前外侧颅底手术硬脑膜外入路的临床应用

目的 总结临床上采用前外侧硬脑膜外入路手术的病例，验证该区域显微解剖临床应用的实际意义。资料与方法：资料1998—2003年收治的采用前外侧硬脑膜外入路的手术：前床突脑膜瘤8例，眶颅沟通瘤12例，海绵窦内肿瘤4例，巨大侵袭性垂体腺瘤2例。方法 对前床突脑膜瘤，采用眶上翼点联合入路，肿瘤累及海绵窦者采用额颞眶颧联合入路。对眶颅沟通瘤：采用眶上入路。对海绵窦内肿瘤，肿瘤主要位于海绵窦前部或前中部，无骑跨中后颅窝，采用额颞眶颧联合入路。对巨大侵袭性垂体腺瘤：采用眶额入路，切除眶板达眶上裂，打开视神经管，磨除前床突。结果 12例颅眶区肿瘤中，全切除10例，次全切除2例，全切除率为83．33%。前床突脑膜瘤全切除5例，次全切除2例，部分切除1例。全组无手术死亡。4例海绵窦内肿瘤，2例全切除，1例次全切除，1例大部分切除。2例侵袭性垂体瘤，1例为全切除，1例为次全切除。结论 前床突脑膜瘤采用硬脑膜外入路，磨除前床突，有利于肿瘤基底部的血供阻断，有利于前床突下肿瘤与颈内动脉的分离。眶颅沟通瘤采用前外侧硬脑膜外入路，肿瘤显露范围充分，可同时处理眶内肿瘤和颅内肿瘤，眶上裂的显微解剖有利于在处理切开总腱环时保护颅神经。前外侧硬脑膜外入路可充分显露海绵窦，Zinn腱环切开并向后切开海绵窦上壁可显露海绵窦内肿瘤。侵袭性巨大垂体腺瘤采用前外侧硬脑膜外入路，可充分显露海绵窦上外侧壁，为在硬脑膜外切除海绵窦内的垂体腺瘤创造了必要的条件；磨除前床突，打开视神经管对硬脑膜下切除肿瘤可增加视神经和颈内动脉的活动度，为切除鞍内肿瘤提供了较好的手术空间。     

内镜下经鼻腔蝶窦入路手术治疗巨大垂体腺瘤

直径超过4cm的垂体腺瘤被称作巨大垂体腺瘤.位于鞍区,即颅底部的中央,两侧为海绵窦,海绵窦内为第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经和颈内动脉海绵窦段,上邻视神经、视交叉、颈内动脉床突上段、下丘脑等结构,下邻蝶窦、鼻腔.巨大垂体腺瘤往往将这些重要的结构侵袭、包绕,这些都使得其治疗极为棘手[1～4].相比之下,经鼻蝶入路是最安全、成熟、简捷的手术入路,但由于入路的深、窄,光线难以照明,存有死角,手术空间小限制器械操作等因素,对巨大型垂体瘤而言难以取得良好效果[5].而内窥镜的应用弥补了不足,使该入路成为到达鞍区的最佳入路.成角内窥镜的应用使得这一入路横向可以显露海绵窦内侧壁和外侧壁,纵向可以到达中颅凹、鞍区、和下斜坡.而经颅切除侵入海绵窦的肿瘤部分路径远、需牵拉脑组织、并经海绵窦外侧壁在颅神经之间进入海绵窦,易造成颅神经的损伤.而且对于颈内动脉的破裂难以控制,因为颈内动脉的损伤不可能进行直接修补和旁路架桥手术,当内窥镜经鼻蝶入路被应用时出血可能被控制,对于破裂出血可以暂时夹闭颈内动脉的近段和远端,颈内动脉的近段和远端的控制是可以通过显露破裂孔段颈内动脉和显露上水平段颈内动脉实现.为了防止迟发性颈内动脉破裂,在海绵窦内可以应用移植材料包裹显露的颈内动脉[6].这些都表明,内镜下经鼻腔蝶窦入路在治疗巨大垂体腺瘤方面具有广泛的优势和应用前景,现报告如下:     

翼点入路显微手术切除大型、巨大型垂体腺瘤53例

目的：介绍大型，巨大型垂体腺瘤经翼点入路显微外科手术治疗体会。方法：对53例大型，巨大型垂体腺瘤经翼点入路开颅，运用显微外科技术解剖鞍区各脑池，利用鞍区4个解剖间隙，充分切除肿瘤及其包膜，结果：次全切除47例，大部分切除6例，术后死亡1例。结论：对大型及巨大型垂体腺瘤采用翼点入路进行显微外科手术，是提高肿瘤切除率，减少并发症及死亡率的重要手段。     

腰穿控制颅压后经纵裂入路显微手术切除侵袭性垂体腺瘤

目的:探讨在腰穿控制ICP后侵袭性垂体腺瘤手术入路及切除方法,以及并发症的处理.方法:采用改良冠状开颅,经前纵裂入路.结果:本组53例,全切除39例,次全切9例,大部切5例.死亡4例.全切除率73.6%.结论:该方法显露蝶鞍、鞍上、鞍旁及鞍后充分,是切除侵袭性垂体腺瘤、尤其向鞍上发展的垂体腺瘤的有效方法.     

经蝶和经额底入路显微切除大型、巨大型垂体腺瘤

目的：通过对28例大和巨大型垂体腺瘤采用不同入路的手术治疗结果进行分析，探讨较理想的治疗原则。方法：28例分经蝶组及经额组各15、13例。经蝶组采用经唇下蝶窦入路显微镜下肿瘤切除术，术中配合PEEP使鞍上部分肿瘤塌陷达到完整切除。经额组采用经额底入路显微镜下肿瘤切除术。结果：28例肿瘤中，手术全切经蝶组为11例，经额组为10例，只行大部切除经蝶组3例，经额组4例，原因均为肿瘤侵袭人鞍膈上及海绵窦内无法全切。结论：经蝶入路手术创伤小，患反应轻，并发症少，有广泛应用的前景。     

神经内镜辅助下经鼻蝶显微切除垂体腺瘤17例

目的:探讨神经内镜单鼻孔蝶窦入路在垂体腺瘤显微手术中的应用。方法:回顾分析经鼻蝶入路显微切除垂体腺瘤患者17例的临床资料。结果:17例垂体腺瘤全切14例(82.35%),次全切3例(17.64%)。术后6例出现一过性尿量增多,1例出现尿崩,2例发生脑脊液鼻漏。神经内镜可观察鞍底及周围重要结构(颈内动脉隆凸、海绵窦、鞍结节、斜坡等),并了解肿瘤切除情况。结论:单鼻孔经蝶垂体腺瘤显微切除术中应用神经内镜可做到二者优势互补,提高肿瘤切除率及减少并发症。     

扩大额下硬膜内外联合入路治疗巨大垂体腺瘤的入路探讨

扩大额下硬膜内外联合入路治疗巨大垂体腺瘤的入路探讨符耀清李士其＊宋冬雷＊（江阴市人民医院神经外科江苏江阴２１４４００＊上海华山医院神经外科）巨大垂体腺瘤，瘤体向鞍内外生长，同时累及蝶窦、筛窦、鞍上、鞍旁、前颅底或上斜坡。因周邻解剖结构复杂，手术难度大...     

经翼点入路显微手术切除侵袭性垂体腺瘤18例

垂体腺瘤如向鞍隔、硬脑膜、颅骨、邻近的静脉窦等部位侵袭生长,即称为侵袭性垂体腺瘤。由于临床上发现的侵袭性垂体腺瘤瘤体一般都比较大,在鞍区又呈浸袭性生长,与视神经、视交叉、颈内动脉、海绵窦、垂体柄及视丘下部等重要结构关系密切,因而全切除难度较大,切除不彻底术后容易复发。近几年来,我们采用经翼点入路显微外科技术,切除浸袭性垂体腺瘤18例(占同期垂体腺瘤的18％),取得较好的疗效,现总结、分析如下。     

神经导航在经单鼻孔入路垂体腺瘤切除术的应用

目的 探讨神经导航系统在经单鼻孔入路垂体腺瘤切除术中的应用技术及对鞍区解剖结构识别的价值。方法 对39例垂体腺瘤使用StealthStation神经导航系统进行指导定位、识别入路相关的解剖结构并引导手术操作。结果 平均注册误差为2．3mm（1．6～3．3mm），肿瘤全切除32例，次全切除4例，大部切除2例。部分切除1例。未全切除病例主要是肿瘤巨大、向海绵窦侵袭性生长、质地坚硬或血供异常丰富者。结论 神经导航系统提供了准确可靠的定位，能够准确指示中线结构、鞍底和颈内动脉，有效地减轻了创伤，使之成为良好的手术辅助工具。     

经鼻蝶垂体腺瘤切除术初探

目的　通过探索经鼻蝶垂体腺瘤手术入路的改进 ,将手术时间缩短 ,使手术创伤减小。方法　采用单鼻孔直接经蝶入路 ,为 7例不同类型垂体腺瘤患者进行显微手术。结果　肿瘤全切 4例 ,大部分切除 3例 ,术后 2例患者并发尿崩症 ,1例并发鼻中隔穿孔。结论　采用该入路可省时、省力、有效切除突向蝶窦、局限于鞍内的垂体腺瘤 ,无严重并发症发生。     

扩大经额硬膜外入路切除巨大侵袭性垂体瘤

目的:探讨采用扩大的经额硬膜外入路切除巨大侵袭性垂体瘤的临床应用.方法:1997年6月至2002年3月采用该入路显微外科切除巨大侵袭性垂体瘤10例,肿瘤主要累及于鞍上、蝶筛窦及上斜坡区.结果:本组10例中,肿瘤全切6例,次全切除3例,大部分切除1例.术后发生颅神经麻痹4例,其中动眼神经障碍3例,外展神经障碍1例.全组无手术死亡.术后影像学随访6～24个月,全切除肿瘤病例未见肿瘤复发,次全切除者无明显增大.结论:该入路可充分显露鞍区肿瘤,术野开阔,对脑组织损伤小,适用于已侵犯蝶筛窦区及上斜坡的侵袭性垂体瘤.     

显微手术切除巨大垂体腺瘤36例

目的: 介绍通过三个间隙不同手术入路应用显微技术切除巨大垂体腺瘤的经验。方法: 36例全部进行显微手术,经额下入路22例;经翼点入路13例;联合入路1例;经鼻腔蝶窦入路1例。结果: 肿瘤全切除26例;次全切除8例;部分切除2例。手术后,患者视力明显改善30例,术后出现并发症10例,其中尿崩症4例,消化道出血2例,右侧视力暂时减退4例,但10天左右视力逐渐恢复;病死1例。6个月后随访,35例症状有明显改善。结论: 经额下、翼点或联合入路时,选择其3个不同间隙切除肿瘤对切除鞍上池、额叶及向视交叉池扩展的巨大垂体瘤是较为有效的方法,具有对视神经、视交叉减压充分、肿瘤全切率高的优点。     

多技术辅助神经内镜下侵袭海绵窦的垂体腺瘤的治疗

目的 探讨多技术辅助神经内镜下侵袭海绵窦的巨大垂体腺瘤的手术疗效。方法 对比分析同期72例神经内镜下和55例显微镜下侵袭海绵窦的巨大垂体腺瘤的手术疗效,两组均采用扩大经蝶入路,术中应用神经导航和多普勒,并对两组临床资料进行统计学分析。结果 神经内镜组与显微镜组在肿瘤全切率、手术时间、术后鼻腔通畅率和术后复发率方面差异具有统计学意义(P=0.004,P=0.0003,P=0.000,P=0.002);在脑脊液漏、术后尿崩、颅神经损伤等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 多技术辅助神经内镜下扩大经蝶入路是治疗侵袭海绵窦的巨大垂体腺瘤的首选手术方法,外侧海绵窦入路和分子生物学研究为侵袭性垂体腺瘤的治疗提供了更为广阔的前景。     

经蝶显微外科手术治疗发生脑脊液鼻漏的垂体腺瘤

目的：总结自发性脑脊液鼻漏的垂体腺瘤的临床特点和经蝶手术治疗的方法。方法：分析经蝶手术治疗发生脑脊液鼻漏的垂体腺瘤6例的临床资料。结果：6例5例为巨大型泌乳型垂体腺瘤,1例为伴有空蝶鞍的垂体无功能腺瘤,3例以脑脊液鼻漏为首发症状。术后随访3月至6年,4例肿瘤全切除,2例次全切除,脑脊液鼻漏全部治愈。结论：发生脑脊液鼻漏的垂体腺瘤多见于巨大型漏乳素垂体腺瘤;也可见于垂体腺瘤伴有空蝶鞍者;放疗、服溴隐停治疗可促进垂体腺瘤发生脑脊液鼻漏。经蝶入路是最佳手术入路;肿瘤切除后严密填塞蝶窦是修补鼻漏的关键措施,术后腰穿蛛网膜下腔持续引流有利于修补瘘口的愈合。     

经蝶窦入路手术切除垂体腺瘤

目的:探讨采用经蝶窦入路手术切除垂体腺瘤的临床疗效.方法:1990年3月至2002年12月采用经蝶窦入路手术切除垂体腺瘤493例(微腺瘤93例,大腺瘤301例,巨大腺瘤99例),其中经唇下-鼻中隔入路345例,经鼻小柱-鼻中隔入路99例,经单鼻孔入路49例.结果:肿瘤全切除269例(54.6％),次全切除117例(23.7％),部分切除107例(21.7％);术后视力及视野改善者占86.7％(268/309),内分泌指标改善者占73.8％(259/351),出现并发症43例(8.7％).结论:经蝶窦手术切除垂体腺瘤是安全有效的;大型垂体腺瘤可以采用分次经蝶窦手术治疗.     

海绵窦内侧壁的解剖特点及其对于垂体瘤海绵窦侵袭诊断的意义

目的研究海绵窦内侧壁的解剖特点，了解垂体瘤海绵窦侵袭的解剖学基础。方法取福尔马林固定头颅标本20例，其中18例行冠状（8例）、矢状（4例）以及轴位（6例）切片，另取2例鞍区完整的单纯颅底标本进行显微解剖研究，观察海绵窦内侧壁的解剖特点。结果20例标本中均未发现有明确的内侧壁的膜性结构的存在，海绵窦内侧与垂体之间仅仅以垂体囊相间隔，其中冠状位和轴位切片显示有4例垂体前叶舌样突入颈内动脉海绵窦段上方，4例垂体与颈内动脉之间紧密接触无间隙存在；矢状位去除垂体和垂体囊后可以直接看到颈内动脉海绵窦段。结论海绵窦内侧壁没有膜性结构存在，正常垂体前叶可以突入颈内动脉海绵窦段上方，此结构特点使得垂体瘤易于向海绵窦内生长，并非所有的向海绵窦内生长的垂体腺瘤均可以诊断为侵袭性垂体腺瘤。     

经单侧鼻孔-蝶窦入路切除垂体腺瘤

目的：介绍经单鼻孔蝶窦入路行垂体腺瘤的显微手术方法，常见并发症及处理方法。方法：手术显微镜下采用经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤32例。沿一侧鼻腔置牵开器至蝶窦前壁中下部，将鼻中隔完整推向对侧，根据解剖定位进入蝶窦，打开鞍底切除肿瘤。结果：本组手术经过顺利，无严重并发症。结论：经解剖定位单鼻孔-蝶窦入路切除垂体腺瘤准确、并发症少、省时，是切除垂体腺瘤理想的手术入路。     

垂体腺瘤侵袭性与海绵窦颈内动脉的关系和手术疗效

目的评估不同大小和不同类型垂体腺瘤与垂体腺瘤侵袭性生长方式的相互关系和手术疗效.方法回顾性分析270例在我院就诊的垂体腺瘤患者的临床资料,其中垂体微腺瘤56例(20.7%),大腺瘤118例(43.7%),巨大腺瘤96例(35.6%);垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤40例(14.8%),生长激素(GH)腺瘤58例(21.5%),泌乳素(PRL)腺瘤57例(21.1%),垂体无功能腺瘤115例(42.6%);采用经蝶窦显微外科垂体腺瘤切除术260例(96.3%),采用开颅手术垂体腺瘤切除术6例(2.2%).结果侵袭性垂体腺瘤在垂体微腺瘤中的比例为3.6%,在垂体大腺瘤中的比例为20.4%,在垂体巨大腺瘤中为61.4%;非侵袭性垂体腺瘤的全切除率为94.1%,而侵袭性垂体腺瘤的全切除率为58.8%.结论垂体腺瘤与颈内动脉的关系有助于判断肿瘤的侵袭性及术前分析手术的难易程度,从而避免损伤颈内动脉,提高切除率.     

翼点入路显微手术治疗侵袭性垂体腺瘤

目的:探讨侵袭性垂体腺瘤的临床表现、显微手术方法及效果。方法:对3年经翼点入路显微手术治疗的36例侵袭性垂体腺瘤进行回顾性分析。结果:本组病例全切17例(47%),近全切6例(17%),大部分切除13例(36%);复发5例(14%);死亡2例(5%)。结论:经翼点显微手术治疗侵袭性垂体腺瘤的是安全和有效的方法,显微解剖知识及操作技巧是提高全切率,恢复神经、内分泌功能及降低死亡率的关键。     

外周血可溶性CD44V6测定用于侵袭性垂体腺瘤辅助性诊断

目的探讨测定外周血可溶性细胞粘附分子CD44变异体6sCD44v6)含量对侵袭性和非侵袭性垂体腺瘤诊断的价值。方法酶联免疫吸附法测定68例侵袭性垂体腺瘤和100例非侵袭性垂体腺瘤患者外周血sCD44v6的含量。结果侵袭性垂体微腺瘤、大腺瘤和巨大腺瘤患者血清sCD44v6含量分别为44.63±7.21、(34.53±6.41)和(26.34±4.95)ng/ml,非侵袭性垂体微腺瘤、大腺瘤和巨大腺瘤患者分别为60.78±9.61、(57.78±10.00)和(37.22±5.17)ng/ml,均较对照组(68.73±6.00)ng/ml低(P<0.05)。侵袭性垂体微腺瘤、大腺瘤、巨大腺瘤患者外周血sCD44v6含量均较对应的非侵袭性垂体微腺瘤、大腺瘤、巨大腺瘤患者降低,组间差异具有显著意义(P<0.005)。外周血sCD44v6含量随着肿瘤体积增大而降低(P<0.01),尤以侵袭性垂体腺瘤显著,其诊断侵袭性垂体腺瘤符合率达89.71%。结论外周血sCD44v6含量与垂体腺瘤大小和侵袭性生长行为呈负相关,可能对侵袭性垂体大腺瘤、巨大腺瘤的诊断、治疗决策和判断预后具有一定的参考价值。