全过程质控提高书写护理病历质量

护理病历是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是评价一个医院护理质量和管理水平的重要依据,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.护理病历应客观、真实、准确、及时、完整.笔者现将护理病历书写质量全过程质控的对策总结如下.     

中医电子病历质量控制模式的探讨

为了提高医院的医疗质量和管理水平,我院从今年初开始引入中医电子病历软件系统,设有医生工作站、护士工作站、质量控制等板块.在满足临床实用性、安全性及国家相关法律要求的前提下,我们对中医电子病历质量控制模式作了初步探讨,使其既能与现代医学的病案规范相接轨,又具有中医特色.     

环节质量监控在妇产科护理病历管理中的应用

目的:了解环节质量监控在妇产科护理病历管理中的应用成效.方法:通过对人员环节、病例环节、培训环节及科室护理病历管理体系环节的监控,使在架护理病历得到层层把关,通过随机抽查2007年108份和2008年105份的妇产科归档护理病历.结果:两年护理病历的终末质量有显著差异.结论:只有规范护士行为,加强护理记录环节质量监控,从而保证了护理病历的终末质量,才能保障护理安全,提高护理质量,维护护患双方的合法权益.     

电子病历在临床应用中的探讨

从国内电子病历应用现状,探讨在临床实践中电子病历包涵的内容及结构,录入信息的方式,系统的安全性以及内容的法律效力。目的是为了更好的发挥电子病历的优势,真正实现医疗信息共享,也为电子病历系统进一步的完善和发展提供依据。     

电子病历系统规划和实施的着力点

阐述了电子病历系统的基本情况和实施前要解决的几个核心问题,电子病历系统在实施中,医务部、信息中心和公司方工作的着力点及医院信息化的体会.     

ISO管理体系在检验科质量管理中的应用研究

目的:探讨ISO15189质量管理体系在检验科质量管理中的应用效果。方法:采取回顾性分析方法,对医院检验科2010年和2011年两年度检验报告单随机各抽取300例,其中600例检验报告单都进行患者对检验报考单的满意问答调查,及每年的各项室间质评和设备管理保修单,对2011年实行ISO15189质量管理体系各项指标数据为观察组(2011年开始施行ISO15189质量管理体系),2010年实行传统的质量管理体系的各项指标数据为对照组。结果:观察组的检验报告单合格率99.1%,患者满意率97.4%,对照组的检验报告单合格率91.3%,患者满意率85.2%,观察组的检验报告单合格率和患者满意率均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的室间质评项目95.1%以上PT成绩达到100%,PT总成绩为98.5%,设备完好率95.2%;对照组的室间质评项目80.4%以上PT成绩达到100%,PT总成绩为88.3%,设备完好率87.8%,观察组PT总成绩和设备完好率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:施行ISO15189质量管理系统的各项质量水平显著高于传统的管理体系的各项质量水平,值得临床应用推广。     

电子病历与手写病历在中医肛肠科中的应用效果对比分析

目的:调查电子病历在临床信息系统中的应用效果并提出改进措施。方法:随机抽取2012-2014年实施电子病历系统以来的手写病历和电子病历各200份,从病历格式、内容等方面进行比较,分析存在的问题及原因,提出改进措施。结果:电子病历缺陷率为36%,手写病历缺陷率为22%,电子病历缺陷率明显高于手写病历(P0.05)。其中电子病历格式缺陷率为62%、内容缺陷率为72%,手写病历格式缺陷率为46%、内容缺陷率为46%,病历格式和内容方面电子病历缺陷率要明显高于手写病历(P0.05);电子病历完成时间缺陷率为46%,手写病历完成时间缺陷率为56%,病历完成时间缺陷电子病历低于手写病历(P0.05)。结论:电子病历能够提高时限性病程记录的完成率,但更易存在格式和内容上的缺陷,应加强医生的相关培训和监督。     

浅谈电子病历

电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Compurer—Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录,取代手写纸张病历。电子病历的实施提高了工作效率、提高了医疗质量,避免了一些在借阅当中的丢失、损坏等人为原因所造成病历的不完整性。     

ISO管理体系在检验科质量管理中的应用评价

目的 探究将ISO管理体系运用于检验科质量管理的实际效果.方法 以大庆油田总医院检验科80位医务人员为观察对象,选取2017年1月～2018年11月大庆油田总医院施行常规质量检验的数据,视为对照组,另选取2018年12月～2019年12月大庆油田总医院检验科的质量检验施行ISO管理体系,视为实验组.对两组患者对基础检验...     

结构化电子病历系统在促进中医护理方案有效落实中的作用

目的:探讨结构化电子病历系统在促进中医护理方案有效落实中的作用。方法:为提升中医科护理管理工作质量,医院从2019年起构建并试行结构化电子病历系统管理,随机抽选2019年1~10月中医科收治的150例患者为实施后,选择2018年1~10月中医科收治的150例患者为实施前,比较实施前后中医护理方案的落实情况及患者的护理满意度。结果:实施后中医护理质量评分明显高于实施前(P<0.05),患者对中医护理的满意度明显高于实施前(P<0.05)。结论:结构化电子病历系统用于中医科管理,能显著提高中医护理质量,促进中医护理方案的有效落实,提高医患满意度。     

ISO9001质量管理系统在手术室护理管理中的应用

在我国加入WTO，各行业面临竞争挑战之际，许多医院手术室引进了ISO9001质量管理体系，遵循ISO9001管理体系中的管理原则，规范医院各项管理工作，使手术室护理管理逐步向规范化、标准化、秩序化，为实现与国际先进护理管理模式接轨奠定了基础。现将参观ISO9001质量管理系统在手术室护理管理中的应用体会介绍如下：     

ISO9000质量管理标准在我院护理质量管理工作中的应用

为进一步深化医药卫生体制的改革,为病人提供满意的医疗护理服务和技术,在整体化护理的基础上,2003年我院在医院护理质量管理工作中引入了ISO9000质量管理标准,运用标准的思维、科学的管理、严格的程序,不断提高医院护理人员的质量意识,为病人提供满意周到、安全的护理服务和技术。实践结果表明,我院在护理工作中推行ISO9000质量管理标准,对改进我院的护理工作质量起到了积极的推动作用。     

临床电子病历的应用

针对临床具体病历格式，采用Microsoft Sql Sever，Visual C 和Power Builder软件开发集文字与图像于一体的病历管理系统；引入电子病历观念模式，希望通过本方法，可以为我国医院临床病历管理系统的设计提供参考。     

浅谈中医护理病历质量管理

中医护理病历书写是护理工作的重要组成部份,护理部必须有计划、有组织地狠抓全院护理人员的中医护理病历质量,使之达到等级医院标准要求。 从1994年以来,我院努力加强这方面的管理,使中医护理病历书写走上轨道,在1996年7月省卫生厅和市卫生局组织中期评审中得到好评。我们的主要做法是:     

中医电子病历的运用和体会

南通市中医院是三级甲等中医院、全国示范中医院,历来注重中医现代化研究和医院现代化管理。早在1992年我院就尝试HIS系统的运用。随着医院业务的快速发展,加强中医电子病历系统的建设,符合现代中医院管理要求,快速流通临床     

电子病历应用有关问题的探讨

目前电子病历在应用上存在的问题,一是人为因素造成;二是技术方面造成。针对以上两个方面的问题,结合实际应用中的成功经验,提出相应的解决措施。     

电子病历应用中的几点体会

文章对目前医院普遍应用的电子病历所存在的问题及对策提出了相应看法。     

护理电子病历记录中的问题总结及对策

目的:分析探讨使用护理电子病历系统书写护理病历存在的问题,对问题进行统计分析,加强管理,提高护理病历质量。方法:调查我院使用护理电子病历后,运行及质控时发现的问题。结论:护理电子病历系统的应用,护士书写病历的时间减少,护理病历整体质量和书写效率提高,对提高临床护理质量有积极作用,同时要加强监管和质控力度。     

病历质量管理中存在问题之我见

医院的病历管理是医院质量管理的核心部分,也是医院质量管理的重点和难点。病历质量包括规范格式的外在质量和体现医疗质量水平的内涵质量,2010年3月卫生部《病历书写基本规范》、2009年的《江苏省住院病历质量判定标准》.     

持续质量改进方法在中医护理病历文件书写管理中的应用

目的:探讨实施持续质量改进的方法,提高中医护理病历文件书写管理质量。方法:运用PDCA四步法确定中医护理病历书写存在的问题,即设计Plan、实施Do、检验Check、应用Act,进行原因分析,制定改进措施,进行效果评价。假设实施持续质量改进比较对照组和研究组的护理病历书写存在问题的病历无明显差异,即无统计学意义,P0.01。结果:护士护理病历书写水平明显提高,护患纠纷发生率降低。结论:持续质量改进有效提高护理管理质量。