188例护理不良事件分析与防范对策

目的 分析护理不良事件发生的原因,制定防范对策,提高护理质量,确保护理安全.方法对医院2年来发生的188例护理不良事件的原因、类型、发生的时间、科室及与不同护士的关系进行分析探讨.结果 护理不良事件的发生与制度的落实,工作指引、技术规程的执行,评估不到位,环境安全管理,高危科室,低年资护士有关.结论 加强安全风险管理、核心制度的落实,重视工作流程的改进,完善专科护理指引,强化年轻护士的学习和培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质是减小护理不良事件发生的根本途径.     

护理不良事件原因分析及对策

目的:分析护理不良事件发生的原因,探讨防范对策.方法:对我院2005～2008年发生的87例护理不良事件按发生的类型、原因、发生时段、责任人年资等情况,进行统计分析.结果:给药错误40例,占45.98%,压疮16例,占18.39%,跌倒13例,占14.94%,意外事件11例,占12.64%,管路滑脱7例,占8.05%.发生原因:核心制度执行不力、责任心不强51例,占56.82%,护士经验不足、预见性欠佳,安全管理不到位28例,占32.18%.护理服务欠缺8例,占9.20%.结论:发挥医院各级护理质控组织的作用,严格执行护理核心制度,落实患者安全目标,防范不良事件发生是医院护理管理的重要工作内容.加强对护士,尤其是低年资护士的培训和教育,改善护理服务可有效减少不良事件的发生.     

新生儿科26例护理不良事件的分析与防范对策

目的对我科2011年6月至2013年6月上报的护理不良事件26例进行分析,以探讨不良事件发生的原因与防范对策,保障患儿和护士的安全。方法对26例护理不良事件进行分类,从事件类型、发生时间段、与护士专科工作年限及床位使用率之间的关系进行百分此统计和分析。结果事件类型以新生儿皮肤损伤占首位（30．7％）;不良事件发生的原因以专业能力不足为主要原因（42-3％）。在白班治疗相对集中时间段的发生率最高（61．5％）。床位使用率〉100％时发生率明显增高（65．4％）。护士专科工作年限〈1年的为发生护理不良事件的主要人群（60％）。结论规范新生儿科专科知识培训,重视低年资护士的临床带教,合理排班,加强核心制度的落实,针对发生的环节及时修订操作流程,才能降低新生儿护理不良事件发生率。     

53例护理不良事件原因分析与对策

目的：分析护理不良事件原因,探讨相应的防范措施,增加患者安全。方法对2009~2010年发生护理53例不良事件的发生原因与护士的关系进行统计、分析。结果制度、工作流程、管理、带教不到位等因素是护理不良事件发生的主要原因,低年资护士是护理不良事件高发人群。结论医院管理层加强安全管理体系建设,多层面共同采取对策是降低和减少护理不良事件发生的有效措施。     

64例护理不良事件原因分析和防范措施

目的通过对护理不良事件原因及特点进行分析,有针对性采取措施,避免和减少护理不良事件的发生。方法对医院2011年上半年发生的64例护理不良事件进行回顾性分析,对不良事件发生类型、分布科室、原因、时间、护士资历进行分析。结果 64例护理不良事件中用药错误占首位;护士资历在3年以内及16年以上发生护理不良事件的概率较高;工作量大、繁忙时间段出错率高;科室护患比例低的科室发生不良事件多;发生原因多为查对不严和评估不到位。结论医院应从组织系统上改善护理人力资源配置,加强低年资护士护理岗位风险知识培训;监督制度落实,加强对患者的评估是降低护理不良事件的有效途径。     

230例护理不良事件分析及对策

目的探究减少护理不良事件发生的方法。方法对某三级甲等综合医院2012年1月~2013年6月间护理系统上报的230例护理不良事件进行回顾性分析,对发生不良事件的分类及原因进行综合分析。结果发生护理不良事件前三位分别为跌倒／坠床、给药错误、管道滑脱。发生的主要原因是安全意识欠缺、核心制度落实不到位、低年资护士在落实制度及评估患者和沟通方面存在明显不足。结论提高护士风险防范意识和综合素质,落实护理核心制度,加强安全监管,能有效降低护理不良事件的发生。     

对61例护理不良事件的原因分析及防范措施

目的通过对我院61起护理不良事件进行分析,了解护理不良事件发生的原因及特点,制定防范不良事件发生的措施,以减少护理不良事件的发生。方法作者通过对我院在2011年至2012年在病区和手术室发生的61起护理不良事件进行归因分析。结果 61起护理不良事件中,给药错误第一、护理投诉第二;护士资历与护理不良事件的发生有关;配置护理人员不仅以床、护比为依据,更要与收治病人的特点及护理工作量相结合,才能更合理。结论护理管理应加强制度建设、注重环节管理、人员管理;对护理人员进行相关的分阶段培训,提高护理人员的综合素质;根据各科室床位、收治病人的特点、护理工作量合理配置护理人员。落实弹性排班制等综合措施才能减少不良事件的发生,提高护理质量,保障患者安全。     

新生儿科30例护理不良事件的分析与防范对策

目的探究新生儿科发生不良护理事件的原因及预防措施。方法选择产科出生的新生儿,并对其出现的30例不良护理事件进行分析。结果护理不良事件以皮肤损伤最为严重(30.5%),其诱因多为专业能力不足(42.1%),在白班相对集中的治疗时间段发生护理不良事件率达61.2%,护理人员的专科工作时间低于1年时的护理不良事件发生率较高(56.3%)。结论强化新生儿专科知识培训,重视对资历较浅护士的带教,合理交接班、排班,并有针对性的修订操作流程,能有效降低新生儿不良护理事件的发生率。     

手术室护理安全问题及对策

目的:探讨手术室发生的护理不良事件的种类及特点,制定护理安全问题的防护措施,减少护理不良事件的发生.方法:回顾手术室2011 ～2014年出现的15起护理不良事件,对护理不良事件发生的原因、分类以及与护理人员的关系进行研究.结果:手术室发生不良事件的主要原因为责任心不强,未对患者进行有效地安全核查,以低年资的护士为主.结论:严格执行手术安全核查,交接班、手术器械物品清点等各项制度,对低年资护士加强培训,增强责任心的培养,明确各级护理人员职责,把患者的安全放在第一位,是避免不良事件的发生的关键.     

对146例护理不良事件相关因素分析研究

目的通过分析我院2009年至2011年护理不良事件发生的原因，探讨预防护理不良事件发生的措施，减少护理风险的危害，保障患者安全和护理安全。方法对2009年至2011年我院各科上报的护理不良事件146例，进行分类，从护理人员不同职称、不同工作年限、不同学历，发生原因等方面的数据进行百分比统计和分析，寻找各环节与不良事件之间的内在联系与相关性。结果其发生的主要原因与护士的工作年限短（占64．38％）、职称低（占62．33％）、经验不足以致对患者评估不足（占22．60％）、责任心不强（占32．88％）、沟通不良（占13．01％）、查对不认真（占14．38％）、自我防护意识淡薄（占26．71％）等有关，低年资护士是发生护理不良事件的高危人群，是控制护理风险的重点对象。结论要重视低年资护士培训，落实护理工作制度，提高低年资护士安全意识、护理风险意识、业务能力、工作能力，才能减少护理不良事件发生，降低护理风险。     

护理不良事件84例分析

目的 探讨护理不良事件发生的原因与管理对策,以保证护理安全.方法 对某三级甲等综合医院2013年1～12月护理系统非惩罚性自愿上报的84例护理不良事件进行回顾性分析,对护理不良事件的发生原因、分类、分级等进行综合分析.结果 发生护理不良事件前五位分别为管道滑脱、输液相关事件、跌倒/坠床、给药错误、方法/技术错误事件.发生的主要原因是护患沟通不良,评估不足,查对不严,管理不当等方面,工作年限在3年之内的低年资护士发生护理不良事件较多.结论 护理部加强了对低年资护士的培训,在各病区采用移动护理信息系统,同时试行了疾病(健康)管理师专职管理,做好全方位的健康教育,加强与患者及家属的沟通,有效地减少了护理不良事件的发生.     

新生儿病房护理不良事件的原因分析及对策

通过对2008年1月至2011年12月新生儿病房发生的不良事件的原因进行归纳、分析,探讨有效的护理对策。不良事件发生的因素包括护士主动服务意识不强,工作责任心不够,业务素质不高,制度执行落实不到位。认为强化新生儿病房护士的服务意识和工作责任心,提高护理人员的专业理论知识和专科护理操作技能,提高护患沟通技巧,融洽护患关系,是防范护理不良事件发生的有效措施。     

住院患者常见给药错误的原因分析及防范对策

目的通过探讨37起住院患者给药错误的发生,提高护士给药的准确性。方法回顾性调查某医院2009年1月至2012年12月37起给药错误发生事件,根据发生的类型、班次及发生原因分类设计表格。结果 37起给药错误中以护士在执行环节及配药环节中错误发生率较高,与护士工作量较大,护士责任心不强,风险意识欠缺,护理流程不完善,护士未认真落实给药流程有关。结论通过弹性排班增加人力,关键时间、关键环节加强管理,加强培训监督,提高护士责任心及风险意识,认真落实查对制度,提高给药的准确性及及时性。     

451例护理不良事件现状调查分析

目的回顾性分析我院护理不良事件发生的原因及特点,探讨如何减少或避免护理不良事件的发生,提高护理工作的安全性。方法回顾性分析2008年1月-2010年12月广东省清远市人民医院451例护理不良事件,对发生护理不良事件的科室、类别、级别、当事人的职称结构及工作年限进行系统性分析。结果主动报告的护理不良事件例数逐年增加,说明经过护理安全文化教育后,护士对护理不良事件发生的认识观改变;外科发生的不良事件比内科多沪〈0．01）,说明护理不良事件发生与护理工作的难度及风险有关;低年资、低职称的护理人员更易造成护理不良事件,护龄在5年以下的护士发生不良事件的几率高（P〈0．01）。结论通过分析护理不良事件发生的相关因素,有利于提高护士的安全意识,提高护理安全管理质量。     

103例护理缺陷原因分析及对策

目的分析护理缺陷发生的原因,提出防范措施。方法对103例护理缺陷的性质、种类、发生班次及相关护理人员进行回顾性分析。结果责任心不强、安全意识淡薄是护理缺陷发生的根本原因;查对制度执行不严是护理缺陷发生的主要原因;违犯规章制度和操作规程是护理缺陷发生的最常见原因;低年资护士是发生护理缺陷的高危人群;日班是发生缺陷的高危时段。结论加强护理人员素质及安全意识的教育是防范护理缺陷的重要环节,只有不断提高护士的整体素质,才能降低护理缺陷的发生。     

小组制排班模式在麻醉恢复室管理中的应用

目的:探讨科学有效的麻醉恢复室排班模式,提升麻醉科护理管理品质。方法:对比分析麻醉恢复室传统排班模式和组长负责制小组排班模式两种排班模式下护理质量督导评分、低年资护士操作考核评分、护理交接班满意度调查的差异。结果:小组制排班模式下护理质量督导评分、低年资护士操作考核评分、护理交接班满意度调查结果均高于传统排班模式,差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论:小组制排班模式可有效保障术后苏醒期患者安全,规范低年资护士培训,提高麻醉恢复室护理管理质量。     

层级责任制排班模式在优质护理示范病房中的应用

目的探讨层级责任制排班模式在优质护理示范病房中的应用。方法开展优质护理示范病房后,在APN排班的基础上,根据护理人员的技术水平、护理经验等因素对护士实行层级责任制排班,使每一班次人员中都涵盖有高级责任护士、初级责任护士、助理护士的级别,比较实施前后护理质量、病人家属满意度评价及护理不良事件发生情况。结果实施层级责任制排班后,基础护理、病房管理、消毒隔离、护理文书等各项护理质量指标明显提高,护理不良事件发生情况减少,病人家属对护理。工作的满意度提高,护理人员业务水平提升。结论实行层级责任制排班保障了优质护理工作的落实,充分调动了各级护理人员的积极性,减轻了护理人员的工作乐力,有助于提高护理质量及护理人员的业务水平,值得在临床上推广。     

低年资护士在临床护理工作中潜在的不安全因素与管理对策

分析低年资护士在临床护理工作中潜在的不安全因素:对专业不热爱,归属感不强,工作投入度不够,工作责任心不强,执行职责制度不严,专业技术水平低,法律法规认识水平较低,缺乏沟通技巧,重治疗,轻护理,优质护理服务意识不强等是护理缺陷发生的主要原因。解决方法:提出领导重视护理,相关部门团结支持,加强低年资护士科学素质、职业素质、专业素质、慎独精神的培养,健全制度,严格管理。加强法制观念、安全意识、沟通技巧、礼仪服务、优质服务培训等管理对策,预防护理差错事故发生,创造安全、健康、高效的医疗护理环境,为人民群众提供优质的护理服务。     

护理安全机制的构建

目的通过对护理不良事件进行根本原因分析,从而吸取验验教训,完善制度和改进工作流程。方法对2010年全院住院患者中发生的护理不良事件原因进行回顾性分析,2011年实施在全科业务大课进行护理不良事件案例分析,告知全体护士发生问题的根源,从而引起警惕。对比2010年和2011年实施护理安全干预机制前后护理不良事件事件的发生率。结果 2011全年住院患者发生跌倒率显著低于2010年,P<0.05。结论分析护理不良事件的干预机制可以提高护理人员预防护理良事件经验和技能,可以减少住院患者不良事件的发生率。     

护理不良事件分级分类的管理分析及对策

目的通过护理不良事件分类分级的方法,采取针对性的防范措施,为减少不良事件的发生提供依据。方法对某二级甲等综合性医院2013年1月至2014年12月上报的护理不良事件进行分级、分类、原因分析及采取的应对措施进行回顾性分析。结果分级方面:Ⅰ级和Ⅱ级不良事件在护理不良事件中发生的概率最高,占总发生率的84.3%;分类方面:用药错误、非计划性拔管、跌倒/坠床在护理不良事件中发生频率较高,占总发生率的85.5%。导致护理不良事件的主要原因是系统原因,与系统不完善、流程不合理、监管不到位、评估和沟通不力等密切相关。结论根据不良事件的不同类别及级别采取相应的原因分析和应对措施,减少不良事件的发生。