利妥昔单抗治疗系统性红斑狼疮合并血栓性微血管病2例

目的 SLE合并血栓性微血管病(TMA)较单纯SLE病情更重、预后更差, 需及早发现及进行干预。本文总结了2例利妥昔单抗治疗SLE继发TMA的病例, 开始时均为大剂量激素冲击联合血浆置换治疗, 病情未得到控制, 后联合利妥昔单抗, 病情恢复。血浆置换为治疗TMA的首选方法, 但当病情难以控制或复发时, 可选用利妥昔单抗治疗。SLE并发TMA患者较为少见, 因此尽早发现及合理诊疗可极大改善患者远期预后。     

感染与血栓性微血管病

血栓性微血管病（TMA）是一组以微血管栓塞为病理特征的疾病,约33%的继发性TMA为感染导致,主要发病机制为不受控制的补体激活,其次直接的内皮损伤、含Ⅰ型血小板结合蛋白基序的解聚蛋白样金属蛋白酶（ADAMTS13）抗体的产生以及遗传和环境易感性均参与其中。各种细菌及病毒感染均可诱发TMA,常见的细菌感染为革兰氏阴性杆菌,病毒感染以巨细胞病毒和EB病毒多见。重症感染容易导致血小板下降、脓毒血症、弥散性血管内凝血等,与TMA表现重叠,诊断较为困难。在临床工作中,对于有贫血、血小板减少及多器官功能衰竭的重症感染患者,应该引起高度重视,警惕合并TMA,及时诊断及治疗,改善患者预后。     

血栓性微血管病的分类及发病机制

近年来，人们对溶血性尿毒症综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）的病因和发病机制的认识不断提高，认为两者是不同的临床综合征，但具有共同的病理改变即血栓性微血管病（thrombotic microangiopathies，TMA）。根据病因不同，可将TMA分为两大类：（1）病因明确。（2）病因不确切，与临床症状相关（表1）。本文主要综述血栓性微血管病分类及发病机制的研究进展。     

系统性红斑狼疮合并血栓性血小板减少性紫癜14例临床分析

 目的 探讨系统性红斑狼疮（SLE）合并血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 的临床特点、诊断及治疗。方法 回顾性分析14例SLE合并TTP者的临床表现、实验室检查结果、诊治和转归。结果 14例SLE合并TTP者中,男4例,女10例,中位年龄23（17～69）岁。5例以SLE首发,9例两者同时发病。所有患者均有血小板减少、微血管病性溶血性贫血,发热、神经系统异常、肾功能损害的发生比例分别为12/14、11/14、11/14,其中8例患者具有上述五联征。糖皮质激素（单用或联合静脉注射人免疫球蛋白和环磷酰胺）治疗6例,糖皮质激素联合血浆置换8例,有效率分别为2/6、6/8。8例患者存活,6例死亡。对6例存活者进行了随访,均无复发。结论 SLE与TTP临床表现相似,多次重复血涂片检查对早期明确诊断SLE合并TTP十分重要。SLE合并TTP者肾功能损害程度比单纯TTP或SLE者更为严重,早期诊断并及时应用糖皮质激素联合血浆置换有助于改善患者的预后。     

补体系统与血栓性微血管病

血栓性微血管病（TMA）的基本病理特征为内皮细胞受损、血小板聚集、微血栓形成，进而导致微血管病性溶血性贫血、血小板减少和器官功能障碍。补体具有溶解细胞、调理吞噬作用、参与炎症反应等多种效应。补体过度活化不仅会损伤血管内皮细胞，还会通过与血小板、凝血因子、炎症因子的相互作用促进微血栓形成。因此，补体系统在TMA的发病机制中起着核心作用。文章以非典型溶血尿毒综合征、硬皮病肾危象和HELLP综合征为例，阐述补体系统与TMA之间的紧密关联，旨在帮助临床医生全面地认识TMA发病机制和治疗靶点。     

利妥昔单抗联合激素治疗系统性红斑狼疮合并获得性血友病A一例

报道1例系SLE合并获得性血友病A（AHA）患者应用利妥昔单抗（美罗华）联合大剂量激素治疗的临床资料,并进行文献复习。本例患者经激素联合多种免疫抑制剂治疗后复发,通过联合利妥昔单抗治疗,凝血功能改善,凝血因子Ⅷ抗体清除,且无严重不良反应。显示利妥昔单抗可作为SLE合并获得性血友病患者在激素及免疫抑制剂治疗复发情况下的补...     

第476例——皮疹、水肿、血小板减低、贫血

患者男性,21岁。因皮疹1年、水肿2个月收入北京协和医院风湿免疫科。诊断系统性红斑狼疮(SLE),累及肾脏、心脏、血液系统,血红蛋白70 g/L,血小板计数47×10^9/L,血肌酐586μmol/L,24 h尿总蛋白8.2 g。心脏超声示心肌病变、左心室收缩功能减低、重度肺高压。予甲泼尼龙冲击(1 g,1次/d,3 d,静脉滴注)效果不佳,出现少尿、恶性高血压,外周血涂片见破碎红细胞,考虑继发血栓性微血管病(TMA)。血浆置换后可短暂缓解,但TMA仍反复发作,查血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS 13)活性为100%,ADAMTS 13抑制物阴性。予利妥昔单抗(100 mg,1次/周,4周,静脉滴注)、甲泼尼龙(0.5 g,1次/d,3 d,静脉滴注),病情缓解。3个月随访时血红蛋白91 g/L,血小板计数223×10^9/L,血肌酐283μmol/L。SLE继发TMA时需评估ADAMT 13,其活性正常的患者治疗反应差。早期、积极治疗获得原发病缓解是关键,血浆置换有助于病情控制。     

妊娠与急性肾损伤——关注血栓性微血管病

妊娠期及围产期妇女凝血改变、补体激活、免疫异常容易诱发血栓性微血管病(TMA)。对先兆子痫、产后大出血等引起的急性肾损伤(AKI)患者，除了考虑血容量不足等因素外，需要关注伴发TMA可能，及时检验发现TMA特征性表现。如果怀疑出现TMA,应尽早行血浆置换或血浆输注治疗，保护孕产妇及胎儿的生命和健康。     

临床病例评析——系统性红斑狼疮患者突发喘憋 意识障碍

目的提高对重症SLE患者的识别及病因的鉴别诊断能力。方法报道1例SLE心肌受累、神经精神狼疮、血栓性微血管病等多系统受累的重症SLE患者的诊治经过, 并进行分析讨论。结果青年女性, 5个月前出现蛋白尿, 3个月前出现双下肢水肿, 1个月前出现意识改变, 2 d前抽搐2次, 诊断SLE, 病程中先后出现神经精神狼疮, 狼疮心肌受累, 血栓性微血管病等多种危及生命的表现, 经激素冲击, 血浆置换等治疗后总体病情改善。结论 SLE诊治过程中, 需更早地识别SLE相关的各种复杂临床表现, 及早进行干预。     

利妥昔单抗治疗系统性红斑狼疮出现血栓栓塞并文献复习

目的与利妥昔单抗相关血栓的不良反应非常罕见,通过学习1例使用利妥昔单抗后出现严重血栓事件患者的临床特点,进一步了解利妥昔单抗的不良反应。方法详细报道1例系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)合并抗磷脂抗体综合征(anti phospholipid syndrome,APS)患者使用利妥昔单抗后出现血栓的临床表现。结果该患者在使用利妥昔单抗治疗3个月后,PLT正常,狼疮不活动,但出现下肢深静脉血栓和肺栓塞。结论利妥昔单抗治疗SLE有效,但给予SLE合并APS患者使用时要警惕血栓形成的风险。     

血栓性微血管病发病机制的研究进展

血栓性微血管病（TMA）是一组临床病理综合征,病理表现主要为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。临床表现主要为微血管病性溶血乃至贫血、血小板减少及微循环中血栓造成的器官受累。经典的血栓性微血管病主要指溶血尿毒综合征（HUS）及血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,其它常见的血栓性微血管病病因还包括恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害及抗磷脂综合征等。     

造血干细胞移植相关的血栓性微血管病的诊断和治疗

造血干细胞移植相关的血栓性微血管病（TA-TMA）是一种移植后严重并发症,发病机制的核心是内皮损伤和补体异常激活。依据临床表现、实验室指标及组织学可作出综合判断。治疗上强调去除病因作为一线治疗,效果不佳时,个体化选择抗C5单克隆抗体（简称单抗）、去纤苷、抗CD20单抗、血浆置换等为主的二线治疗。     

造血干细胞移植早期并发症中凝血与抗凝及纤溶指标变化的临床意义

造血干细胞移植（HSCT）早期并发症（移植后100d内）包括感染、急性移植物抗宿主病（aGVHD）、肝静脉闭塞病（VOD）和其他血栓性微血管病（TMA）等，我们监测了76例HSCT患者的凝血、抗凝及纤溶指标，并分析它们在并发症出现时的变化及临床意义。     

血栓性微血管病的肾脏损害——附27例临床病理分析

目的：分析血栓性微血管病（TMA）肾脏损害临床及病理特点，探讨临床及病理改变与预后的关系。方法：27例临床及肾活检明确诊断的TMA患者，男性12例，女性15例，年龄12～53岁。分析其病因、临床表现、实验室检查特点、病理改变特征及预后。结果：起病诱因：4例有明确腹泻史；3例有丝裂霉素化疗史；2例妊娠后起病；2例食物中毒史；1例蛇咬伤，15例未发现明确病因。临床均有贫血；外周血红细胞碎片阳性；乳酸脱氢酶升高；血小板减少；肾功能不全；21例患者需行肾脏替代治疗；21例有明显高血压，其中6例达到恶性高血压。有5例患者病程中出现神经或精神症状。肾脏组织学改变主要有二种类型：14例病变以间质血管变为主，病变在小叶间动脉和人球动脉，表现为内膜增生、增厚，粘液性水肿，血栓形成，血管腔明显狭窄、闭锁，肾小球明显缺血性皱缩，其中2例为肾皮质坏死。13例以肾小球病变为主，病变主要在肾小球和人球动脉，肾小球内皮细胞肿胀，与基膜分离，内皮下增宽，分层。随访1年，6例患者肾功能完全恢复正常，11例患者进入终末期肾功能衰竭，其余10例患者仍持续慢性肾功能不全。结论：TMA的病因复杂，典型腹泻相关的溶血性尿毒症综合征少见，多数患者病因并不明确。TMA患者的肾脏损害重，预后差，近半数患者1年左右进入终末期肾衰。TMA预后与病因及间质血管病变的轻重有关。     

干燥综合征合并血栓性血小板减少性紫癜一例

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种少见的血栓性微血管病,早期诊断和治疗对挽救患者生命意义重大.多数TTP为特发性,部分继发于自身免疫性疾病,特别是系统性红斑狼疮(SLE).目前关于干燥综合征(SS)合并TTP的报道尚少.故现将我院收治的初诊为SLE但最终确诊为SS合并TTP,并由血浆置换联合激素及免疫抑制剂治疗成功救治的1例病例报道如下,并结合相关文献进行分析讨论.     

系统性红斑狼疮患者贝利尤单抗干预后外周血RDW、RAR、PNI变化及意义

目的 探讨贝利尤单抗干预治疗系统性红斑狼疮（SLE）后红细胞分布宽度（RDW）、红细胞分布宽度/血清白蛋白（RAR）、预后营养指数（PNI）变化及意义。方法 选取42例接受贝利尤单抗干预治疗的SLE患者,贝利尤单抗给药方案：贝利尤单抗10 mg/kg,前3次每2周给药1次,随后每4周给药1次;其中27例患者完成了26周（8次）干预。治疗前后采用全血细胞自动分析仪检测中性粒细胞（N）计数、淋巴细胞计数、血小板计数、RDW;采用全自动分析仪检测白蛋白（Alb）;用散射比浊法检测血清CRP(CRP);用放射免疫法检测抗dsDNA抗体;ELISA法检测血清补体C3、C4。计算27例完成26周干预患者治疗前后RDW、中性粒细胞/淋巴细胞（NLR）、血小板/淋巴细胞（PLR）、C反应蛋白/血清白蛋白（CAR）、RAR、PNI(Alb+5×外周血淋巴细胞绝对值)差值,即相应ΔRDW、ΔNLR、ΔPLR、ΔCAR、ΔRAR、ΔPNI。采用Spearman检验分析各指标与狼疮活动度指数（SLEDAI-2K）的相关性。结果 27例患者贝利尤单抗干预26周后,SLE患者抗dsDNA、SLEDAI-2K、RD...     

以血栓性微血管病为特征的系统性红斑狼疮肾损害——附20例临床病理及预后分析

目的:分析以血栓性微血管病(TMA)为特征的系统性红斑狼疮(SLE)肾损害(SLE-肾脏TMA)患者的临床、病理特征及预后。方法:从2005年1月至2016年12月2 332例SLE首次肾活检标本中筛选出符合SLE-肾脏TMA病例,即有肾小球TMA和/或间质血管TMA,无内皮下或上皮侧免疫复合物(IC)沉积的患者。回顾性分析这些患者的临床病理特征及预后。结果:20例患者病理符合SLE-肾脏TMA,临床均有急性肾损伤及血液系统受累,其中11例(55%)需肾脏替代治疗(RRT),12例(60%)有肾病综合征,13例(65.0%)存在TMA三联征。17例(85.0%)患者肾小球TMA伴血管TMA,8例(40%)肾组织无IC沉积,12例(60%)仅系膜区少量IC沉积。尿蛋白定量与足突融合范围正相关。20例均接受强化免疫抑制治疗,11例治疗初需RRT患者均摆脱透析,15例(75%)获完全缓解,4例(20%)获部分缓解。中位随访58.0(36.0,92.3)月, 5例肾病复发,无一例进展至终末期肾病或死亡。结论:以TMA为特征的肾损伤在SLE肾活检病例中并不少见,临床表现特殊且肾损伤重,应作为SLE肾损伤的一种独特类型。这类患者肾功能损伤重,但经强化免疫抑制治疗预后良好。     

系统性红斑狼疮并发卡氏肺孢子虫肺炎二例并文献复习

目的：研究系统性红斑狼疮（SLE）合并卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）的临床表现，方法：回顾分析2例SLE合并PCP患者的临床资料，并复习相关文献，结果：2例患者均为31岁，SLE并狼疮肾炎病程分别为4年及7年，并曾使用大剂量泼尼松及环磷酰胺治疗，在诊断PCR时已分别停用激素或免疫抑制剂6个月及12个月。2例患者均表现为干咳，静息时气促，急性发热及进行性低氧血症，胸部X线表现为弥漫性网状阴影。支气管肺泡灌洗液（BAE）均发现卡氏肺孢子虫。使用复方磺胺甲基异恶唑片（SMZ）治疗后，1例患者临床症状及X线表现好转，另1例死亡。结论：必须警惕SLE患者出现快速进行低氧血症及Ⅰ型呼吸衰竭时PCR发生的可能性；SLE并发PCP病死率很高，早期诊断和治疗是改善预后的关键。PCP易复发，必须给以足够疗程的治疗。     

妊娠合并系统性红斑狼疮38例临床分析

目的 探讨系统性红斑狼疮（SLE）的妊娠时机及妊娠期治疗对SLE妊娠患者母婴结局的影响。方法回顾分析38例妊娠合并SLE患者的妊娠时机及妊娠期处理措施，观察其妊娠期SLE病情变化和妊娠结局。结果21例（55．3％）出现不同程度的病情活动，非选择妊娠者（9／26）SLE病情活动、产科并发症发生率、妊娠丢失率明显高于选择妊娠者，新生儿体质量显著低于选择妊娠者（P〈0．05）。结论妊娠合并SLE患者母体及胎儿相关疾病发生率增高，选择合适妊娠时机及积极控制SLE病情是改善母婴结局的关键措施。     

狼疮性肾炎患者可溶性内皮细胞蛋白C受体水平变化及意义

研究对象为46例单纯SLE患者（SLE组）、52例并发狼疮性肾炎（LN）的SLE患者（LN组）及28例健康献血员（正常对照组），采用酶联免疫吸附试验（ELISA）和反向聚合酶链反应（RT—PCR）技术对其血浆可溶性内皮细胞蛋白C受体（sEPCR）水平及外周血循环系统sEPCR mRNA表达进行检测。结果LN组和SLE组血浆sEPCR水平及sEPCR mRNA表达均明显高于正常对照组（P〈0．01、0．05），且LN组显著高于SLE组（P〈0．01、0．05）。认为sEPCR在SLE及LN发病中可能起重要作用，可作为LN早期诊断标志物；以血管内皮细胞蛋白C受体（EPCR）为靶位可能成为治疗SLE的新方法。