腹腔镜右半结肠切除术中血管解剖辨识及意义研究

目的 探讨腹腔镜右半结肠切除术中肠系膜上血管主干及对应分支与属支的解剖规律、变异类型及临床意义。方法 回顾性分析2017年3月至2021年1月中国医科大学附属盛京医院结直肠肿瘤外科200例腹腔镜右半结肠切除术病人资料,通过影像学读片、手术记录查阅、术后视频回放方式观察肠系膜上血管主干、回结肠血管、右结肠血管、结肠中血管、Henle干的出现概率、走行特点、毗邻关系以及变异情况。结果 肠系膜上血管主干变异按肠系膜上静脉（SMV）数量分为单支型与双支型,按SMV与肠系膜上动脉（SMA）的空间位置关系分为右位、左位、交叉3种类型。回结肠动脉（ICA）与回结肠静脉（ICV）出现率均为100.0%,2例ICV直接汇入Henle干,62.0%病人ICA走行于SMV背侧。术中解剖出右结肠动脉（RCA）73例（36.5%）,右结肠静脉（RCV）195例（97.5%）,单支型、双支型、三支型RCV分别占48.2%、43.6%和8.2%,RCA走行于SMV腹侧者62例（84.9%）,RCA走行与SMV背侧者11例（15.1%）。解剖出结肠中动脉（MCA）192例（96.0%）,结肠中静脉（MCV）196例（98.0%）,单支型、双支型与三支型MCV分别占63.8%、33.2%与3.0%,MCV有4种汇入情况：汇入SMV、Henle干、脾静脉（SV）和第一支空肠静脉（FJV）,其中汇入到SMV最常见占95.4%,当MCV汇入FJV时,FJV均走行于SMA前方,当MCV为多支型时,RCV多支型占比更高。按胰十二指肠上前静脉（ASPDV）与胃网膜右静脉（RGEV）是否共干以及结肠支的数量将Henle干分为基本型（0~Ⅲ型）和特殊型,其中基本Ⅰ型最为常见（43.6%）。结论 肠系膜上血管主干变异情况较少,分支与属支变异常见。术中操作应始终遵循精细解剖的原则,避免辨识不清晰的情况下导致出血及副损伤。     

多层螺旋CT血管造影技术在腹腔镜右半结肠手术前评估中的作用

目的探讨多层螺旋CT血管造影技术（MSCTA）在腹腔镜右半结肠手术前评估中的应用价值。方法收集160例（A组）普通患者行腹部螺旋CT扫描得到的断层图像,在工作站以容积再现的方法进行三维重建．并对其动脉期重建图像中肠系膜上动脉（SMA）主要分支数量及走行方向进行解读并进行解剖分型。另选取45例（B组）拟行腹腔镜右半结肠手术患者,术前予以MSCTA检查．分别对其肝动脉期与门脉期得到的重建图像进行原位融合．分析回结肠动脉与回结肠静脉走行的关系．并将其术前重建图像与术中实际所见进行对比。结果A组160例患者中有70例（43．8％）存在不同程度的解剖变异,其中51例（31．9％）存在2支右结肠动脉,14例（8．8％）存在2支结肠中动脉。术前MSCTA显示。B组45例患者中有13例（28．9％）回结肠动脉走行于回结肠静脉的腹侧．32例（71．1％）走行于回结肠静脉的背侧：与术中裸化血管后实际观察到的情况比较,走行情况吻合率为100％。结论由于肠系膜上动脉解剖变异普遍存在．腹腔镜右半结肠手术前行多层螺旋CT检查能够对术中操作起到有效的指导性评估作用。     

腹腔镜下右半结肠血管解剖及血管并发症分析

目的探讨腹腔镜下右半结肠的血管解剖关系及血管相关并发症。方法收集2008年9月至2011年10月间南方医科大学南方医院普通外科实施的55例腹腔镜扩大右半结肠癌D3根治术的手术录像．研究右半结肠血管的解剖关系及术中明确出血的血管。结果55例患者均存在肠系膜上动、静脉和回结肠动脉及中结肠动脉。右结肠动脉出现率为45．5％（25／55）,胃结肠静脉干的出现率为74．5％（41／55）。腹腔镜扩大右半结肠癌根治术中,血管出血的总概率为43．6％（24／55）,胰头前区域血管（包括胃网膜右动脉、胃结肠静脉干及其属支）术中出血概率（16．4％,9／55）略高于中结肠血管（14．5％．8／55）,术中出现血管并发症可明显延长术中淋巴结清扫时间（P=0．014）和腹腔镜手术时间（P=0．042）。亚组分析显示,胰头前区域血管的出血不会明显延长术中淋巴结清扫和手术时间（P〉0．05）：而中结肠血管出血可明显延长术中淋巴结清扫时间（P=0．011）和手术时间（P=0．004）。结论腹腔镜扩大右半结肠癌D3根治术中需处理的血管复杂多变,术中血管出血概率较高。清楚了解腹腔镜下右半结肠血管的解剖关系,有利于降低术中血管并发症的发生率。     

以肠系膜上动脉左侧为右半结肠癌D3根治术淋巴结清扫内侧界可行性研究

目的 探讨以肠系膜上动脉（SMA）左侧为腹腔镜右半结肠癌D3根治术边界的手术可行性及短期疗效。方法 回顾性分析2015年6月至2017年3月上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科收治的行腹腔镜右半结肠癌D3根治术的134例病人，其中57例病人以SMA左侧为D3根治术的边界（SMA组），77例病人以肠系膜上静脉（SMV）左侧为D3根治术的边界（SMV组）。结果 两组病人的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后恢复饮水时间及术后住院天数差异均无统计学意义，但SMA组术后引流量和术后引流管放置时间均高于SMV组［（471.4±285.6）mL vs. （352.2±305.7）mL，（7.0±4.9）d vs. （5.7±2.0）d，P=0.023和P=0.037］。SMA组清扫淋巴结总数大于SMV组［（26.5±6.7）枚vs. （21.3±7.8）枚，P<0.0001］，其余术后病理学指标组间差异均无统计学意义。SMA组的术后并发症发生率高于SMV组（28.1% vs. 13.0%，P=0.045），乳糜漏和腹泻的发生率较高，但差异无统计学意义（8.8% vs. 1.3%，P=0.083；8.8% vs. 2.6%，P=0.135）。结论 以SMA左侧为边界行腹腔镜右半结肠癌D3根治术可清扫更多的淋巴结，但术后并发症发生率增高。     

右半结肠癌D 3淋巴结清扫的内侧界

目前对右半结肠癌D 3淋巴结清扫的范围,特别是中央淋巴结清扫的内侧界尚存争议。D 3淋巴结清扫和完整结肠系膜切除术（CME）是局部进展期右半结肠癌手术的两种主流术式。D 3是从淋巴结的分布角度描述内侧界,主流清扫内侧界应该是肠系膜上静脉（SMV）左侧,但也有肠系膜上动脉（SMA）左侧作为内...     

腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术

右半结肠切除术的中间入路:回结肠血管被拉伸并且在所产生的腹膜皱褶的基部开始腹膜切开。腹膜前叶的解剖沿着SMA左边缘进行;在SMV前部行整体淋巴结清扫术,沿着肾前筋膜平面从内侧到外侧和从底部到顶部。Toldt筋膜的解剖胚胎平面被锐性分离:内测分离通常沿肝曲的结肠系膜与胰十二指肠前筋膜之间的平面解剖;外侧通过切开结肠肝曲外侧腹膜返折进入上述平面,在这个水平的结肠筋膜囊相互衔接,可以容易的分离。分离过程中确保右半结肠系膜完整性及保护腹膜后结构,如右输尿管和性腺血管。右侧腹膜返折和回盲部腹膜返折逐渐分离后使右半结肠标本完全游离。     

不同内侧界右半结肠癌D3淋巴结清扫前瞻性对比研究

目的 对比分析不同内侧界右半结肠癌D3淋巴结清扫的临床效果。方法 选取2018年1月至2020年12月于池州市人民医院行腹腔镜右半结肠癌D3淋巴结清扫的56例右半结肠癌患者为研究对象,采用随机数字表法分为两组,各28例,分别以肠系膜上动脉左侧(SMA组)和肠系膜上静脉左侧(SMV组)为内侧界进行腹腔镜右半结肠癌D3淋巴结清扫。比较两组围手术期相关指标、术后并发症及术后生存情况。结果 SMA组淋巴结清扫总数和阳性淋巴结数目较SMV组显著增多(P<0.05),两组手术时间、术中出血量及术后引流量、排气时间、住院时间、术后总并发症发生率比较,差异均无统计学意义。术后随访35(18～54)个月,SMA组累积无病生存率(82.1%vs71.4%)及累积总生存率(89.3%vs 78.6%)略高于SMV组,但差异无统计学意义(χ²=0.995、1.402,P=0.319、0.236)。结论 以SMV左侧与SMA左侧为内侧界的腹腔镜右半结肠癌D3淋巴结清扫均是安全可行的,在保证肿瘤根治性切除的基础上,以SMA左侧为内侧界清扫淋巴结更彻底,提高了肿瘤根治程度且未显著增加手术...     

256层螺旋CT对腹腔镜结直肠癌手术前肠系膜血管解剖结构评估的价值

目的探讨CT三维血管重建技术对结直肠癌患者术前进行肿瘤血管评估的临床价值．为腹腔镜结直肠癌手术提供参考。方法2010年2月至2010年12月间,对11例准备行腹腔镜结直肠癌根治术的患者术前进行256层螺旋CT扫描．通过三维血管重建技术观察其肠系膜血管解剖及变异情况．并将结果与腹腔镜术中所见进行对照。结果256层螺旋CT三维血管重建均清晰地显示出肠系膜血管解剖及变异情况．并与腹腔镜手术中所见吻合。3例右半结肠切除术患者中,1例回结肠动脉走行于肠系膜上静脉的腹侧．2例回结肠动脉走行于肠系膜上静脉的背侧：2例右结肠动脉和回结肠动脉分别直接起源于肠系膜上动脉．另1例未见右结肠动脉而由结肠中动脉右支参与供血。1例横结肠切除患者的结肠中动脉发自肠系膜上动脉。3例乙状结肠切除患者中,2例乙状结肠动脉与左结肠动脉共干起源于肠系膜下动脉．另1例乙状结肠动脉直接起源于肠系膜下动脉。4例直肠癌患者均由肠系膜下动脉延续的直肠上动脉供血。结论256层螺旋CT血管重建技术可以满足腹腔镜结直肠癌根治术前对肠系膜血管解剖及变异情况的观察．为手术提供重要参考。     

中肠旋转不良的CT诊断

目的探讨CT对中肠旋转不良的诊断价值。方法回顾性分析16例中肠旋转不良患者的CT检查资料。结果本组患者的CT表现特点有：（1）十二指肠水平段未达腹中线或达中线经肠系膜上动脉后方向右下方绕行;（2）回盲部异位;（3）具有环形皱壁的空肠位于右、中腹部而肠壁较光滑的回肠位于左腹部;（4）肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜上静脉（SMV）的正常排列关系消失,且SMV以SMA为轴心顺时针或逆时针扭转;（5）肠扭转;（6）合并其他畸形。本组中肠旋转不良手术证实6例,经胃小肠钡餐检查证实6例,手术和胃小肠钡餐检查同时证实4例。结论反复腹痛就诊者首次先行CT检查时,应仔细观察十二指肠水平段走向、小肠和结肠分布及肠系膜根部周围血管的解剖位置．以排除中肠旋转不良。     

右半结肠癌D3淋巴结清扫范围及入路选择

完整结肠系膜切除（CME）与D3淋巴结清扫均强调高位结扎供血血管及系膜切除的完整性，进一步规范了结肠癌根治术，且一定程度上改善了病人预后，但在具体的清扫范围和手术入路选择上仍存较大争议。争议焦点主要集中于D3淋巴结清扫的内侧界，目前主流的观点是以肠系膜上静脉（SMV）左侧缘为边界，但亦有SMV右侧、SMA左侧、SMA中线等多种不同的观点。对于胃结肠韧带淋巴结（GCLN）或幽门下淋巴结的清扫，虽无高级别循证医学证据的支持，亦有多种不同意见。此外，腹腔镜右半结肠癌D3根治术有多种手术入路的选择，尚需更多临床研究的论证。     

腹腔镜辅助全结肠系膜切除的右半结肠根治术

手术路径采用由内向外、自下而上的中间入路。右侧全结肠系膜切除(CME)手术强调间隙的分离和淋巴结的清扫。首先以回结肠血管解剖投影为起点切开腹膜,游离回结肠血管,显露肠系膜上静脉(SMV)远端并进入血管鞘,沿SMV向头侧解剖至胰腺颈部下缘,可逐个定位回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管。在SMV前部行整体淋巴结清扫,再进入并由内向外拓展右侧Toldt间隙,显露十二指肠、胰腺头部、SMV的右侧及胃结肠干,最后由外侧分离将右半结肠完全游离,注意保护腹膜后结构。研究表明,CME理论指导下的右半结肠癌根治术可以彻底完成D3淋巴结清扫,并且降低局部复发和远处转移风险,延长总生存期。     

3D腹腔镜右半结肠癌根治术的优势与发展

3D高清腹腔镜由于具有立体成像、空间定位和纵深知觉,为膜解剖时代结直肠癌精准手术提供了技术支持。在腹腔镜右半结肠癌根治术中3D腹腔镜的优势主要体现在对于膜解剖的立体辨识、淋巴结清扫、对血管解剖的空间定位、腔镜缝合等精细操作方面。尤其适合于肥胖患者的高难度手术。3D腹腔镜可能有助于右半结肠癌根治术中膜解剖的辨识,包括:上界为横结肠后胰颈前间隙、胃与横结肠系膜间隙;下界为小肠升结肠间隙;内侧界为肠系膜上动脉(SMA)左缘;后界(膜床)为升结肠后间隙、横结肠后胰十二指肠前间隙。未来3D腹腔镜右半结肠癌根治术可能需要通过多中心的随机对照试验建立高级别的循证医学证据。相信随着技术的革新,结合特殊示踪成像、增强现实进行手术规划和导航,3D腹腔镜必将继续推动膜解剖理念的发展和微创外科的技术进步,使广大患者真正获益。     

腹腔镜下根治性右半结肠切除术

开腹的右半结肠切除术是一种安全、定型、而且普及范围广的手术方式,不同级别或普外科不同专业的医师,常常以此作为结直肠手术的入门术式.对于右半结肠癌,根据清扫淋巴结范围的不同,将根治性右半结肠切除术分为D1、D2和D3根治术,分别指清扫至肠周边缘淋巴结,系膜中饲养血管旁的中间淋巴结,以及各饲养血管根部的主淋巴结.传统的右半结肠切除术一般仅要求D2根治术,即清扫淋巴结至回结肠血管、右结肠血管、结肠中动脉右支即可.随着全直肠系膜切除（Total mesorectal exection,TME）原则在直肠癌根治手术中的普及,以及腹腔镜技术的推广,根治性右半结肠切除术这一传统的手术方式也包含了崭新的内容,如完全腹腔镜手术、全结肠系膜切除（Complete mesocolic exection,CME）、D3根治术等.     

腹腔镜辅助右半结肠癌根治切除术

采用中间入路五孔法。沿肠系膜上静脉(SMV)表面用超声刀切开后腹膜,暴露SMV。紧贴SMV主干离断回结肠动静脉,在右结肠动脉根部将其结扎切断。游离出结肠中动静脉脉主干、Henle’干、副右结肠静脉(SRCV)和胃网膜右静脉(RGEV)。结扎切断结肠中动静脉右支,解剖出胃网膜右动脉(RGEA),胰头前切开横结肠系膜前叶进入小网膜囊。依次在根部结扎切断SRCV、RGEV及RGEA。沿Todlt’间隙将右半结肠系膜掀向右侧腹,切断部分回肠系膜,沿右结肠旁沟切开侧腹膜。切断胃结肠韧带,清除第6组淋巴结。切断肝结肠韧带,完全游离右半结肠,在右中腹做小切口行标本切除及吻合。     

腹腔镜SMA与SMV左侧为界D3根治术治疗右半肠癌的临床价值比较

目的比较腹腔镜肠系膜上动脉(SMA)与肠系膜上静脉(SMV)左侧为界D3根治术治疗右半肠癌的临床价值。方法回顾性分析2017年8月至2019年11月接受手术治疗的83例右半肠癌患者病例资料,将SMA左侧作为术中淋巴结清扫内侧界线的40例患者纳入SMA组,将SMV左侧作为术中淋巴结清扫内侧界线的43例患者纳入SMV组。采用SPSS 25.0软件包处理数据,手术相关指标、淋巴清除情况等计量资料以(x±s)描述,行独立t检验;并发症等计数资料行χ^2检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果SMA组术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间与SMV组相比,差异无统计学意义(P>0.05);SMA组手术时间、术后引流量、术后引流放置时间、平均阳性淋巴结数量、平均淋巴结清扫总数均比SMV组长/多,差异有统计学意义(P<0.05);SMA组术后并发症总发生率比SMV组高(42.5%vs.20.9%),差异有统计学意义(P<0.05)。结论相较于以SMV左侧为界,腹腔镜SMA左侧为界右半肠癌D3根治术可对病灶进行更加彻底的清扫,但术后并发症较多,临床选择需谨慎。     

多层螺旋CT血管成像在腹腔镜右半结肠手术中的应用价值

目的:探讨多层螺旋CT血管成像在腹腔镜右半结肠手术中的应用价值。方法:回顾分析2016年8月1日至2018年8月1日行腹腔镜手术治疗的62例右半结肠癌患者的临床资料及影像学资料,比较术前CT提供的血管资料及术中探查的结果。结果:图像结果与术中涉及的主要血管探查情况符合率较好,分支血管符合率大于90%。其中肠系膜上静脉血管术中探查情况与术前血管三维重建图像完全符合,符合率100%;回结肠动静脉术中与术前相比,1例存在差异,符合率98.39%; Henle干术中与术前分支、走行符合率为100%;结肠中动脉术中与术前相比,4例存在差异,符合率93.55%。结论:术前应用多层螺旋CT血管成像可清晰反应血管的分支、变异、走向,在结肠癌腹腔镜手术中具有较高的实用价值,值得推广。     

腹腔镜下右半结肠癌根治术血管解剖技巧:附45例报告

目的总结腹腔镜下右半结肠癌根治术血管解剖的经验。方法 2011年2月～2018年3月我科行中间入路腹腔镜右半结肠癌D3根治术45例,采用中间入路由尾侧向头侧解剖肠系膜上血管,先定位肠系膜上静脉,解剖回结肠血管,然后自下而上解剖肠系膜上血管,显露右结肠动脉,最后于横结肠系膜根部下方的胰头前方找到胃结肠静脉干,并游离各分支。结果 45例均存在肠系膜上动、静脉和回结肠动脉及结肠中动脉。右结肠动脉出现率44. 4%(20/45),胃结肠静脉干出现率73. 3%(33/45)。因术中出血和腹腔广泛粘连中转开腹2例。手术时间115～215(平均145) min,术中出血量48～400ml,平均105 ml。淋巴结清扫13～24枚(平均18枚)。45例随访3～80个月,中位随访时间49个月。无trocar处癌转移,6例死亡,其中4例Ⅲ期死于远处脏器转移,2例因心脑血管意外死亡; 4例局部复发。结论腹腔镜右半结肠癌D3根治术中需处理的血管复杂多变,熟悉和掌握右半结肠血管的正常解剖和变异,是进行腹腔镜下右半结肠癌根治术的基础和保障。采用合理的手术入路和运用娴熟的手术技巧,是顺利完成其手术的关键。     

腹腔镜右半结肠手术中出血及对策

基于完整结肠系膜切除理念的腹腔镜右半结肠手术已成为治疗右半结肠肿瘤的主流术式。由于右半结肠血管变异较多,解剖复杂,容易造成手术出血。控制出血的关键在于预防,掌握正确的解剖结构、熟悉常见的血管变异、明确正确的手术层次、避免暴力操作是预防出血的关键。一旦发生出血,可采用吸引等手段保证术野清晰。对于小血管出血或渗血,可采用电凝、压迫等方法止血,若主干血管出血时应缝合、使用补片或及时中转开放手术。术前完善影像学检查可提供病人血管走行的直观数据,减少出血风险。     

腹腔镜右半结肠癌根治术前多层螺旋CT三维重建对操作难点的指导意义

目的探讨腹腔镜右半结肠癌D3根治术前多层螺旋CT（MSCT）三维重建对指导手术难点操作的应用价值。 方法回顾性分析2016年1月至2018年12月佛山市顺德区新容奇医院行腹腔镜右半结肠癌D3根治术的31例患者资料,根据术前检查情况分为观察组16例（增强CT及结肠造影CT、MSCT三维重建）及对照组15例（增强CT及结肠造影CT）,比较两组术中探查肿瘤定位与术前影像学显示定位的符合率、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、血管意外损伤数目、中转开腹率等指标。 结果患者围手术期均未出现副损伤或严重并发症。观察组手术时间以及术中出血量、血管意外损伤数量方面均优于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）。 结论腹腔镜右半结肠癌D3根治术前实施MSCT三维重建,对术中操作难点有明确的指导意义,可有效避免血管意外损伤,减少手术出血量,缩短手术时间,降低手术难度,从而提高手术安全性及效率。     

肠系膜上血管及其属支临床解剖研究

目的观察分析腹腔镜手术肠系膜上血管主干和属支在十二指肠胰头区域的解剖情况。方法选择2016年7月至2017年1月北京协和医院基本外科收治的共27例腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除(CME)病人,观察回结肠血管、右结肠血管、中结肠血管的动静脉出现率和毗邻关系,以及胃结肠干的出现率和属支情况。结果术中观察发现,回结肠血管出现率为100%,右结肠动脉、静脉的出现率分别为33.3%和11.1%,中结肠动脉、静脉的出现率分别为88.9%和92.6%。中结肠动脉的长度为1.9(0~7.2)cm。胃结肠干的出现率为92.6%;由2~5支属支汇合而成;主干的长度为0.8(0.2~2.4)cm。结论回结肠血管出现率高,可以做为手术解剖的首要步骤;肠系膜上血管在十二指肠胰头区域的解剖结构复杂,术者应该充分了解该区域解剖关系。