病历讨论法在实习生病历书写岗前培训中应用

探讨病历讨论法在实习生病历书写岗前培训中的应用效果,其主要方法是由教务科组织、病案室和医疗纠纷办公室主要成员共同参与,聘请医疗法律专家组,结合病历讨论对实习生进行病历书写岗前培训的价值和意义。培训方法可以充分调动实习生的学习积极性,强化法律意识,促进自我管理,提高团队合作精神,取得了良好的培训效果,值得进一步推广和应用。     

病历规范化书写的岗前培训与思考

自2002年9月1日,<医疗事故处理条例>及配套文件在全国范围内普遍实施以来,我院对病历规范化书写及其内涵质量高度重视.制定了相应的规章制度.采取了许多行之有效的措施,对即将走上工作岗位的试用期医师进行病历规范化书写及相关知识的岗前培训也是其中之一,收到了一定成效.现就三年来我院进行岗前培训的做法、体会及引发的思考进行探讨:     

住院病历书写方法的体会

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.病历书写是临床医生的基本功.作为一名合格的临床医生,不仅要治好病人,还要写出一份合格的病历.尤其是<医疗事故处理条例>实施以来,要求医疗机构"举证倒置",医疗纠纷逐年增多.     

追踪方法学联合CBS模式在住培医师病历书写岗前培训中的应用研究

目的　探讨追踪方法学联合以病案为基础的培训模式（case-based study,CBS）在住院医师规范化培训病历书写中的应用价值。方法　将中山大学附属第六医院2019年7月新入职的拟进行病历书写岗前培训的临床科室（内、外、妇、儿）住培学员91名,随机分为对照组（n=44）和实验组（n=47）;分别采用传统培训模式及追踪方法学联合CBS培训模式;观察两组学员病历书写相关知识知晓情况、病历书写考核成绩及对教学反馈情况。应用SPSS 21.0进行t检验和卡方检验。结果　两组培训前后病历书写相关知识回答各指标正确率均有提高,差异有统计学意义（P＜0.05）。在病历规范性评分和完整性评分上,培训后评分高于培训前,而实验组规范性评分和完整性评分分别为（90.3±3.5）和（91.3±3.2）,高于对照组的（88.6±3.5）和（89.8±3.0）,差异有统计学意义（P＜0.05）。在自主学习能力[97.8%（44/45） vs. 82.90%（34/41）]、医患沟通能力[95.6%（43/45） vs. ７８.0%（32/41）]和授课形式[97.8%（44/45） vs. 82.9%（34/41）]接受度方面,实验组优于对照组且差异有统计学意义（P＜0.05）。结论　追踪方法学联合CBS模式是良好的岗前培训病历书写的方法,能够有效调动学员和教师的主观能动性,更好地完成教学任务,获得更优的教学价值。     

儿科病历书写体会

临床医学是一门理论密切联系实际，研究发展迅速的学科，而每一份病历均可构成这门学科研究最基本的资料，其质量好坏甚至直接关系到结果的成败．因此．熟练掌握病历特点及其书写．已成为医学发展的需要．一份好的病历既是临床诊断、治疗．教学及其他许多工作的重要依据，又是衡量个人医学水平．基本能力及所在医院医疗服务质量的标准之一．儿科病历因其所具有的特点而尤为如此．不能不为儿科医师和实习医师所高度重视．     

加强医学生质量教育提高病历书写质量

病历质量在整个医疗活动中有着非常重要的作用。医学生在实习阶段撰写完整的住院病历是一项重要基本功 ,临床医学生的病历撰写能力已成为评价医学教学质量的一个非常直观的依据。笔者通过对部分医学生书写的病历质控实践 ,就如何加强医学生的病历质量意识教育 ,提高病历质量进行探讨。1　医学生书写病历中常见的质量问题1.1　思想上重视不够 ,病历质量意识淡薄通过随机调查结果显示 :有一定数量的医学生对病历在医疗过程中的重要作用认识不足 ,在理论及实习阶段中的病史质量意识淡薄 ,对提高病历撰写技能缺乏足够的重视。1.2　病历书写字迹…     

多种形式病历书写教学在医学生岗前培训中的应用效果分析

目的探讨多种形式病历书写教学在医学生岗前培训中的应用效果。方法制作多种形式的电脑文字讲解、图文并茂画面和多媒体故事化的病历书写规范课件,以讲解协和“三宝”、名人病历、名家病历、首例病例、疑难病例、病案历史和病案管理故事为主题,对2011年、2012年、2013年医院新上岗的大专生、大学生和研究生,以及甘肃省中医学院的实习学生和见习学生共300名进行岗前培训,让医学生在岗前培训中就懂得“病历书写是每一位医生的基本功”的道理。结果2011年卷面成绩以60分,80分居多,2012年卷面成绩以70分-90分居多,2013年卷面成绩以80分～1013分居多。经X^2检验：分数3年相比,P〈0.01,说明学生成绩有明显提高。多媒体故事化病历书写规范课件成为医学生岗前培训课程中最受欢迎的课件。结论多媒体故事化病历书写规范课件应用于医学生岗前培训,弥补了单纯文字讲解和规章制度解析的枯燥,能够使医学生通过每一个病案故事的情景画面,充分认识到“一份好的病案就是一本好的教科书”。     

多器官功能障碍综合征教学体会与病历书写

本文简述了有关多器官功能障碍综合征（MODS）教学的主要内容,包括MODS的定义、发病机制、诊断程序、临床特征和处理策略,并列举临床病例与病案书写相结合,旨在通过MODS的病案书写提高医学生对MODS的认识和治疗水平。     

新形势下病历书写的问题和对策

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规定》)已于2002年4月1日起施行。此《规定》对以往我国《民事诉讼法》“谁主张,谁举证”的举证分配原则进行改革,规定了医疗等8种情形实行举证倒置,即由被告一方承担举证责任,这将在更大程度上保护法律诉讼中弱势人群的     

病历书写的临床教学

病历书写是临床所有专业医师必备的基本技能之一,如何使病历书写的临床教学,在依据教学大纲的前提下,必须以符合国家和卫生部等相关法律法规为根本,与临床实践紧密结合,抓住教学中主要诊断的选择、危重疑难病案、围手术期病历书写等重点和难点问题,努力克服教学与临床工作中的反差,不断提高病历书写的教学质量。     

提高实习生病历书写质量教学管理体会

病历书写是医务工作者从事医疗活动的最基本行为,也是医学生实习要掌握的的最重点内容。临床教学管理中发现,医学实习生普通存在着病历书写能力不足,病历书写质量和问诊、查体等临床基本技能差的问题,许多实习同学甚至包括不少新毕业医生的病历书写错漏百出,前后矛盾。广东医学院附属三水医院近几年来一直注重规范实习生病历书写,提高实习生病历书写能力,效果显著。     

情景式病历书写课件在医学生岗前培训中的应用

“情景式病历书写课件”应用于医学生岗前培训,弥补了文字讲解的枯燥能够使医学生通过情景画面结合提问式讲解很快了解病历书写与临床实际工作之间的联系,启发和引导医学生认识并掌握病历书写的意义和技能。     

病历书写规范等法律法规实施

2010年3月1日,卫生部最新出台的《病历书写基本规范》（下称《规范》）开始实施,于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》同时废止。它明确规定：“病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确”,并对病历书写过程中出现错别字如何修正做了详细规定。同时,修订后的规范第10条规定,为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,     

认真书写病历的重要性

医院医疗安全中,病历书写管理是十分重要的。尤其在医疗纠纷日益增多的今天,对病历书写提出了越来越高的要求。人们在追求生活高质量的同时,对医疗服务也提出了更高的要求,多种因素引发的医疗纠纷呈明显上升趋势。在医疗纠纷的处理过程中,病案作为重要的证据而受到医患双方及社会各界的广泛关注。下面就认真书写病历的有关问题进行分析。     

病历书写与医疗纠纷

强调病历书写的重要性,阐明了病历书写与医疗纠纷的关系,在医疗纠纷中的作用,以及如何规范病历书写,减少医疗纠纷的发生。     

产科病历书写思考

近几年,医疗纠纷的增多,加之产科面对的特殊患者群,使产科医务人员工作压力加大,进一步导致产科成为高风险,高纠纷率的临床科室。病历是临床事实最客观、准确的文字表达,具有法律效应。但往往部分医师在病历书写上会出现内容缺失或不完整,从而出现一些低级错误甚至引起纠纷。笔者从事妇产科临床工作10余年,就一些病例中出现的常见问题提出思考,以此与妇产科同仁们共勉。     

医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论

在住院病历书写过程中,医疗、护理书写内容不相容的现象始终存在,这一问题的发生使病历自身的法律凭证作用和可信度受到影响,所以应该引起重视.文章结合该院和北京军区部分基层医院终末病历质量检查情况,较全面的列举了医疗、护理书写内容不相容的各种案例,并对发生原因和解决办法提出了具体的意见.