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膜性肾病是引起成人肾病综合征(NS)的最常见病因之一,分为特发性和继发性。特发性膜性肾病(IMN)机制不明,多认为是与免疫机制有关的主动过程,中性内肽酶(NEP)、M型磷脂酶A2受体(PLA2R)、醛糖还原酶(AR)和超氧化物歧化酶(SOD2)原位抗原的发现是近期膜性肾病发病机制的重要进展。IMN临床过程非常多样,随访10年以上的研究表明未经治疗的IMN患者中50%～60%在10～20年内进展至终末期肾病(ESRD),另有30%左右可以自发性缓解。肾功能持续减退及持续严重蛋白尿等是预后不佳的重要指标。低危IMN患者以对症支持治疗为主,若合并高危因素,则应给予特异性治疗。特异性治疗IMN的首选方案是糖皮质激素联合细胞毒类药物,若有禁忌或疗效不佳,还可选择环孢素A、他克莫司或霉酚酸酯(最好联合适当剂量糖皮质激素),也可尝试应用合成促肾上腺皮质激素、Rituximab等药物。总之,治疗应基于患者状况,给予个体化治疗。     

特发性膜性肾病的治疗

膜性肾病 (membranousnephropathy)是成人肾病综合征(NS)的常见病因 (约占 2 5 %～ 40 % )。临床表现几乎都有蛋白尿 ,70 %～ 85 %表现为肾病综合征型蛋白尿。由于本病进展缓慢 ,有自发缓解倾向 ,且药物治疗时间长 ,敏感性较低 ,副作用多 ,临床治疗方案有较大的争议。现结合近几年国内外的文献报告及本单位的临床实践经验 ,就膜性肾病的治疗问题作一简要的阐述。特发性膜性肾病的治疗主要包括 :①免疫抑制治疗 ;②以减少蛋白尿为主的非特异性治疗 ;③并发症的预防和治疗。1　免疫抑制治疗近 3 0年来 ,国内外学者提出了特发性膜性肾病的各种…     

Rituximab for idiopathic membranous nephropathy

Treatments for idiopathic membranous nephropathy, a common cause of nephrotic syndrome, can be very toxic. In view of the pathogenic potential of B cells in this disease, we studied the effects of four weekly infusions of rituximab (375 mg/m(2)-- the monoclonal antibody to B-cell antigen CD20--in eight patients who had idiopathic membranous nephropathy with persistent nephrotic syndrome. At weeks 4 and 20, urinary protein decreased from mean (SE) 8.6 g/24 h (1.4) to 3.8 (0.8) and 3.7 (0.9), respectively (p<0.0001). At week 20, albuminuria and albumin fractional clearance decreased by 70% and 65%, and serum albumin increased by 31%. CD20 B lymphocytes fell below normal ranges up to study end. The short-term risk-benefit profile of rituximab seems more favourable to that of any other immunosuppressive drug used to treat idiopathic membranous nephropathy.     

特发性膜性肾病的治疗研究进展

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)是成年人肾病综合征最常见的病因,约三分之一的IMN患者发展为终末期肾病。IMN的治疗成为近年来值得关注的热点。血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor antagonists,ARB)因降低肾小球灌注压、减少蛋白尿等机制起到保护肾脏的作用而作为治疗IMN的主要方法之一,包括免疫抑制剂、利妥昔单抗、中医中药、促肾上腺皮质激素等在治疗IMN方面积累了越来越多的经验。该文就IMN的治疗研究进展作一综述。     

磷脂酶A2受体与特发性膜性肾病

特发性膜性肾病(IMN)是一种以肾小球毛细血管袢上皮侧免疫复合物沉积为特征的肾小球疾病,其致病抗体抗M型磷脂酶A2受体1(PLA2R1)抗体的发现使得IMN的诊断、预后判断和病情监测等方面取得突破性的进展。全基因组关联研究发现HLA-DQA1和PLA2R1是IMN的易感基因,进一步明确IMN的遗传学背景。最近研究发现PLA2R上引发免疫反应的主要抗原表位。本文就PLA2R与IMN的研究进展作一综述。     

成人特发性膜性肾病临床病理特点及预后分析

目的 探讨特发性膜性肾病患者的临床表现、肾组织病理学特点及其对预后的影响.方法 回顾性分析2003年3月至2007年3月在复旦大学附属中山医院诊断为特发性膜性肾病,年龄≥16岁,随访时间≥6个月,且具有完整临床病理资料的患者55例.采用Kaplan-Meier单因素分析和COX比例风险模型进行预后影响因素分析.结果 55例患者中以肾病综合征为主要表现者35例,占63.6%;有镜下血尿者38例.占69.1%,无一例出现肉眼血尿;伴高血压者21例,占38.2%;肾静脉血栓者4例,肺动脉栓塞者1例.病理分期以Ⅰ、Ⅱ期为主,占81.8%;伴局灶节段性肾小球硬化者26例,占47.3%;肾小管间质病变和肾血管病变以轻度为主.以肾活检为随访起点,患者2年和5年肾脏存活率分别为82.7%和38.9%.不同治疗方案患者的肾脏存活率差异无统计学意义.肾活检时的肾小球滤过率是影响肾脏死亡或患者死亡的独立预测因素.结论 IMN预后不容乐观.肾活检时肾小球滤过率是影响肾脏预后的独立预测因素.     

45例原发性膜性肾病治疗的探讨

目的通过45例原发性膜性肾病(IMN)患者的治疗随访,探讨IMN的治疗.方法Ⅰ组24h尿蛋白≤5g的肾病综合征(NS)患者12例,采用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+抗血小板粘附剂和(或)抗凝治疗.Ⅱ组24h尿蛋白＞5g的患者33例,采用糖皮质激素(激素)+免疫抑制剂治疗,其中ⅡA组(26/33)糖皮质激素+环磷酰胺冲击治疗.ⅡB组(7/33)Ponticelli方案激素与瘤可宁交替治疗,共6个月.结果Ⅰ组平均随访32.6(7～60)个月,67%患者缓解(完全+部分缓解),33%未缓解,无一例出现肾功能不全.ⅡA组平均随访28.1(6～74)个月,58%出现缓解(部分或完全),42%未缓解,其中慢性肾功能不全2例(一例死于心衰与肺部感染).ⅡB组随访36(24～48)个月,67%缓解(完全+部分缓解),33%未缓解.结论24h尿蛋白≤5g的NS患者或有NS倾向者,可不用激素+免疫抑制剂治疗,仅用ACEI+抗血小板粘附剂或(和)抗凝治疗,有67%的缓解.24h尿蛋白＞5g的NS患者,需用激素+免疫抑制剂治疗,兼以抗血小板粘附或(和)抗凝治疗,免疫抑制剂CTX和瘤可宁均有效,二者无明显差异.     

Hypercoagulable state evaluated by thromboelastography in patients with idiopathic membranous nephropathy

The aims of this study were to evaluate the characteristics of hypercoagulable states in patients with membranous nephropathy (MN) via thromboelastography (TEG) and to identify risk factors. 235 MN patients who had undergone TEG examinations from 2011 to 2014 were included. An abnormality in at least two TEG parameters is considered a hypercoagulable state. Patient data was compared between the hypercoagulable and non-hypercoagulable groups. Potential risk factors for hypercoagulability were analyzed by logistic regression models. Subgroup analysis was performed in hypercoagulable patients. Compared to the non-hypercoagulable MN patients, the hypercoagulable patients showed a significantly higher proportion of female patients, urinary protein, platelet count, triglyceride and fibrinogen level, along with more severe hypoproteinemia and a reduction of serum antithrombin III. Correlation analysis showed that hypoproteinemia was the primary risk factor for hypercoagulability in MN patients. Among the hypercoagulable MN patients, a subgroup TEG parameter analysis showed that glucocorticoids-used subgroup and smoker subgroup had shortened time to initial fibrin formation (R value) and increased coagulation index respectively (P < 0.05), indicating a more serious hypercoagulable state. Meanwhile, the time to initial fibrin formation (R value) and time to clot formation (K value) of the statin-used patients were remarkably higher than those of the non-statin patients. TEG examinations facilitated the detection of hypercoagulable states in MN patients, and hypoproteinemia was the most important risk factor for hypercoagulability in these patients. The use of glucocorticoids and smoking may help to aggravate hypercoagulable states, while statin drugs may alleviate hypercoagulability.     

KDIGO指南解读：特发性膜性肾病治疗

特发性膜性肾病(IMN)是成人肾病综合征(NS)中常见的病理类型,其诊断主要是肾脏活检病理检查和排除继发性膜性肾病。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南主要从循证医学角度出发,介绍了IMN的规范化治疗。临床表现比较严重者的起始治疗主要是糖皮质激素和(或)烷化剂周期性治疗方案及神经钙调素抑制剂方案,24 h尿蛋白<4 g,没有NS患者采用一般的保守治疗。治疗的主要目的是减少蛋白尿、保护肾功能、减少并发症,提高患者的生活质量。     

特发性膜性肾病与4种常见肾病的临床特征比较

目的比较特发性膜性肾病(IMN)与非典型膜性肾病(AMN)、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、微小病变性肾病(MCN)、轻度系膜增生性肾病(MMPN)的临床特征。方法选择2013-06~2018-01在研究单位接受治疗的411例肾病患者,其中IMN患者245例,AMN患者37例,FSGS患者36例,MCN患者51例,MMPN患者42例。比较5组患者的性别、年龄、高血压发病率、肾病综合征发病率、肾功能异常发病率以及24 h尿蛋白、白蛋白、尿酸、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)水平。结果IMN组的年龄显著大于FSGS组、MCN组和MMPN组(P<0.05)。IMN组高血压的发病率显著高于MCN组(P<0.05),但肾病综合征的发病率显著低于MCN组(P<0.05)。IMN组肾功能异常的发病率显著低于FSGS组(P<0.05)。IMN组的白蛋白水平显著高于FSGS组、MMPN组和MCN组(P<0.05)。IMN组尿酸水平显著高于AMN组,但显著低于FSGS组(P<0.05)。IMN组TC水平显著低于MCN组、FSGS组和MMPN组(P<0.05)。IMN组的LDL和HDL水平均显著低于MCN组和FSGS组(P<0.05)。结论IMN与AMN、FSGS、MCN、MMPN的临床特征存在差异,在治疗的过程中,临床医师应对其差异进行识别以完善治疗方案。     

特发性膜性肾病患者调节性T细胞和B淋巴细胞的变化及其临床意义

目的:观察特发性膜性肾病(IMN)患者外周血调节性T细胞、B淋巴细胞亚群以及肾组织中B淋巴细胞浸润分布的变化,探讨与膜性肾病(MN)发病机制及临床表现的关系. 方法:66例(男性45例,女性21例,年龄15～71岁)经肾活检确诊为MN,排除各种继发因素,近期未使用大剂量免疫抑制剂的IMN患者,流式细胞仪测定外周血调节性T细胞(CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞)、B淋巴细胞(CD20+细胞)和T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+细胞)的计数;另采用免疫组织化学方法检测患者肾组织中B淋巴细胞数量及分布.40例年龄、性别匹配的健康志愿者作为对照.根据患者尿蛋白水平,将其分为大量蛋白尿组(尿蛋白定量≥3.5 g/d)及非大量蛋白尿组(尿蛋白定量＜3.5g/d).比较IMN患者外周血调节性T细胞,B淋巴细胞及T淋巴细胞亚群与正常对照的差别,以及IMN患者中大量蛋白尿者和非大量蛋白尿者之间上述淋巴细胞亚群水平的差异及其可能的临床意义. 结果:(1)IMN患者外周血调节性T细胞计数较正常对照组显著降低[(23.2±10.7) cells/μl vs (31.4±7.29) cells/μl,P<0.01].(2)与正常对照组比较,IMN患者外周血B淋巴细胞计数显著升高[(208±111) cells/μl vs (137±64) cells/μl,P<0.01].(3)IMN患者和正常对照组相比,其CD4+细胞计数有升高趋势[(715±267) cells/μl vs (657±214) cells/μl,P>0.05],CD8+细胞计数有降低趋势[(393±178) cells/μl vs (464±200) cells/μl,P>0.05],而CD4+/CD8+比值较正常对照显著升高(2.04±0.92 vs 1.52±0.48,P<0.01).(4)大量蛋白尿组B淋巴细胞计数明显高于非大量蛋白尿组[(246±117) cells/μl vs (186±108) cells/μl,P<0.05],但两组之间调节性T细胞、CD4+细胞、CD8+细胞计数及CD4+/CD8+比值均无统计学差异(P>0.05).(5)IMN患者肾组织中B淋巴细胞浸润数量较正常对照升高,伴肾组织B淋巴细胞灶性聚集者其尿NAG酶水平升高. 结论:IMN患者表现出调节性T细胞水平降低,B淋巴细胞水平上调和CD4+/CD8+细胞比值的偏移.外周血B淋巴细胞水平升高与IMN患者大量蛋白尿关系密切,肾组织中B淋巴细胞浸润数目较正常对照升高,存在局灶B淋巴细胞聚集的患者小管间质急性损伤加重.对IMN患者B淋巴细胞的数目和组织分布进行观察,有可能为监测病情、指导治疗提供帮助.     

特发性膜性肾病外周血淋巴细胞亚群的免疫学研究进展

膜性肾病是成人肾病综合征常见的病因之一,发病率逐年升高。膜性肾病从本质上来说属于自身免疫性疾病,其公认机制为T淋巴细胞刺激B淋巴细胞的增殖和激活,导致免疫复合物形成并沉积于肾小球基底膜上皮细胞下。外周血淋巴细胞亚群为近年的研究热点,该文从T细胞亚群和B淋巴细胞两个方面阐述特发性膜性肾病免疫学研究的新进展,为其防治提供新的靶点。     

特发性膜性肾病分子病理分型

目的：阐明特发性膜性肾病(IMN)的分子病理特征，探讨分子病理分型在IMN发病机制研究以及指导临床治疗和判断预后中的作用。方法：21例经肾穿刺活检及临床诊断为IMN患者肾组织。运用免疫荧光双套色法，在激光共聚焦荧光显微镜下观察上皮侧免疫复合物沉积构象、C5b—9和WTI在肾小球基膜侧的分布，并对患者肾小球足细胞进行密度定量分析。运用免疫组化方法观察肾小球中IgG亚型的分布。结果：①21例患者在共聚焦显微镜下可分为两类：基膜增生反应型和非增生反应型。②不同分型IgG亚型沉积不同，IgG4沉积强度在基膜增生反应型明显较非增生反应型强。③不同亚型C5b—9的沉积阳性率不同，在基膜增生反应型明显高于基膜非增生反应型，且前者足细胞密度明显降低。结论：根据上皮侧免疫复合物的构象以及基膜变化的不同将IMN分为基膜增生反应与非增生反应两种类型。这两种类型IMN在分子病理改变上存在明显差异。这些分子标志物的不同，除了提示它们在发病机制上有所不同外，有可能为指导临床治疗和判断预后提供帮助。     

老年人原发性膜性肾病肾小动脉病变的特点

目的 观察老年原发性膜性肾病患者肾小动脉病变的发生情况及其特点.方法 选取2000年1月至2005年12月在我院住院并经肾穿刺活检确诊的原发性膜性肾病患者168例,分为老年组(≥60岁)和非老年组(＜60岁),分析两组患者肾小动脉病变的发生情况及其影响因素.结果 老年组收缩压、舒张压、血肌酐水平、血尿发生率显著高于非老年组,而eGFR则显著低于非老年组.肾小球球性或节段硬化的比例以及肾小管萎缩和肾间质纤维化程度老年组重于非老年组.肾脏小动脉病变的发生率以及严重程度均明显重于非老年组.多因素分析显示,高血压、年龄、肾小管间质慢性损伤是肾脏小动脉病变发生的独立影响因素.进一步将血压正常且小管间质病变匹配的老年与非老年组患者比较,老年患者.肾小动脉病变的发生率以及严重程度仍重于非老年患者(P＜0.05),肾小动脉病变表现为肌层增厚,合并玻璃样变的比例高.结论 老年原发性膜性肾病患者肾小动脉病变的发生率以及严重程度均明显高于非老年患者,合并玻璃样变的比率高,其可能是影响老年原发性肾脏病患者预后不良的重要因素.     

Predictive factors of response to steroids and cyclophosphamide therapy in idiopathic membranous nephropathy

<正>Objective To investigate demographic and clinical factors which could be predictive of clinical remission or relapse in patients with idiopathic membranous nephropathy treated with oral steroids and iv cyclophosphamide therapy.Methods This was a retrospective cohort study where a total of 83 patients with biopsy-proven IMN who     

老年特发性膜性肾病患者的临床病理特点及其免疫系统功能的变化

目的:特发性膜性肾病(IMN)是老年肾病综合征常见病因.本文旨在分析阐明老年IMN临床病理特点及外周血淋巴细胞亚群的变化. 方法:根据年龄,选取两组IMN患者,共83例,其中老年组43例,年龄≥65岁;非老年组40例,年龄<50岁,流式细胞仪测定外周血T淋巴细胞亚群(CD3~+、CD4~+、CD8~+细胞)、B淋巴细胞(CD20~+细胞)和调节性T细胞(CD4~+CD25~+Foxp3~+Treg细胞),观察肾组织病理改变.40例健康志愿者作为对照. 结果:(1)老年组男性28例,女性15例,年龄65～78岁,平均(67.35±3.70)岁,非老年组男性26例,女性14例,年龄15～50岁,平均(38.08±7.91)岁,两组男女比例无明显差别,老年组患者高血压发生率升高(67.44%vs27.5%,P<0.01).(2)老年组和非老年组相比,24h尿蛋白定量无明显差别,但镜下血尿发生率老年组明显增加(55.81%vs 22.5%,P<0.01);老年组.肾小管功能受损明显,表现为尿NAG酶增高[(42.26±23.99)u/g·cr vs(29.80 ±16.53)u/g·cr,P<0.05],尿渗量降低[(522.62±138.02)mOsm/Kg·H_2O vs (642.0±136.81)mOsm/Kg·H_2O,P<0.01];老年组BUN和血清肌酐水平均较非老年组明显升高[(6.3±2.6)mmol/L vs(4.93±1.87)mmol/L,P<0.01],[(72.5±14.1)μmol/L vs (65.4±17.7)μmol/L,P<0.05].(3)老年组患者肾组织小管间质慢性化病变较非老年患者明显(P<0.01),球性硬化发生率高(P<0.05).(4)与正常对照相比,老年组和非老年组患者均存在外周血B淋巴细胞计数显著升高,T调节细胞计数显著降低,两组之间无明显筹别;非老年组外周血CD4~+、CD8~+细胞计数及CD4~+/CD8~+比值均较正常无照无显著筹别,老年组外剧血CD4~+细胞计数较正常对照组及非老年组均无明显差别,但CD8~+细胞计数较正常对照组及非老年组均明显下降[(328±106)cells/μl vs(464±200)cells/μl,P<0.01],[(328±106)cells/μl vs(430±200)cells/μl,P<0.01],CD4~+/CD8~+比值均明显升高(2.40±0.97 vs 1.52±0.48,P<0.01),(2.40±0.97 vs 1.81±0.89,P<0.01). 结论:老年IMN患者高血压,镜下血尿发生率升高,肾小管功能受损明显,肾小球硬化及肾小管间质慢性化病变严重,老年IMN患者治疗反应差,预后不佳可能与此有关.老年人IMN患者除与非老年患者同样表现出调节T细胞水平降低,B淋巴细胞水平上调外,CD8~+细胞水平下降,CD4~+、CD8~+比例失衡是老年人IMN患者免疫功能异常的特点.