DVD与下斜肌功能过强手术的临床探讨

目的 探讨下斜肌功能过强者采取下斜肌减弱手术的疗效。方法 采取下斜肌减弱手术(截断或切除5～8mm)83例117眼。结果 117眼下斜肌减弱手术，下斜肌功能过强89眼，76眼完全矫正，13眼不同程度改善，其中下斜肌截断15眼，2眼未完全矫正；下斜肌切除5～8mm68眼，11眼未完全矫正。垂直分离性斜视(DVD)28眼，4眼未完全矫正。术前代偿头位32例，28例完全改善，余4例不同程度改善。结论 认真检查或观察斜视度，采取下斜肌减弱手术，均可矫正不同程度的斜视度。     

斜肌手术的新理念

临床中常见到一种病人,主要表现为旋转斜视,垂直斜视不明显,或者相反,以垂直斜视更为突出,在设计手术时应全面考虑,以免术后出现新问题。我们曾遇到二例,现报告如下。     

下斜肌肌腹转位术治疗轻度下斜肌亢进伴小度数垂直斜视

目的：观察下斜肌肌腹转位(IOBT)术在单眼下斜肌轻度亢进伴小度数垂直斜视中的应用效果。

方法：回顾性分析2019-09/2021-08在我院行IOBT术的患者,纳入标准为单眼下斜肌轻度亢进(2+及以下),并伴有轻度非共同性垂直斜视(4～9PD)。水平斜视按照常规手术量和方式设计,同期单侧下斜肌亢进眼行单眼IOBT术。观察手术前后水平斜视度、垂直斜视度、侧方注视位垂直斜视度、黄斑视盘夹角及下斜肌亢进程度等。

结果：纳入病例共16例16眼,年龄4～39岁。1例为先天性内斜视术后5a,单眼上斜肌轻度麻痹继发下斜肌功能亢进,余15例均为原发性下斜肌功能亢进伴水平斜视。随访时间为3～6mo。术前和术后平均下斜肌亢进程度分级分别为+2.00(2.00,2.00)级和0.00(0.00,0.00)级(Z=-3.704,P<0.001),平均改善2.00(1.25,2.00)级; 水平斜视度从术前69.13±25.86PD减少到术后2.75±2.59PD(t=9.929,P<0.001); 第一眼位垂直斜视从术前7.44±1.32PD减少到术后1.00±1.21PD(t=22.335,P<0.001),平均矫正上斜视为6.44±1.15PD; 侧方注视垂直斜视从术前12.44±2.73PD减少到术后3.00±2.13PD,平均矫正9.44±2.73PD(t=13.819,P<0.001)。黄斑中心凹-视盘中心夹角度数(FDA)术前为-8.85°±6.53°,术后为-6.49°±7.01°(t=-2.384,P<0.001),平均减少2.36°。未见术后过矫及下斜肌功能不足等并发症。

结论：IOBT术对矫正单侧轻度下斜肌亢进伴小度数垂直斜视是安全有效的。     

V型斜视伴下斜肌亢进的手术探讨

V型斜视在临床属特殊类型的水平斜视，这种斜视在垂直方向存在非共同性，它的病因为水平肌、垂直肌或斜肌的功能异常，而斜肌的异常是A-V征的主要原因，许多患者在斜肌手术后A-V征消失。本文整理出1993年1月～2004年12月由斜肌功能异常引起V型斜视49例，手术取得了较好效果，现报告如下：     

下斜肌分级前转位术治疗下斜肌亢进的临床观察

目的 观察下斜肌分级前转位术与下斜肌切除术对治疗下斜肌亢进的临床疗效。方法 回顾性病例研究。抽取2018年10月至2020年2月我院收治的64例(111只眼)下斜肌亢进患者,其中观察组32例(56只眼)行下斜肌分级前转位术,对照组32例(55只眼)采用下斜肌切除术,术后6个月,对患者下斜肌亢进的残留程度和第一眼位垂直斜视残留程度进行对比。结果 术后下斜肌亢进为0的患者比例观察组要高于对照组;术后下斜肌出现过度减弱的患者比例观察组要低于对照组;术后第一眼位残留斜视度≤4Δ的患者比例,观察组要高于对照组。结论 下斜肌分级前转位术在改善不同强度的下斜肌亢进方面对比传统下斜肌切除术更有可预见性和术后稳定性,同时在改善垂直斜视方面也是分级前转位术优于下斜肌切除术。     

下斜肌转位术治疗分离性垂直斜视

目的 探讨下斜肌转位术治疗分离性垂直斜视的临床效果。方法 选择25例DVD患者,17例伴下斜肌亢进,8例不伴下斜肌亢进。下斜肌亢进或不伴下斜肌亢进,但垂直斜视度≥10△均行下斜肌转位术。结果 (1)25例患者行下斜肌转位术后,22例术后残余垂直斜视度＜ 10△,1例术后残余垂直斜视度≥10△,2例术后残余垂直斜视度≥15△。(2)伴或不伴下斜肌亢进的DVD患者术前、术后斜视度比较有统计学差异。结论 下斜肌转位术是治疗伴或不伴下斜肌亢进分离性垂直斜视的有效方法,尤其适合垂直斜视度＞15△的患者。     

伴下斜肌亢进的分离性垂直偏斜的手术治疗

目的探索伴有下斜肌亢进的分离性垂直偏斜的有效手术方式。方法对19例(25眼)伴有下斜肌亢进的DVD患者应用下斜肌缩短4-5mm后徙前移法。依据上斜程度,确定下斜肌新附着点的位置。垂直分离小于10△者3眼,下斜肌固定于下直肌附着点颞侧水平后1mm;11△-20△12眼,下斜肌固定于下直肌附着点颞侧水平;21△-30△12眼,下斜肌固定于下直肌附着点颞侧前1mm处,术中检查仍向上分离15△-18△者2眼,联合同侧上直肌后退4-5mm。对合并水平斜视者,则采用水平直肌徙后或缩短术同时矫正水平斜视。结果本文19例(25眼)术后良好者23眼(92%),好转者1眼(4%),无1例无效者。1例行右眼下斜肌转位后,发现左眼向上分离<5△未术。24眼术后下斜肌亢进均获矫正,无1例上转受限者。结论下斜肌缩短4-5mm后徙前移术是治疗伴有下斜肌亢进DVD的有效手术方式。     

下斜肌前转位术治疗伴有下斜肌亢进的分离性垂直斜视患儿的疗效

目的：探究下斜肌前转位(anterior transposition of inferior oblique muscle)对伴有下斜肌亢进(inferior oblique overaction,IOOA)的分离性垂直斜视(dissociated vertical deviation,DVD)患儿的治疗效果及双眼不等量下斜肌转位术对伴有IOOA的双眼不对称DVD的疗效,为伴有下斜肌亢进的DVD患者提供更加有效的治疗方案。

方法：随机选取2014-01/2015-12在我院住院治疗的80例120眼伴有下斜肌亢进的DVD患者,均采用下斜肌前转位术对患者进行治疗。术后进行回访,回访时间为1～30mo,将患者手术前后远(5m)、近(33cm)距离原在位垂直斜度及IOOA程度进行比较,并对两者进行相关性分析; 对80例患者中采用双眼不等量下斜肌转位术进行治疗的20例30眼伴有IOOA的双眼不对称DVD患者手术前后远(5m)、近(33cm)距离原在位垂直斜度及IOOA程度进行比较,并观察所有患者下斜肌前转位术后抑制上转综合征(antielevation syndrome,AES)的发病情况。

结果：患者术前5m平均三棱镜度(prism diopters,PD)为19.5±0.15PD,术后平均PD为3.5±0.18PD,5m原在位平均矫正16±0.21PD; 术前33cm平均PD为18.6±0.20PD,术后平均PD为4.5±0.26PD,33cm原在位平均矫正14.1±0.16PD,差异具有统计学意义(P<0.05)。行下斜肌前转位术前下斜肌功能亢进+2和+3者各50眼,+1者20眼,术后有12眼仍表现为下斜肌功能亢进,但是亢进程度为+1。IOOA程度与原在位垂直斜度呈正相关,差异具有统计学意义(33cm：r=0.554,P<0.01; 5m：r=0.454,P<0.01)。20例30眼伴有IOOA的双眼不对称DVD患者原在位DVD垂直斜度差异具有统计学意义(P<0.05),IOOA程度明显降低。行下斜肌前转位术的患者术后18例24眼出现不同程度的AES,与行双眼不等量下斜肌转位术进行治疗的20例30眼伴有IOOA的双眼不对称DVD患者发生AES比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。

结论：下斜肌前转位术对伴有下斜肌亢进的分离性垂直斜视患者具有很好的治疗效果,但是术后AES发生率较高,而行双眼不等量下斜肌转位术进行治疗的患者术后AES发生率能够保持在较低水平。     

下斜肌转位术在上斜视手术中的应用

目的观察下斜肌转位术对复杂上斜视的手术效果.方法68例患者,其中垂直分离斜视46例,下直肌麻痹4例,下直肌缺如2例,双下转肌麻痹3例,单眼上斜肌麻痹5例,限制性上斜视2例,动眼神经麻痹2例,眼球后退综合征2例,均直接采用下斜肌转位手术或作为补充治疗.结果单纯下斜肌转位术,可矫正正前方上斜视15△～20△,下斜肌转位术 上直肌退后术,可矫正40△～50△,下斜肌转位术 上直肌退后术及下直肌缩短术,可矫正40△～60△,但对上方视野效果最明显.结论下斜肌转位术对治疗上斜视是有效可行的一种手术方法.     

下斜肌前转位术治疗先天性上斜肌麻痹

目的探讨下斜肌前转位术在先天性上斜肌麻痹治疗中的效果。方法52例垂直眼位偏斜〉15^△的先天性上斜肌麻痹性下斜肌前转位术。术后观察1年,统计其效果。结果52例垂直眼位偏斜〉15△者行下斜肌前转位术,治愈及好转41例（78．8％）。术前有代偿头位者均消失或改善。结论垂直眼位偏斜〉15△可行下斜肌前转位术。     

改良下斜肌切断术治疗伴下斜肌功能亢进的V型斜视

目的：探讨改良下斜肌切断术治疗伴下斜肌功能亢进的 V 型斜视的疗效。方法对68例（106眼）伴下斜肌功能亢进的 V 型斜视行改良下斜肌切除联合水平直肌后退及（或）缩短术,术后观察评价下斜肌功能、眼位及双眼单视功能。结果术后100眼（94.3%）下斜肌功能亢进消失、6眼（5.6%）下斜肌亢进、无下斜肌功能不足者。术前水平斜视角平均64.5△,术后9.2△,术前垂直斜视角平均15.8△,术后随访为2.2△,平均降低13.6△。术前7例（12.5%）有双眼单视功能,术后47例（73.5%）有不同程度的双眼单视功能。结论改良下斜肌切断术是伴下斜肌功能亢进的 V 型斜视的有效术式。     

下斜肌减弱术治疗下斜肌亢进的临床分析

目的探讨下斜肌减弱手术不同方式治疗下斜肌亢进和V征的临床效果。方法下斜肌亢进122例160眼,包括原发下斜肌亢进20例37眼及继发下斜肌亢进102例123眼,采用不同手术方式,对其手术效果进行比较。结果122例中术前82例有代偿头位(67.21%)者,术后82例中代偿头位消失50例,好转28例,无效4例。下斜肌减弱术的手术方式:断腱术6眼;部分切除24眼;后徙80眼;前转位50眼。术前下斜肌亢进程度 1,21眼; 2,91眼; 3,42眼; 4,6眼;术后残留下斜肌 1,3眼;其余均得到矫正。术前V型斜视48例,术后V征消失38例,好转10例。单纯下斜肌减弱矫正原在位垂直斜度≤15△。结论下斜肌部分切除、后徙及前转位术矫正下斜肌亢进及V征同样安全有效。     

下斜肌后徙转位术治疗分离性垂直斜视

目的探索伴有下斜肌亢进的分离性垂直偏斜的有效手术方式。方法对54例95眼伴有下斜肌亢进的DVD患者应用下斜肌后徒转位法。依据上斜程度确定下斜肌新附着点的位置。上斜小于6△16眼转位到下直肌止端水平后1mm;上斜7～11△45眼,转位到下直肌止端水平;上斜大于11△34眼,前移到下直肌止端前1mm或2mm(1mm25眼,2mm9眼)其中1例单眼上斜50～80△者联合同侧上直肌后徙6mm,对合并水平斜视者,则采用水平直肌后徙和缩短术同时矫正水平斜视。结果术后满意者93眼(97.89%),好转者2眼(2.11%),无1例无效者。95眼术后下斜肌亢进均消失,无1例上转受限者。结论下斜肌后徒转位术是治疗伴有下斜肌亢进分离性垂直斜视的有效手术方式。     

三种下斜肌转位术治疗分离性垂直斜视疗效观察

目的观察三种下斜肌转位术治疗分离性垂直斜视的手术疗效,探讨治疗DVD的最佳手术方法。方法伴有下斜肌功能亢进的DVD患者75例,根据手术方式分为3组:单纯下斜肌转位术组、下斜肌截除联合转位术组、下斜肌截除联合前徙并转位术组。观察3组术后1个月、3个月及6个月的眼位、下斜肌运动、代偿头位及并发症情况。结果 3组患者术后下斜肌亢进均消失;代偿头位均不同程度改善;单纯下斜肌转位术组和下斜肌截除联合转位术组术后效果良好者23例(92%)、下斜肌截除联合前徙并转位术组术后效果良好者24例(96%),3组间疗效无明显差异,P<0.05。单纯下斜肌转位术无明显的睑裂变化及上转受限,而联合截除术式有少部分患者出现睑裂变小和眼球上转受限。结论单纯下斜肌转位术可矫正15△~25△的垂直斜视,且术后眼球上转受限和睑裂变化也不明显,是伴有下斜肌功能亢进DVD的首选方法。     

下斜肌前置移位治疗伴有下斜肌亢进的分离性垂直偏斜

目的:观察下斜肌前置移位治疗伴有下斜肌亢进的分离性垂直偏斜(dissociated vertical deviation,DVD)。方法:下斜肌前置移位于下直肌附着点颞侧前2mm或下直肌附着点颞侧成一直线处,同时矫正水平斜视。结果:患者8例11眼中,术前6眼DVD程度是1+,术后DVD消失;术前3眼DVD程度是2+,术后2眼垂直斜视消失,1眼DVD程度为1+;术前2眼DVD程度是3+,术后1眼DVD程度为1+,1眼为2+。所有患者下斜肌均不亢进。结论:下斜肌前置移位是治疗伴有下斜肌亢进的DVD的有效方式,无明显副作用。     

先天性上斜肌麻痹其下斜肌病变程度的观察

目的:测量先天性上斜肌麻痹患者其下斜肌异常的程度。方法:采用临床横断面研究,自身配对对照设计。选取30例合并单眼上斜肌麻痹的外斜视(间歇性外斜视、恒定性外斜视)患者做双眼外直肌后退和下斜肌减弱等相应的垂直肌手术时,观察患者麻痹眼和非麻痹眼的下斜肌,测量下斜肌的紧张度。下斜肌的紧张度是以斜视钩垂直于巩膜勾出下斜肌,肌肉离开巩膜的最大距离表示。结果:麻痹眼的下斜肌粗细不等,但都比健眼下斜肌坚韧、紧绷。麻痹眼的下斜肌平均紧张度为6.33±1.35mm,非麻痹眼的下斜肌平均紧张度为7.76±0.81mm,两者的差异具有统计学意义(P<0.01)。结论:上斜肌麻痹时患眼的下斜肌紧张度较高、弹性较差。     

Bilateral inferior oblique muscle paresis after posterior subtenon injection of triamcinolone acetonide

Posterior subtenon injections of steroidal drugs are commonly used to treat various chorioretinal inflammatory diseases. Subsequent strabismus is rare, but it is associated with severe visual disturbance when present. We report a case of simultaneous bilateral inferior oblique muscle paresis in a 60-year-old man who developed it after receiving intravitreal injections of bevacizumab and posterior subtenon injections of triamcinolone acetonide for the treatment of diabetic macular edema. The patient complained of excessive pain during the injections, which were performed at the 6 o’clock position in both eyes. According to the literature, inferior oblique muscle paresis after posterior subtenon injections is rare. This complication may be prevented by proper selection of the injection site and paying attention to any unusual patient complaints during the procedure.