阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中临床研究

目的探讨阿替普酶规范剂量静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的效果,以及在治疗"时间窗"内获得溶栓治疗对脑组织缺血再灌注损伤及患者预后的影响。方法回顾分析86例阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中患者的临床资料,根据多模态MRI评价溶栓后24h及3个月时疗效,美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)和改良Rankin量表(mRS)评价神经功能改善程度和预后。结果 86例患者中前循环缺血56例、后循环缺血30例。溶栓治疗后24h,神经功能恢复良好者62例占72.09%、不良者24例占27.91%,治疗前后NHISS评分差异有统计学意义(P=0.023);42例行多模态MRI检查者阻塞血管完全再通18例占42.86%、部分再通6例占14.28%、闭塞18例占42.86%,与溶栓前相比差异有统计学意义(P=0.073)。3个月随访时,神经功能预后良好者78例占90.70%、不良者8例占9.30%,与溶栓前相比差异有统计学意义(P=0.008)。结论阿替普酶静脉溶栓治疗后脑血管再通和脑组织再灌注是判断临床疗效的可靠指标。     

阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及安全性

目的研究重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉给药溶栓治疗急性脑梗死的临床效果。方法回顾性分析发病在4.5h内,具有溶栓指征的急性脑梗死患者105例,其中对照组56例仅给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块等常规治疗方案,观察组49例给予rt-PA静脉溶栓治疗,24h后若无明显出血,开始给予脑梗死常规治疗。比较2组治疗后90d美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分、Barthel指数(BI)评分及改良Rankin量表(mRS)评分改善情况,以评价rt-PA治疗急性脑梗死临床疗效。结果 2组治疗前NIHSS评分差异无统计学意义(P0.05),观察组溶栓后2h、24h、7d时NIHSS评分显著低于对照组(P0.05);观察组90d时mRS评分显示预后良好的患者较对照组明显增多,2组比较差异有统计学意义(P0.05);与对照组比较,观察组90d时Barthel指数评分明显升高(P0.05)。虽然观察组总体出血事件较对照组增高(P0.05);但2组症状性脑出血比较差异无统计学意义(P0.05)。结论发病4.5h以内,静脉给予rt-PA溶栓治疗急性脑梗死具有显著的临床疗效,且安全性较高,值得临床推广应用。     

积极开展急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗

<正>脑卒中为我国的多发病和常见病,病死率和病残率均显著高于欧美国家,已成为我国国民首位死亡原因,超过肿瘤和冠心病[1]。鉴于缺血性卒中发病率高于出血性卒中的特点,其早期诊断、早期治疗应成为当前各医疗中心临床工作及科研的重点。在目前开展的急性缺血性卒中的治疗方法中,以超早期溶栓、卒中单元、抗血小板药物和发病后早期开始的规范化康复治疗为十分有效的管理和治疗方法。而发病后超早期溶栓则是最具针对性     

经颅多普勒超声对大脑中动脉急性闭塞阿替普酶静脉溶栓血流分级的研究

目的 应用经颅多普勒超声技术探讨大脑中动脉急性闭塞或狭窄后重组组织型纤溶酶原激活物阿替普酶静脉溶栓治疗前后血流分级变化,以及与神经功能缺损程度及预后之间的相关关系.方法 分别于阿替普酶静脉溶栓治疗前和溶栓治疗后24 h对狭窄或闭塞的大脑中动脉进行脑缺血溶栓血流(TIBI)分级.采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)和改良Rankin量表(mRS)评价溶栓治疗后24 h大脑中动脉TIBI分级与NIHSS和mRS评分之间的相关性.结果 溶栓治疗前不同TIBI分级之间NIHSS评分差异有统计学意义(H=36.514,P=0.000),并且TIBI分级与NIHSS评分呈负相关关系(rs=-0.737,P=0.000).与溶栓治疗前相比,溶栓治疗后24 h约47.17％(25/53)患者TIBI分级改善至4～5级(Z=5.262,P=0.000);神经功能恢复良好者71.70％(38/53)、不良者28.30％(15/53;Z=-6.353,p=0.000).溶栓治疗后第90天时,mRS评分提示疗效良好者67.92％(36/53)、疗效不良者32.08％(17/53),不同TIBI分级之间mRS评分差异有统计学意义(x2=31.973,P=0.000),二者之间呈负相关(rs=-0.683,P=0.001).结论 阿替普酶静脉溶栓治疗后,TIBI血流分级与大脑中动脉急性闭塞或狭窄患者神经功能缺损程度及其恢复程度相关,能够反映溶栓治疗效果并有助于判断预后.     

重组组织型纤溶酶原激活剂早期静脉溶栓对急性脑梗死的疗效

目的 评价重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 6 h内静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及剂量.方法 将符合入选标准的206例患者随机分为A、B、C组,A组rt-PA 0.9 mg/kg,B组rt-PA 0.7 mg/kg,C组为对照组,不用rt-PA;每组又各分为两个亚组,低分子肝素组（A1、B1、C1）和非低分子肝素组（A2、B2、C2）.采用“中国脑卒中临床神经功能缺损评分标准”（CSS）及Barthel指数（BI）评定溶前及溶后24 h、3 d、7 d、90 d的疗效.结果 90 d各组的有效率：A组79.80%,B组86.55%,C组63.70%;90 d显效率：A组68.75%,B组74.85%,C组42.05%;90 d痊愈率：A组46.05%,B组39.45%,C组21.10%;90 d病死率：A组11.76%,B组10.39%,C组18.03%;以上各项A＋B组与C组差异有统计学意义,A与B组差异无统计学意义,而低分子肝素组与非低分子肝素组差异无统计学意义.各组总出血发生率： A组20.59%,B组18.18%,C组0;各组48 h内脑出血率：A组8.82%,B组6.49%,C组0;14 d脑出血率：A组10.29%,B组7.79%,C组0;各项A＋B组与C组差异有统计学意义,A与B组差异无统计学意义.症状性脑出血率：A组1.47%,B组2.60%,C组0,A＋B组与C组差异无统计学意义,低分子肝素组与非低分子肝素组差异无统计学意义.90 d重度致残率＋病死率：A组23.52%、B组22.08%、C组32.79%,A＋B组与C组差异有统计学意义.结论 rt-PA 6 h内静脉溶栓治疗急性脑梗死90 d有效率、显效率、痊愈率较对照组显著提高.rt-PA 6 h内静脉溶栓治疗急性脑梗死是安全有效的.溶栓剂量0.7 mg/kg与 0.9 mg/kg疗效基本相同,对于部分高龄体弱的中国人,0.7 mg/kg可能更为安全经济.     

伴有心房颤动的急性缺血性卒中患者重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓的疗效及预后

目的 探讨伴有心房颤动急性缺血性卒中患者重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的疗效、安全性及影响预后不良的因素.方法 162例急性缺血性卒中患者在发病4.5h内接受rt-PA静脉溶栓治疗,根据患者既往史及入院时心电图结果将患者分为心房颤动组(45例)和非心房颤动组(117例),所有患者溶栓前行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分,溶栓后3个月行改良Rakin量表(mRS)评分.结果 (1)心房颤动组的平均年龄(岁)高于非心房颤动组(69.2±11.6与62.5±12.9,t=-3.050,P=0.003),吸烟比例低于非心房颤动组[6.7％ (3/45)与28.2％(33/117),x2=8.723,P=0.003],其他基线资料比较差异无统计学意义.(2)溶栓前心房颤动与非心房颤动组NIHSS评分差异无统计学意义,心房颤动与非心房颤动组溶栓后3个月mRS评分0～1分的患者比例差异无统计学意义,心房颤动组的颅内出血比例[31.1％ (14/45)与14.5％(17/117),x2=5.774,P=0.016]及病死率[26.7％ (12/45)与12.0％(14/117),x2=5.213,P=0.022]明显高于非心房颤动组,但心房颤动与非心房颤动组症状性颅内出血比例差异无统计学意义.(3)45例心房颤动患者中,18例患者预后良好(mRS评分0～1分),预后不良27例(mRS评分2～5分).预后不良组入院时NIHSS评分(分)明显高于预后良好组(17.70±5.87与11.22 ±5.14,t=3.809,P=0.000),收缩压(mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)明显低于预后良好组(145.5±24.0与164.9 ±21.0,t=-2.788,P=0.008),其他基线资料比较差异无统计学意义.(4)多因素回归分析提示心房颤动(OR=1.380,95％ CI 0.217～7.017,P=0.698)不是溶栓后死亡的独立危险因素,心房颤动(OR=3.558,95％ CI1.246～10.158,P=0.018)是溶栓后颅内出血的独立危险因素.结论 心房颤动不影响急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗的远期疗效,心房颤动患者行静脉溶栓的颅内出血及死亡风险高于非心房颤动患者,但心房颤动不是溶栓后死亡的独立危险因素,不增加症状性颅内出血风险.入院时NIHSS评分高、收缩压低可能是心房颤动患者静脉溶栓治疗预后不良及死亡的危险因素.     

尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死疗效观察

目的观察尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效。方法17例符合溶栓适应证的急性心肌梗死患者,在常规治疗的同时,给予尿激酶100万U静滴,溶栓治疗后观察胸痛的程度以及心律、心率和血压的变化;心电图严密监测,在3h内每隔30min记录1次12导联心电图,并根据病情随时记录,以后1次/d,观察ST段抬高和下降的变化以及各类心律失常。结果有11例符合再通指标,再通率为64.7%,病死者2例,均为冠脉未通患者。结论尿激酶静脉溶栓疗效可靠,方法简便,易于掌握。     

脑白质T2高信号与缺血性卒中静脉溶栓后出血转化及神经功能的关系

目的 明确脑白质高信号(WMHs)的严重程度与急性缺血性卒中患者静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓后的出血转化以及3个月后神经功能结局之间的关系.方法 连续收集就诊于我科并接受静脉rt-PA溶栓治疗的急性缺血性卒中患者144例,分析其临床资料,利用改良Schelten量表评定脑白质高信号严重程度,出血转化根据欧洲协作性急性卒中研究Ⅲ(ECASSⅢ)标准评定,改良Rankin评分≥2分定义为神经功能结局不利.结果 144例接受静脉rt-PA溶栓治疗的患者年龄为(66.6±12.6)岁,女性46例(31.9％),发病至溶栓时间为(241.9 ±88.4) min,溶栓前NIHSS为(12.31±5.98)分,脑白质高信号评分为(7.81±4.93)分.共28例(19.4％)影像学表现为溶栓后出血转化,其中18例(12.5％)为出血性梗死(HI)型,10例(6.9％)为脑实质出血(PH)型.经多元Logistic回归分析提示,WMHs严重程度不增加HI型风险(OR=1.017,95％ CI0.919 ～1.126,P =0.744),对PH型风险亦无增加(OR=1.025,95％CI0.895 ～1.175,P=0.716).二元Logistic回归分析提示,脑白质高信号严重程度是神经功能结局不利的独立危险因素(OR=1.135,95％ CI1.036 ～1.244,P=0.007).结论 严重WMHs不增加急性缺血性卒中静脉rt-PA溶栓后的出血转化风险,但与卒中后不利神经功能结局有关.     

卒中溶栓规范化管理：特殊临床状态的rt-PA溶栓治疗

在我国，由于缺乏循证医学证据，卒中急性期患者的溶栓治疗方案基本上是参考国外相关指南确定的，其是否适合国人尚无科学依据。另一方面，临床工作中存在的一些模糊或尚无定论的问题需要深入探讨、得出结论以造福患者。本文就这些问题作一简要综述以期达到抛砖引玉的效果。     

估算肾小球滤过率下降与急性缺血性卒中患者静脉溶栓后结局相关性研究的meta分析

目的探讨估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)与急性缺血性卒中患者阿替普酶静脉溶栓后结局的相关性。方法利用计算机检索Pub Med、EMbase、Cochrane Library(2017年第11期)和Web of Science数据库,查找关于肾功能障碍对缺血性卒中患者静脉溶栓结局预测价值的研究,检索时限均为从建库至2017年11月。由2位评价者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的质量后,采用Stata 14. 0软件进行meta分析,从而比较eGFR下降组与eGFR正常组患者行阿替普酶静脉溶栓后发生症状性脑出血、所有脑出血、90 d内死亡、90 d良好预后情况的差异。结果最终纳入13项研究,共计56 280例患者,eGFR正常组患者16 608例(占29. 5%),eGFR下降组患者共39 672例(占70. 5%)。Meta分析结果显示:与eGFR正常组患者相比,eGFR下降组患者溶栓后发生症状性脑出血(OR=1. 76,95%CI=1. 44～2. 16,P 0. 001)、所有脑出血(OR=1. 60,95%CI=1. 38～1. 87,P 0. 001)以及90 d内死亡(OR=2. 77,95%CI=2. 22～3. 45,P 0. 001)的风险增高,并且eGFR下降组患者90 d预后良好(OR=0. 64,95%CI=0. 57～0. 71,P 0. 001)的比例降低。结论与eGFR正常的卒中患者相比,eGFR下降的卒中患者在接受阿替普酶静脉溶栓治疗后发生脑出血、死亡的风险增高,90 d预后良好的比例降低。     

急性缺血性卒中重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓致出血性转化及其预后的危险因素分析

目的 探讨急性缺血性卒中重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓后发生出血性转化(HT)的可能危险因素以及这些危险因素对患者预后的影响.方法 128例急性缺血性卒中患者发病6h内接受rt-PA静脉溶栓治疗,选取溶栓前临床和实验室资料,通过比较HT组与非HT组之间的差异,筛选与HT相关的可能危险因素,并进一步通过Logistic回归分析影响HT及其预后的独立危险因素.结果 128例溶栓患者有29例继发HT(22.66％),其中16例为症状性脑出血(12.50％),死亡2例,占HT的6.90％.Logistic回归分析表明房颤(OR=1.293,95％ CIl.224 ～1.589,P=0.00l)、早期CT改变(OR=2.452,95％ CI 1.132～3.309,P=0.034)、基线舒张压≥100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa,OR=9.265,95％ CI 1.435 ～ 59.836,P=0.019)、基线血糖≥11.1 mmol/L(OR=3.037,95％ CI0.252 ～ 57.593,P=0.047)、NIHSS评分＞15分(OR=8.752,95％CI 1.035 ～30.285,P=0.023)和溶栓时间窗＞3h(OR=98.74,95％CI 5.067 ～ 186.120,P=0.002)6项为HT独立危险因素,其中基线血糖≥11.1 mmol/L(OR=3.265,95％ CI 0.435 ～ 59.863,P=0.045)、NIHSS评分＞15分(OR=10.453,95％ CI 5.647～38.185,P=0.003)和溶栓时间窗＞3h(OR =2.541,95％CI 1.098 ～51.086,P=0.017)影响了HT患者的预后.结论 溶栓前的舒张压、血糖水平、神经功能缺损程度、CT低密度改变或水肿占位效应、房颤和溶栓时间窗是HT的独立危险因素,其中基线血糖水平、神经功能缺损程度和溶栓时间窗影响了溶栓后HT患者的预后.     

吸烟对急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗预后的影响

目的探讨吸烟与大动脉粥样硬化性急性缺血性脑卒中(AIS)患者静脉溶栓治疗预后的相关性。方法收集浙江地区就诊于6家大型综合性医院的129例大动脉粥样硬化性AIS患者的临床资料进行分析。其中37例未接受静脉溶栓患者(未溶栓组,均为非吸烟者);92例在4.5 h内接受重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗(溶栓组),再依据是否有吸烟史分为溶栓吸烟组35例和溶栓非吸烟组57例。采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价基线情况,改良Rankin评分(m RS)评价3个月后预后,m RS2分定义为临床预后良好。比较各组基线特点和3个月预后情况,采用Logistic回归分析探讨吸烟与静脉溶栓预后的相关性。结果未溶栓组90 d预后良好率为8.1%(3/37例)低于溶栓吸烟组[54.3%(19/35例)]和溶栓非吸烟组[24.6%(14/57例)](χ2=19.631,P=0.000)]。溶栓吸烟组溶栓前接受阿司匹林抗血小板治疗的比例低于溶栓非吸烟组[2.8%(1/35例)vs 17.5%(10/57例)](χ2=4.443,P=0.047)。溶栓吸烟组年龄低于溶栓非吸烟组[(57.89±13.32)岁vs(67.04±10.12)岁](t=-3.492,P=0.001)。溶栓吸烟组90 d预后良好率较溶栓非吸烟组高[54.3%(19/35例)vs 24.6%(14/57例)](χ2=8.329,P=0.004)。二元Logistic回归分析示基线NIHSS(OR=0.767,95%CI:0.669~0.879,P=0.000)、入院血糖(OR=0.822,95%CI:0.695~0.972,P=0.022)、性别(OR=0.251,95%CI:0.071~0.888,P=0.032)、吸烟(OR=12.633,95%CI:3.291~48.487,P=0.000)是AIS静脉溶栓预后良好的独立影响因素。结论在大动脉粥样硬化性AIS患者静脉溶栓后,吸烟患者较非吸烟患者拥有更好的临床结局。     

急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准的科学声明（第一部分）

目的 客观地评估静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶）治疗急性缺血性卒中患者的指 征（适应证/纳入标准,禁忌证/排除标准）,帮助临床医师在一般及特殊的临床情况下,告知卒中患 者阿替普酶治疗相关的定量与定性风险,并确定未来关于阿替普酶治疗标准相关研究的重点,为扩 大阿替普酶的安全使用范围及改善卒中结局提供可能。 方法 依据既往的研究及工作经验,委员会主席提名撰写小组成员名单。成员需经美国心脏协会卒 中委员会科学声明监理会及美国心脏协会稿件监理会认可。撰写小组成员系统回顾相关文献综述,总 结现有的证据,提出目前研究仍有空白的部分,按照美国心脏协会的标准制订推荐意见。回顾的文献 包括：已发表的临床及流行病学研究,死亡及病例报道,临床及公共健康指南,权威综述,病例档 案及专家意见。所有参与写作的成员均有机会参与评论及批核本声明的最终版本。并且,本声明在最 终经美国心脏协会科学顾问和协调委员会批准前,需经美国心脏协会内部同行评论,卒中委员会审 查,及科学声明监理会认可。 结果 回顾现有文献后发现：有关静脉应用阿替普酶排除标准的证据等级差异较大。一些排除标 准已经大量研究印证,如：老年卒中患者、严重卒中、伴有糖尿病或血糖水平增高的患者,仅头颅计算 机断层扫描（computed tomography,CT）提示早期微小缺血改变的患者应用阿替普酶治疗获益。但还 有一些排除标准仅基于基本知识及判断确定,且不太可能通过随机临床试验评估其安全性,如近 期颅内手术。其他更大部分禁忌证或警示的证据水平处于上述两类之间。然而,不同排除标准对于 阿替普酶应用的影响不仅取决于其背后支持证据的多少,还取决于此排除标准在卒中人群中的发生 率,不同排除标准同时存在于同一患者的可能性,及不同临床医师在临床实践中的差异。     

急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准的科学声明（第十部分）

（接上期）
　　31.6心因性/转换性/诈病性卒中模拟病
　　除了强调在治疗前确定临床表现与急性缺血性卒中相一致的重要性以外,美国食品药品管理局（Food and Drug Administration, FDA）说明和2013年美国心脏协会（American Heart Association,AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association,ASA）指南均未对卒中模拟病（stroke mimics,SM）作出任何特定的描述。     

急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准的科学声明（第六部分）

急性卒中患者多有抗凝剂使用史,是否对这些患者进行静脉阿替普酶治疗一直存在争议。目前的美国心脏协会（American Heart Association,AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association,ASA）指南认为,目前仍使用抗凝剂且国际标准化比值（international normalized ratio,INR）＞1.7或凝血酶原时间（prothrombin time,PT）＞15 s是卒中后3 h内进行静脉阿替普酶治疗的一项禁忌证。对于3～4.5 h的卒中患者,正在口服抗凝药（oral anticoagulation,OAC）治疗是静脉应用阿替普酶的一项排除标准,无论其INR值如何。考虑到美国的心房颤动患者数量将在2050年预计达到560万～1000万,这一问题将越发明显。许多研究均纳入了正在服用维生素K拮抗剂或肝素的患者,并根据患者的INR、PT或活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,aPTT）水平分别进行了详细讨论。与此相反,一些研究将患者笼统地划分为此前是否接受过抗凝剂治疗。其中最大的一项研究,基于“卒中治疗安全保障研究”（Safe Implementation of Treatments in Stroke,SITS）注册中使用的阿替普酶欧洲许可说明,共纳入了212例此前服用过OAC并接受了静脉阿替普酶治疗的卒中患者。45例患者的INR值＞1.7。对独立预测因素进行校正后,有OAC服用史的患者,其基于SITS标准[调整比值比（adjusted odds ratio, aOR）1.4,95%可信区间（confidence interval, CI）0.7～3.0]或欧洲急性卒中研究（European Cooperative Acute Stroke Study,ECASS）标准（aOR 1.4,95%CI 0.7～3.0）的症状性颅内出血（symptomatic intracerebral hemorrhage,sICH）发生率、3个月时死亡率（aOR 0.7,95%CI 0.3～1.3）和预后不良发生率（aOR 1.0,95%CI 0.6～1.8）,与未服用OAC的患者相比差异均无显著性。     

急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准的科学声明（第七部分）

13心源性因素
　　13.1近期急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）病史 AMI同时合并急性缺血性卒中是2项NINDS阿替普酶试验的排除标准,这些试验均未入组“临床表现符合进行MI的患者”。然而,F DA标识并未将近期（此次前3个月内）MI视为禁忌证或对其加以警示,2013年AHA/ASA指南也近将其视为相对禁忌证。     

急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准的科学声明（第五部分）

9出血倾向或凝血功能障碍病史
　　目前的美国食品和药物管理局（Food and Drug Administration,FDA）说明和2013年美国心脏协会（American Heart Association, AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association,ASA）指南均指出,此前已知存在或出现急性出血倾向或凝血障碍是急性缺血性卒中患者静脉应用阿替普酶的绝对禁忌证。在临床实践中,凝血功能障碍通常由抗凝治疗所导致,本声明也对这些情况进行了讨论。凝血障碍的其他潜在原因包括肝硬化、终末期肾脏疾病、血液系统恶性肿瘤、维生素K缺乏、脓毒血症、抗磷脂抗体综合征和先天性疾病。9.1肾衰竭终末期肾脏疾病可以通过多种机制引起出血倾向。尽管可能发生血小板减少,但这并不是导致出血的主要原因,而血小板功能异常在临床出血中的作用更加显著。而且终末期肾衰时还会发生凝血块回缩障碍、内皮功能改变及抗凝血酶Ⅲ和C蛋白等血液凝固抑制剂的减少。只有少数研究对肾衰患者应用阿替普酶治疗卒中进行了探讨,同时这些研究对肾衰的定义也各不相同（表14）。     

急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准的科学声明（第四部分）

6计算机断层扫描（computed tomography， CT）上可见急性颅内出血美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）说明和2013年美国心脏协会（American Heart Association， AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）指南均指出，计算机断层扫描（computed tomography，CT）或其他对出血敏感的诊断成像显示患者存在急性颅内出血是静脉阿替普酶治疗的绝对禁忌。急性颅内出血包括脑出血、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、脑室出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿及脑梗死急性出血性转化。尚无研究或病例报道对上述情况下进行静脉阿替普酶治疗的安全性进行评价。     

急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准的科学声明（第三部分）

4症状迅速改善
　　原来的美国食品和药品管理局（Fo o d and Drug Administration,FDA）的处方信息（prescribing information,PI）并不建议对症状迅速改善的卒中患者进行溶栓治疗,强调其在这种情况下的安全性和疗效尚未得到准确评估。然而,最近更新的F DA指南已经取消了这一警示。2013年美国心脏协会（American Heart Association,AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association,ASA）指南建议,急性缺血性卒中若存在可测定的神经功能障碍,即应被视为符合静脉阿替普酶治疗的入组标准。此外,指南将卒中症状迅速改善（明确的自发改善）列为一项相对排除标准。该指南认为可以考虑对症状迅速改善的卒中患者进行静脉阿替普酶治疗,但应在潜在风险与预期获益之间做出权衡（Ⅱa级推荐;C级证据）。     

急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准的科学声明（第八部分）

（接上期）143个月内颅内/脊髓手术史近期（3个月内）颅内和脊髓内手术被列为美国食品药品管理局（Food and Drug Administration,FDA）说明中的静脉溶栓禁忌证及2013年美国心脏协会（American Heart Association,AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association,ASA）指南的溶栓排除标准。参考本指南此前的章节,累及神经轴的手术部位出血有因占位效应和受压导致神经功能损害的次要风险。近期颅内或脊髓手术被广泛认为是静脉注射阿替普酶的禁忌证。以下文献回顾对支持静脉应用阿替普酶可增加这一患者队列风险的数据进行了探索。