护理病历书写存在问题的分析及对策

目的 通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量.方法 调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查.结果 共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94％;80-89分174份,占16.01％;70-79分44份,占4.05％.主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等.结论 护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决.     

加强终末护理病历质检提高护理病历质量

目的通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量。方法调取2016年1月至2017年3月医院30个科室出院病历,每个季度随机每个科抽取3份病历,按照2014版护理部下发的《病历书写基本规范》,对护理病历进行检查。结果共检查护理病历450份,其中评分90分及以上320份,占71.10%;80-89分80份,占17.77%;70-79分50份,占11.11%。主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等。结论护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决。     

护理记录书写中存在问题的原因分析与管理对策

收集我院2011年元月-2011年12月护理部监控的环节和终末病历 8732份,发现护理记录存在不足或缺陷的有2314份,占26.5%.笔者根据<贵州省护理病历书写规范>、<病历书写规范>对护理记录的书写质量进行分析,结果 发现护理记录书写中存在的主要问题有:记录缺乏连贯性;记录不及时、内容不准确、重点不突出;病情变化时未能及时记录;记录频次不符合患者病情需要;记录后缺书写者签名或签名无法辨别;记录中专科护理内容少;记录中存在主观判断内容;护理记录与交班报告内容混淆等.针对护理记录书写中存在的不足,其管理对策有:严格执行和规范护理记录书写标准;加强护理人员的法律意识;加强专科理论知识学习;提高护士的书写能力;严格环节和终末质量监控等管理对策.规范护理记录书写,提高护理人员的法律意识,减少或避免护理纠纷医疗护理.     

护理文书与法律责任

目的加强重视护理文书书写的法律认知程度,提高护士自我保护意识。方法选取2009年1月—6月本院临床病历共80份,对护理文书正确性、真实性、完整性进行评估。结果护理文书存在如病情评估欠真实、客观数据漏记、护理措施记录不完整及字迹有涂改等潜在安全防范意识差的问题。结论重视护理文书的书写,提高对潜在法律问题的认知,对维护护士自身利益有着极其重要的现实意义。     

外科护理记录书写缺陷原因分析研究与干预对策

目的分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法对2003年1-12月抽检130份病历发现问题进行分析。结果 130份病历中存在各种缺陷的病历合计为106份,占82%;护理记录书写合格的病历为24份,占18%。结论护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

肿瘤住院病人首次护理记录单存在的缺陷与分析

目的对护理病历中的住院病人首次护理记录单进行质量检查,对存在的缺陷进行分析,以提高护士对病情的准确评估与书写能力。方法随机抽样选取528份护理病历,以《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版及我院《护理病历书写质量标准》为依据进行检查,对出现缺陷的首次护理记录单进行总结与分析。结果 528份护理病历中有缺陷的住院病人首次护理记录单共102份占19.32%;出现问题总频次136次,以评估与病情不符占首位达49.26%,其中跌倒评估占27.94%,其次是专科护理记录不全占17.39%。结论加强护理风险评估意识,突出专科护理,落实护理记录质量管理机制。     

护理记录缺陷分析及对策

目的 探讨护理记录中存在的缺陷并提出相应对策.方法 对出院病历中480份护理病历进行检查分析.结果 护理记录主要存在102处缺陷.结论 针对存在的缺陷加强法制教育,加强护理病历质量监控,全面提高护士护理记录的书写能力.     

论护理文书在提高护理质量降低纠纷中的作用

目的 探讨护理文书在提高护理质量降低纠纷中的作用.方法 抽查该院护理文书病历340份,对护理文书中存在的潜在问题进行分析,从根本上加强护理文书书写质量,预防纠纷.结果 经过对本组护理文书抽查发现,护理记录不完整41份,占12.1%,误记、漏记52份,占 15.3%,护理记录语言模糊不清33例,占9.8%,与医嘱不相符26例,占7.6%.结论护理文书在降低医疗纠纷中承担着及其重要及不可替代的作用.因此,一份完整且规范的护理文书它是提高护理质量,减少医疗纠纷的重要保障,对促进医院健康发展具有十分重要的意义.     

护理记录缺陷分析及对策

目的探讨护理记录中存在的缺陷并提出相应对策。方法对出院病历中480份护理病历进行检查分析。结果护理记录主要存在102处缺陷。结论针对存在的缺陷加强法制教育，加强护理病历质量监控，全面提高护士护理记录的书写能力.     

812例护理文书的质量控制评价与分析

目的分析812例护理文书书写中存在的缺陷及原因,并加以整改和学习,提高护士的护理文书书写能力,使护理质量得以持续改进。方法抽查2008年1月至2008年12月出院病历1698份,组织院护理质控员进行交叉质控,然后进行总结,最后反馈给科室。结果护理记录中存在完整性、连续性、一致性、准确性以及涂改、刮擦的缺陷。结论通过缺陷和原因分析,提出对策,可以提高护理文书的书写质量。     

护理记录中存在相关法律性问题的分析与对策

目的 了解本院护理文件的书写现状，采取措施改进工作方法，提高护理文件的书写质量。方法 分析护理文书质量检查中发现的主要问题，并分析其发生的原因。结果 出现的护理记录缺陷分为5类：记录失真、缺项及漏项、记录缺乏客观性、医嘱执行记录不规范、医护记录不一致。结论 加强对护理人员理论知识和书写能力的培训、加强法律知识学习、规范医疗护理行为、加强病历环节质量控制和加强医护勾通对提高护理文书书写质量非常重要。     

护理病历中存在的问题与对策

随机抽查2004年3月-10月份护理病例100份,找出存在问题,分析原因,制定对策,以提高护理病历质量。存在问题有:记录不全面;护理病程记录呈流水帐式;病历书写中的语言不规范;同一病人医疗护理病历书写不一致。分析原因有与责任护士知识缺乏,护士缺编,责任制护理不完善,护理管理不完善,护士法制观念淡薄,医生与护士相互之间缺乏必要的沟通等有关。制定出对策:加强在职教育;改善护士知识结构;合理调配护理人力资源;充分发挥护士长对责任护士的领导指导作用;健全制约机制,逐级进行全面质量考核,增强法制观念。     

护理文书中的安全隐患及防范对策

目的探讨护理文书中存在的安全隐患及防范对策。方法随机抽取我院2010年6月-2011年6月出院病历880份,进行回顾性分析总结。结果在各种护理文书中存在书写不认真、字迹潦草、操作记录不及时,不完全与医生记录相符等诸多隐患。结论加强护理人员的法制观念教育培训和强化护理人员责任心、提高业务素质,是确保护理文书质量合格的重要环节,对防范医疗风险起着重要作用。     

2 000份护理记录中法律性问题的分析与对策

目的提高护理记录质量,保证法律效应。方法从医院病档室随机抽取各科出院病历中的护理记录共2 000份进行终末质量评价。结果护理记录中的相关法律性问题较多,如字迹不清,随意涂改,护理记录与医嘱、医疗记录不符,护理措施和过程记录不全面等。结论加强对护士专业知识、书写能力、技巧的培训与学习,提高护士的法律意识及自我保护意识,对保证护理记录的真实性及完整性起着重要作用。     

急诊科护理文书中存在缺陷原因分析及对策

目的：探讨急诊科护理文书中存在缺陷原因分析及对策。方法：从我院急诊科2014年1月份至6月份53786份急诊留观病历中抽取急诊病历538份（侧重危重患者病历）及EICU出院病历203份,针对护理方面存在的缺陷进行统计分析。结果：各种评估单存在缺陷26例（11％）;三测单存在缺陷72例（30％）;医嘱单存在缺陷49例（20％）;护理记录单存在缺陷95例（39％）,其他缺陷3例（1％）。结论：护理文书存在缺陷主要是人为因素,制定完善的护理文书书写规范,加强护士在职教育并多次强化,培养护士严谨、敬业的精神,强化法律意识,将护理文书纳入科室每月护理质量与安全控制标准,充分发挥护理管理人员的能动作用,可提高护理文书书写质量。     

精神科护理文书书写缺陷分析与干预

目的：为了提高精神科护理文书书写质量,减少护理文书书写缺陷。方法：笔者对在院的200份运行中护理病历书写质量进行检查。结果：发现护理文书书写存在记录不及时,前后记录不一致,主观描述多,记录内容不准确,操作行为不规范等缺陷,分析原因主要有：护士法律观念和责任意识淡薄,护理文书书写重视不够,在护理管理上检查和监督的力度不够。结论：培养护士崇高的职业道德,增强护士的法律观念和责任意识,管理上加强检查和监督,对发现的问题及时进行点评干预,把好环节质量关,才能使护理文书书写达到客观、真实、准确、及时、完整的质量要求。     

100份护理文书质量分析

目的 提高护理文书书写质量.方法 通过对2010年科室运行中的100份病历进行质控,存在问题的体温单占10.6%,医嘱单占20.8%,护理记录单占43.8%,各记录单占25%.针对发生问题采取通过学习,强化护士对<临床护理文书规范>的掌握;加强护理文书书写环节的质量控制;定时组织质量讲评等对策.结果 护士逐步能按<临床护理文书规范>规范要求书写规范.结论 责任组长通过加强护理文书的书写质量控制,有针对性地采取措施,有效减少了书写中出现的失误,提高了护理文书书写质量,避免由此而导致的护理纠纷.     

护理文书的常见缺陷原因分析及对策

目的 提高护理文书的书写质量,保证护理文书记录的及时性、客观性、真实性和规范性.方法 对我院2010年随机抽取的173份出院病历护理文书中检查的缺陷进行原因分析,针对问题的原因采取相应的对策.结果 护理文书书写中常见缺陷为:医护记录不一致;护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕;记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍.结论 通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高护理文书书写质量,减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷.     

护理文书书写中存在的问题及解决对策分析

目的 :分析护理文书书写中存在的问题,探讨相应的解决对策,提高护理文书的书写质量。方法 :对2012年4月至2014年4月在我院进行住院治疗1周以上的800例患者的出院病历进行回顾性分析,总结其体温单、医嘱单、护理文书单等护理文书中存在的问题及应对方案。结果 :在本组患者的800份护理文书中,记录内容有误的护理文书有405份,其涉及的问题包括对"对患者一般情况的记录不完整或不准确"、"对患者术前情况的记录不完整或不准确"、"对患者术中情况的记录不完整或不准确"、"对患者术后情况的记录不完整或不准确"、"代签名"及"记录内容缺失"等六项,占总护理文书的50.65%,其中"记录内容缺失"所占比例最高,占21.38%。结论 :我院护理文书的书写中存在较多的问题。加强对护理人员的相关培训是提高护理文书书写质量的基础,加强临床检查及督促工作、层层把关是保证护理文书书写质量的关键措施,合理安排护理工作、确保护理文书的书写时间是提高护理文书书写质量的重要保证。     

护理病历书写中常见缺陷原因分析及对策

为提高护理病历书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性,通过对运行病历和出院病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应对策;针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题,及时反馈给护士,督促改进。