以病机为核心构建中医辨证论治新体系——国医大师周仲瑛教授学术思想探讨

认为"审察病机"是辨证论治的关键环节。"病机证素"是指辨识证候的病机要素,主要包括病理因素、病位、病性等,其核心内容是病理因素,结合病位从脏腑病机和气血病机等分析其病理变化,以确定疾病的证候性质。传统的辨证分型是根据患者的临床表现辨别、区分证候类型;病机辨证则是根据患者的临床表现分析病机,以病机要素确定证名。中医辨证论治新体系构建的基本思路是以"病机证素"为核心,以脏腑为内涵,以证带病,病证结合。基本步骤包括:辨识"病机证素"、根据"病机证素"的组合确定证名、确立治则治法、选方用药。     

关于“证”及“证候”等概念规范化运用问题的讨论

中医临床防治疾病方法最大特点之一是"辨证论治";中医传统将"临床医学"、"临床经验"称为"临证医学"、"临证经验"等,可见"证"是中医学的一个极重要概念.什么是中医学的"证"、"证候"?学术界讨论旷日持久.然而,查阅当前杂志报道的一些文献,发现迄今对证和证候以及与其相关的"证型"、"证候诊断"、"辨证诊断"、"证候分类"、"证候类型"、"病因病机"等概念的内涵仍存在不同认识和理解,造成在临床、科研、教学等实际运用中不统一、不规范.特别是"证",它是中医药学理论中最常用的独特概念,明确其内涵和外延,一直被认为是辨证诊断及辨证论治规范化的第一步,也是开展"证"实质研究的前提.如果混淆证与证候等不同概念,会造成对研究结论的不知所指或错误认识.     

不同髋关节骨病晚期“异病同证”临证探析

"异病同证"是中医学对病证关系的特殊认识,起初是指不同的病具有相同的病机,从而表现出相同的证候,反映了中医学辨证论治的特点,在临证中主要体现在一方用于治疗多种病证。随着病证结合诊疗模式的形成,"异病同证"的含义也发生了变化,多指西医诊断不同疾病在其发展的过程中出现了相同的病机,从而表现出相同的证候。股骨头坏死、髋骨关节炎、类风湿性髋关节炎是发于髋关节骨骼、软骨及滑膜的3个不同解剖组织的3种疾病,在疾病的晚期出现了髋关节疼痛、活动受限的症状和腰膝酸软、行走无力的证候,无论是症状体征或中医证候,均表现出其相似性,体现着中医学"异病同证"的思想,本文从临床症状、影像变化、中医证候特点、病因病机及临床治疗方面探析3种疾病的趋同性和差异性,结果发现,除了临床症状体征相似,3种髋关节骨病晚期均见关节软骨退变、关节间隙狭窄、关节积液、滑膜增厚、骨质增生及软骨下骨囊变等相似X射线表现;肾藏精、主骨生髓,只有肾精充足,筋骨方可得以骨髓充养,肝藏血、主筋,肝血充足筋骨才能濡养,病至晚期,3种疾病与肝肾脏腑功能失常密切相关,肝肾不足、经脉筋骨失养是3种髋关节骨病晚期的共同病机,肝肾亏虚、腰膝酸软、行走无力亦成为其共同证候。不仅为"同证"提供理论依据,也有助于"异病"的鉴别诊断、提高髋关节疾病的诊断水平、丰富中医学"异病同证"的内涵。     

藏象理论对证候标准制定的意义

临床诊断时,西医重视辨疾病,中医重视辨证候;而辨病与辨证的结合点,实际上是西医的"病理"与中医的"病机"之间的大融合.中医的"证候"与"病机"二者,反映的是疾病的表象与本质的关系.中医病机学形成的基础是五脏为中心的藏象理论,而藏象理论又是中医理论体系的核心,是认识疾病和辨证论治的理论基础.因此,中医要正确认识疾病,要确立证候诊断标准,要抓准病机,都离不开藏象理论的指导.文章旨在以"疾病--证候--病机"的研究思路为指导,以藏象学说为基础,明确中医证候诊断标准制定的方法,以期更好地指导临床实践.     

病机与辨证关系探讨

病机、辨证是中医基础理论中的特色术语之一。病机是疾病病变的关键点,中医诊察疾病首先要认识疾病的病机;辨证是一种认识疾病的方法,是辨识病机(证机)的思维过程,病机(证机)是辨证的结果,辨证辨的是病机(证机)。不同的病证各有其适宜的辨证方法,证候是辨证的基础,是病机的"承载体",中医往往通过认识中医病证的当下证候而认识病机。随着病期的变化,证候是变化的,辨证首先要认识到疾病发展过程中具体的证候特点,辨出证候之病机才能确定治则、治法与相应的方药。证候为证的外候,证候=证+候,其中"证"为证候之病机即证机。证机为疾病阶段性病机,为当下证候之证机。证候为证机表现于外的临床征象,一个证机反映的是病在某一阶段的病变关键点,而病在不同阶段具有不同的证候、具有不同的证机。证候随着病期的变化而变化,各个阶段的证机共同反映该病的病机,各个证机之间有内在的联系与发展规律。方证辨证是辨证机的典范,方证辨证的核心问题是方剂主治的病机和症状必须与证候的病机和主症相互对应,其实质仍是方药与病机相对应,而不是一证一方简单机械的对应关系。临证经验丰富的学者在长期的临证实践中,把某一类症状固化成一个证候,并充分认识到此证候的证机,当再次遇到此类病证时且四诊获取病证资料后,提取信息、辨识信息,分析病位、病势、病性等复杂的辨证过程得以迅速完成,并与某方药密切关联起来。     

论症状与证候标识

症状在临床是疾病现象,是不依赖医生主观意识的客观存在,与病人自身感受密切相关;在书面,是主体理论,从一般意义反映某种疾病性质。病机是疾病本质,临床疾病现象和本质的关系不是机械的线性关系,把握本质需要认知症状内涵的病机意义值,使症状从自然客观转化为带有主体认知逻辑的证候标识。证候标识是证候病机的证据,由病机要素标识、病标识有机构成。症状的病机要素标识意义是最基本的,根据其与病机的关系,可分为正值症状和负值症状。症状和证候标识存在主次关系、同异关系和多样关系、归一关系。     

糖尿病肾病病机层次分析与辨治

病机是中医学理论研究的基础,具有一定的层次性,根据不同标准可有不同的层次划分。论述症状病机、证候病机、疾病病机三者的内涵与关系,尤其强调疾病病机的重要性。糖尿病肾病的疾病病机为阴精丢损,导致命门真阴亏虚,继发肾气、肾阴、肾阳化源均不足,治疗当填补真阴;证候病机为肾气、肾阴、肾阳亏虚,继而产生痰湿、瘀血等邪实停留的"虚气留滞"病机,强调正虚是产生邪滞的前提,治疗强调扶正以祛邪;症状病机是表现于外的直接病机,是辨证、辨病的基础。     

《伤寒论》病、证、症、方关系浅谈

在疾病的治疗上,辨证论治不是针对单一症施治,而是针对一组有机联系在一起的"症"的整体施治,因而辨证论治不是对症治疗,而是对证候治疗。中医治病多采用复方,它兼顾了证候的内在联系即病机,在实践上就不仅针对了证候,而且也包含了疾病的病因、病理。所以,辨证论治就不但对证候有效,也会对疾病有效。时间与空间具有不可分性,故"证中有病,病中有证"。"方"的具体应用是根据"证"来确定的,而不是依据"症"和"病"确定的,疾病的病因病机相同就可以选用相同的方剂进行治疗,反之亦然。《伤寒论》中的"病""证""症"的内涵之间存在交叉与独立,"方"的选择应用是依据"证"的不同而最终确定的。     

从异病同证角度探讨证候的生物学基础

证候的生物学基础研究是中医学关键科学问题和重点研究领域之一,历经数十年研究已取得一系列阶段性成果,但尚无实质性突破。异病同证具有共同的物质基础,阐发其生物学机制是揭示证候现代科学内涵的重要途径;此外,异病同治与现代医学的共性发病机制具有通约性,可成为中西医汇通的"节点"。从异病同证角度阐释证候的生物学基础,并以抑郁症和慢性应激性高血压(异病)与肝气郁结证(同证)为例来简述具体研究策略。     

“辨证论治”新解

"辨证论治"是中医理论中很重要的概念。"辨证论治"与疾病的诊断和治疗密切相关,"辨证论治"即中医学诊、治疾病的理论。辨证论治所辨的对象是证候,即症状和体征,辨的结果是疾病的病机,病机又是论治的依据或前提。病机与证候不能混用,另创"证候"概念代替病机是脱离中医基本理论的错误作法。"证"的研究实际是脏腑病机的研究。     

从痞满谈"合病""并病"之证的辨治意义

新版<中医诊断学>:"病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括,证是对疾病当前阶段的病位、病性等所作的结论"[1].虽然证候是疾病一定阶段的证候,但临床患病大多不是单一的,常在一个病人身上同时存在多种疾病,证候每每成为多种疾病"合病"、"并病"的综合体.     

通过动态关联度系数聚堆的临床证候要素提取方法初探

许多学者对基于证候要素的辨证体系进行了充分的阐释和探讨[1-2],证候要素是证候的分解。证,是指对疾病所处一定阶段的病机状态的概括;候,是指这种病机状态可被观察到的外在表现,二者的关系是"以候为证"[3],即通过观察各种外在表现来确定内在的病机状态。这就使得从证候分解而来的证候要素和"证候"一样,有着自己的临床外在表现,即:证候要素的外候。     

肝郁脾虚证"虚气留滞"病机探讨

以证候为基础,审证求机,是中医学辨证论治的关键,也是提高临床疗效的前提。肝郁脾虚证中医证候要素具有"虚—郁—滞"的特点,而现有"肝失疏泄,脾失健运"的病机存在重"内实"而轻"外虚"、重"静态"而轻"动态"、重"理气"而轻"补虚"的不足,不能完全涵盖其病机内涵。本文从临床实践角度出发,以需求为导向,提出肝郁脾虚证"虚气留滞"病机及基于该病机的培元健脾、开郁通滞治疗原则,丰富证候病机内涵,为临床治疗提供有效指导。     

中医药治疗慢性阻塞性肺疾病研究的实践与若干思考

针对目前中医药治疗慢性阻塞性肺疾病研究出现的若干问题,结合自己工作实践,提出痰(热)瘀互阻、气阴两虚为COPD主要病机;在证候规律与证候标准研究方面,应结合计算智能等方法试图方法学的创新,深入研究证候与生活质量关系将赋予证候新的内涵;建立体现中医药治疗优势特色临床评价体系;在实验研究方面,临床研究是基础,模型的选择与研究是关键,应从多靶点、多层次揭示药物作用机制。     

SHR、DOCA-盐及肾性高血压大鼠的证候特征及比较

目的:观察3种不同高血压大鼠模型证候的发生和演变,及疾病与证候的关系.方法:采用自发性高血压(SHR)、内分泌性高血压(DOCA-盐)、及肾血管性高血压(双肾-央)大鼠模型,以及大、小鼠标准化、计量化的四诊检测和辩证方法,对以上各模型进行标准、动态、量化的检测和证候评价.结果:(1)3种疾病模型血压不同程度升高;SHR大鼠出现典型的阴虚阳亢证候,且程度逐渐加重;手术造模后,各组大鼠在早期出现气虚证后,DOCA-盐性组整体上阳气偏盛,肾性组未出现明显的阴阳偏盛偏袁的情况,而假手术组术后气血损伤至实验结束时尚未完全恢复.(2)同一疾病不同个体,以及同一个体大疾病的不同阶段,可以见到同病异证.(3)不同疾病在同一阶段,以及不同疾病的不同阶段,一些大鼠可见异病同证.结论:3种不同高血压模型大鼠存在各自的证候特点,符合"有是病有是证"的中医理论;同时不同个体存在"同病异证、异病同证"现象,这给"同病异治"和"异病同治"治疗及其疗效评价提供了依据.     

论“病机证素”

依从于传统辨证体系下的证候规范化研究难以达到规范化的目的,进而从病机的角度,提出"病机证素"概念及其辨证思想。病机证素是指构成某种疾病、某一证候的病机要素,它能概括、体现该证候的病理特征,是决定证候诊断的基本元素。以此作为证候的最小分类单元和辨证的核心,可使复杂证候简单化;通过病机证素的兼夹组合,以不变应多变,从而适应临床证候繁杂多变的复杂局面。病机证素源自"审证求机",审证求机的核心则是求病理因素,而病理因素数量有限,内容清晰,易于达到规范化要求。病机证素辨证思想为解决证候规范化与辨证灵活性之间的矛盾提供了思路。     

环状RNA:人类疾病研究的新领域

环状RNA(circular RNA,circRNA)所具有的高稳定性、物种间的高保守性以及组织特异性等特点,已被研究者视为有望成为临床诊断、治疗及预后等新的分子生物标志物及靶向治疗靶点的潜能。对于中医证候研究,其不仅包括传统四诊所能收集到的宏观指标,同时也包含传统四诊所无法掌握的微观信息。在证候微观研究中,如何把握中医整体观与微观研究的关系,如何解决证候描述的模糊性与微观研究的精准性之间的矛盾等,是开展证候微观研究需要思考的问题。circRNA作为认识人类疾病的新领域,其具备的特性或可以为证候研究提供思路,发挥circRNA在诊断及治疗中存在的价值,重视对异病同证的分子水平探索,为揭示证候存在的内涵与本质提供科学依据。     

2021年度中医诊断学研究进展

2021年度中医诊断学研究主要集中在诊法及证候研究等领域.诊法研究主要集中在诊法原理、诊法理论和舌诊、脉诊的客观化研究方面,对不同人群舌象特点进行了调查,并对舌、脉与疾病和生化指标关系进行了探讨;证候研究方面,包括证候流行病学调查,进行了冠心病不同阶段证候分布规律等疾病大型的横断面调查;证候标准化方面以病统证的研究为多...     

证候的构成、内涵、实质和意义

本文分析论证了关于证候的四方面问题,提出证候是由症状、体征构成的,是症状、体征的有机组合;证候的内涵属于现象范畴,并没有病因、病理和病位的认识内容;证候作为现象存在实质因素,但是没有超出疾病实质的独立因素,是从属于疾病实质的;证候实质没有独立于疾病之外的独立意义,研究证候实质是没有根本和全面价值的课题,在此造成人、财、物的浪费是不应该的。     

经方中“同证异治”理论辨析及临床运用

"同证异治"被广泛运用于中医临床实践,其理论雏形源于《伤寒杂病论》,并存在客观的形成因素。中医"证"是病因、病性、病位及病势等的综合体现,这种概念的宏观性使其具有可进一步细化区分的基础。而中医治疗方法又具有多样性,所用方药成分复杂且作用靶点较多。有鉴于此,针对相同证候就可出现不同的具体治法或方药。而基于这种"同证异治"的"方证对应"通常表现出一证多方的特点。该一证多方并非"证"与"方"之间的随意搭配,而是将"同证"具细化、客观化,寻找不同疾病、不同个体出现的症状、体征及理化指标等细微差异,并采取针对性的治疗。它体现了"病机结合病理,药性结合药理"的诊疗模式。临证时辨识这种证同而治异的本质在于病证的微观病理改变或变化趋势不同,故而表现出同证异症、同证异势、同证异病及同证异质等临床特点。因此,通过丰富中医"证"的内涵,明确与证候相应的客观病理及动态演变,"证"和"方"之间的对应关系更趋精确。仔细辨析相同证候显现出的不同表征、演变趋势及预后,能以个体化和动态性的视角处方施治,从而指导临床提高疗效。