或患者家属签名确认及输血病程记录中缺少疗效评估等问题;手术科输血病历缺陷率(22.22%)显著高于非手术科的输血病历缺陷率(11.94%),差异有统计学意义(P<0.05)。结论及时分析临床输血病历存在的问题并进行总结与整顿,实施有效可行的输血管理措施,对提高临床输血病历质量\规范临床用血、强化输血管理以及提高临床输血安全有着积极的促进作用。     

全身浮肿 腹水

第一次查房(1990年8月29日) 副主任医师:请实习医师汇报病历摘要。实习医师:患者,女,24岁,农民。因全身浮肿2年,腹水1年余,加重伴胸闷,腹胀,尿少3个月于昨日上午收治. 患者于1988年9月开始发现晨起双睑浮肿,继之伴有双下肢凹陷性水肿,并逐渐加重,1989年6月曾在当地医院检查发现有中等量腹水,经口服利尿剂等治疗,症状好转,出院后间断服药治疗,浮肿时重时轻.今年5月以来,全身浮肿及腹水进行性加重,伴有胸闷,腹胀,尿量减少,